Niedokrwistość to stan, kiedy u pacjenta obserwujemy obniżenie stężenia: hemoglobiny, hematokrytu i liczby erytrocytów (czerwonych krwinek) we krwi o >2 odchylenia standardowe. Ze względu na nasilenie niedokrwistość możemy podzielić na:
1. Łagodną – gdy hemoglobina znajduje się w przedziale 10-12 g/dl (u mężczyzn 10-13.5 g/dl)
2. Umiarkowaną– gdy hemoglobina znajduje się w przedziale 8-9.9 g/dl
3. Ciężką– gdy hemoglobina znajduje się w przedziale 6.5-7.9 g/dl
4. Zagrażającą życiu– gdy hemoglobina spadnie poniżej 6.5 g/dl
Kiedy podejrzewamy niedokrwistość?
Do objawów, które mogą sugerować występowanie niedokrwistości u pacjenta zaliczamy:
1. Senność
2. Zaburzenia koncentracji
3. Ból głowy
4. Zawroty głowy
5. Bladość skóry, błon śluzowych (jamy ustnej, gardła), spojówek, płytek paznokci
6. Łamliwość paznokci
7. Duszność, kołatanie serca
8. Osłabienie siły mięśniowej
Warto zwrócić uwagę, że przy niedokrwistości hemolitycznej pacjent zauważy nie bladość, a zażółcenie skóry i spojówek. Należy pamiętać, że objawy kliniczne zależą w dużej mierze od tego, jak szybko do narastania niedokrwistości. Przy powolnym zmniejszaniu się liczby erytrocytów organizm wytwarza mechanizmy adaptacyjne. U młodych pacjentów objawy są często wyrażone dopiero, przy niedokrwistości umiarkowanej, natomiast u pacjentów starszych mogą pojawić się już przy niedokrwistości lekkiej.
Przyczyny niedokrwistości
Fachowym językiem niedokrwistość może wynikać z:
1. Krwawienia -ostrego- np. po urazie, -przewlekłego- np. w nowotworze jelita grubego,
2. Zaburzeniem produkcji erytrocytów: -wynikającego z niedoborów żelaza lub/i witaminy B12 lub/i kwasu foliowego, -wynikającego z innej przyczyny (np. niedokrwistość aplastyczna, czy chorób przewlekłych),
3. Skrócenia czasu przeżycia krwinek czerwonych:
-przy enzymopatiach, np. niedoborze dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, albo kinazy pirogronianowej),
-przy defektach błonowych erytrocytów,
-przy hemoglobinopatiach,
-przy talasemii,
-przy defektach, które nie dotyczą samej krwinki- np. w przebiegu immunohemolizy albo hipersplenizmu,
Należy pamiętać, że zawsze należy ustalić jaka jest przyczyna występowania u pacjenta niedokrwistości.
Fe organiczne – 25 mg / kapsułka
Niedokrwistość mikrocytowa, makrocytowa i normocytowa
Aby prawidłowo przeprowadzić diagnostykę niezwykle istotne jest zaklasyfikowanie niedokrwistości występującej i pacjenta do jednej z trzech wymieniowych wyżej grup. Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 lub/i kwasu foliowego będzie charakteryzować się dużą krwinką (MCV>100). Niedokrwistość z niedoboru żelaza małą. Do przyczyn niedokrwistości normocytowej zaliczamy: choroby przewlekłe (niewydolność nerek, wątroby, niedoczynność tarczycy, nowotwory) oraz choroby przebiegające z zaburzoną czynnością szpiku (wtedy mowa o niedokrwistości aplastycznej). Wczesna faza niedokrwistości z niedoboru żelaza może przebiegać z krwinką o prawidłowe wielkości (tzn. prawidłowym parametrem MCV).
Dlaczego diagnostyka niedokrwistości jest tak ważna?
Jak widać powyżej- niedokrwistość może mieć mnóstwo przyczyn. Niedokrwistość może oznaczać zarówno „błahy” niedobór żelaza, jak i poważny nowotwór- dlatego diagnostyką powinien zająć się lekarz, który na podstawie objawów zleci badania i w razie potrzeby rozszerzy diagnostykę.
Niedokrwistości wynikające z niedoborów
Pozwolę sobie w dzisiejszym wpisie głębiej opisać dwa rodzaje niedokrwistości- z niedoboru żelaza oraz niedokrwistość megaloblastyczną, gdyż są to niedokrwistości mające związek z dietą. Należy pamiętać, że artykuł ma charakter informacyjny, a każde zaburzenia POWINNY być skonsultowane z lekarzem.
Niedokrwistość z niedoboru żelaza
Stanowi najczęstszy powód niedokrwistości. Częściej dotyka kobiet- co ma związek z comiesięczną utratą krwi podczas menstruacji.
Przyczyny niedoboru żelaza:
1. Utrata krwi – np. przy obfitych miesiączkach, przy krwawieniu z przewodu pokarmowego (np. przy wrzodach żołądka/dwunastnicy)
2. Wzrost zapotrzebowania na żelazo – np. w okresie dojrzewania, w ciąży,
3. Upośledzenie wchłaniania w przewodzie pokarmowym – np. w celiakii, zapaleniu żołądka na tle bakterii helicobacter pyroli
4. Zbyt małe spożycie żelaza wraz z dietą
Do charakterystycznych objawów nasuwających podejrzenie niedoboru żelaza zaliczamy: suchość skóry, pękanie ust w kącikach, cienkie włosy, kruche paznokcie.
Wyniki w niedokrwistości z niedoboru żelaza
Niedokrwistość z niedoboru żelaza charakteryzuje się obniżeniem współczynników MCH, MCHC oraz MCV. Najlepszym wskaźnikiem zapasów żelaza jest ferrytyna, której stężenie w tym rodzaju niedokrwistości będzie obniżone. Warto pamiętać, że ferrytyna jest białkiem ostrej fazy- dlatego przy reakcji zapalnej wynik może być zawyżony. Przy dużym niedoborze żelaza zauważymy obniżenie jego stężenia we krwi. Niestety stężenie żelaza zmienia się w trakcie doby- najwyższe jest rano, a najniższe wieczorem. Dodatkowo w zależności od zawartości żelaza w diecie jego stężenie może się zmieniać na przestrzeni zaledwie paru dni. Oprócz tego wartość TIBC i transferyny będzie zwiększona.
Postępowanie
Zawsze należy znaleźć powód niedokrwistości. W sytuacji, gdy niedokrwistość wynika ze zbyt małego spożycia żelaza wraz z dietą należy włączyć suplementację żelaza prowadzoną pod kontrolą lekarza.
Jeśli chodzi o interwencje dietetyczne, to warto rozważyć:
1. Włączenie do diety mięsa czerwonego oraz podrobów. Pamiętaj, że wg WHO czerwone mięso zostało zakwalifikowane jako prawdopodobnie kancerogenne, dlatego zachowaj umiar.
2. Spożywaj dużo warzyw i owoców bogatych w witaminę C. Witamina C zwiększa wchłanianie żelaza niehemowego znajdującego się w produktach pochodzenia roślinnego nawet 3x.
3. Nie pij kawy i herbaty podczas posiłku i bezpośrednio po nim.
Do produktów o wysokiej zawartości żelaza zaliczamy:
1. Pestki dyni
2. Nasiona lnu
3. Wątróbkę
4. Otręby pszenne
5. Natkę pietruszki
6. Nasiona roślin strączkowych
7. Sardynki
8. Porzeczki
9. Awokado
10. Parmezan
Niedokrwistość megaloblastyczna
Niedokrwistość megaloblastyczna to niedokrwistość wynikająca z niedoboru witaminy B12 lub/i kwasu foliowego. Charakteryzuje się obecnością dużych erytrocytów- czyli takich o MCV>100.
Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12
Głównym źródłem witaminy B12 są produkty pochodzenia zwierzęcego- nabiał oraz mięso. Pacjenci stosujący dietę roślinną powinni ją suplementować. Witamina B12 jest kumulowana w naszym ustroju pod postają adenozylokobalaminy w wątrobie (ok. 60%) i w nerkach (ok 30%). We krwi występuje głównie w postaci metylokobalaminy związanej z białkami- transkobalaminami, które rozprowadzają witaminę B12 do tkanek.
Rola witaminy B12 oraz objawy jej niedoboru
Niedobór witaminy B12 doprowadza do upośledzenia syntezy puryn, niezbędnych do budowy naszego DNA.
Do objawów niedoboru witaminy B12 zaliczamy:
1. Objawy skórne- przebawienia, żółtaczkę, bielactwo
2. Zapalenie języka, utrata czucia smaku,
3. Objawy neurologiczne- parastezje, drętwienie kończyn, zaburzenia mikcji, utrata czucia wibracji i czucia głębokiego, niestabilny chód
4. Objawy psychiatryczne- depresję, manię, urojenia,
5. Ogólne objawy związane z niedokrwistością, które zostały wyżej wypisane,
Przyczyny niedoboru witaminy B12
1. Dieta uboga w witaminę B12 (roślinna),
2. Alkoholizm
3. Zaburzenia wchłaniania witaminy B12 (w przebiegu np.: celiakii, niedokrwistości Addisona i Biermera, przy chorobie Leśniewskiego Crohna, SIBO, zakażeniu Helicobacter Pyroli oraz przy przyjmowaniu takich leków jak: metformina (lek pierwszego rzutu w cukrzycy typu II), leków z grupy IPP (stosowanych przy refluksie, chorobie wrzodowej żołądka lub/i dwunastnicy).
Warto mieć na uwadze, że najczęściej niedobór witaminy B12 występuje w przebiegu niedokrwistości złośliwej (choroby Addisona i Biermera) w przebiegu której dochodzi do produkcji autoprzeciwciał skierowanych przeciwko czynnikowi wewnętrznemu Castle’a, który bierze udział we wchłanianiu witaminy B12.
Wyniki badań przy niedoborze witaminy B12
1. W morfologii zauważymy takie zmiany, jak:
-wzrost parametru MCV erytrocytów,
-obniżenie ilości leukocytów,
-obecność licznych granulocytów z nadmiernie segmentowanym jądrem,
-małopłytkowość,
2. Obniżenie stężenia witaminy B12 w osoczu. Należy pamiętać, że u pacjentów: nadużywających alkoholu, z chorobami wątroby oraz nowotworami wynik może być fałszywie zawyżony.
3. Podwyższenie stężenia kwasu metylomalonowego (MMA)
4. Podwyższenie stężenia homocysteiny.
Leczenie
Zawsze należy ustalić przyczynę niedoboru witaminy B12. Leczenie opiera się na podawaniu witaminy B12 domięśniowo– początkowo codziennie, następnie raz w tygodniu.
Suplementacja przy diecie roślinnej
Suplementację należy rozpocząć wraz z odstawieniem produktów pochodzenia zwierzęcego. Najbardziej stabilną formą witaminy B12 jest cyjanokobalamina. U pacjentów z przewlekłymi chorobami nerek oraz palaczy papierosów lepszym wyborem będzie preparat zawierający metylokobalaminę.
Kompleks witaminy z grupy B, w tym wysokoprzyswajalnej formy B12
Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego
Witamina B9 to grupa związków należących do pochodnych kwasu foliowego. Ich biodostępność jest większa w przypadku suplementów oraz żywności wzbogaconej (fortyfikowanej) w porównaniu do folianów naturalnie występujących w żywności. Foliany pełnią rolę koenzymów i są niezbędne do reakcji syntezy: puryn, pirymidyn, kwasów nukleinowych oraz biorą udział w przemianach aminokwasów.
Do źródeł pokarmowych o największej zawartości folianów zaliczamy:
1. Pietruszkę
2. Fasolę, soję
3. Szpinak
4. Migdały, sezam, nasiona słonecznika,
5. Ziarna żyta i pszenicy,
6. Żółtko jaja kurzego
7. Mango, kiwi, papaja, awokado,
8. Podroby
Jak widać, witamina B9 znajduje się zarówno w pokarmach pochodzenia zwierzęcego, jak i roślinnego. Niestety zawartość kwasu foliowego w żywności pod wpływem jej przechowywania oraz obróbki cieplnej może spadać nawet o 50-90%.
Przyczyny niedoboru kwasu foliowego
1. Zbyt małe spożycie wraz z dietą.
2. Zaburzenia wchłaniania
3. Przewlekłe choroby wątroby
4. Leki: fenytoina (lek przeciwpadaczkowy i antyarytmiczny), sulfasalazyna (stosowana we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, w chorobie Leśniewskiego-Crohna oraz w reumatoidalnym zapaleniu stawów), antagoniści kwasu foliowego (metotreksat, trimetoprim).
5. Nadużywanie alkoholu
6. Niedobór cynku
7. Wzrost zapotrzebowania (np. ciąża, laktacja)
Objawy:
1. Bladość skóry
2. Zapalenie języka
3. Wczesne i nagłe siwienie włosów
4. Przemęczenie, kłopoty z koncentracją
Objawy są podobne do tych, które spotykamy u pacjentów cierpiących na niedobór witaminy B12, natomiast nie występują tutaj charakterystyczne objawy neurologiczne, ani żółtaczka (zażółcenie skóry i błon śluzowych).
Wyniki badań przy niedoborze kwasu foliowego
1. Morfologia:
zmiany jak w niedoborze witaminy B12
2. Inne badania:
-obniżenie stężenia kwasu foliowego we krwi,
-zwiększone stężenie homocysteiny,
-możliwa zwiększona aktywność LDH oraz niewielki wzrost bilirubiny niesprzężonej
Leczenie
W leczeniu należy uwzględnić przyczynę, która doprowadziła do niedoborów. Sam niedobór wyrównujemy suplementacją w dawce 0.8-1.2 mg/d, którą podajemy przez 1-4 miesiące lub do momentu, aż wyniki krwi unormują się. Należy mieć na uwadze, że jeśli u pacjenta z niedoborem kwasu foliowego towarzyszy niedobór witaminy B12, to może dojść do nagłego ujawnienia się objawów neurologicznych. Suplementacja i leczenie powinny być prowadzone pod nadzorem lekarza.
Dlaczego suplementacja u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących piersią jest tak ważna?
Na skutek niedoboru kwasu foliowego rośnie ryzyko ryzyko otwartych wad ośrodkowego układu nerwowego dziecka. Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania witamin i mikroelementów zaleca się stałą suplementację kwasu foliowego co najmniej 12 tygodni przed planowaną ciążą oraz przez całą ciążę oraz okres laktacji. Zalecana dawka to 0.4 mg kwasu foliowego na dobę dla pacjentek w grupie niskiego ryzyka występowania wad płodu.
Taka suplementacja pozwala aż o 72% obniżyć ryzyko wad otwartych cewy nerwowej. Oczywiście dawkę należy uzgodnić ze swoim ginekologiem- ponieważ w niektórych przypadkach dawka powinna być wyższa. Konkretne przykłady w których dawka powinna być wyższa znajdziesz w tabeli w linku numer 10.
Zaleca się, aby każda kobieta w wieku rozrodczym spożywała produkty, które naturalnie są bogate w foliany- sałatę, szpinak, kapustę, brokuły, zboża z pełnego ziarna, wątróbkę, jaja, orzechy, sery oraz żywność fortyfikowaną.
