Tendinopatia ścięgna Achillesa w stanie przewlekłym występuje, gdy nadużywamy danej struktury, a najczęściej występuje ona u biegaczy. Ćwiczenia ekscentryczne mogą zmniejszyć ból i poprawić funkcjonowanie u osób z przewlekłymi zwyrodnieniowymi zmianami ścięgien.
Jednakże niektórzy pacjenci cały czas odczuwają ból wymagający interwencji fizjoterapeuty lub ortopedy. Udowodniono, że zastosowanie manipulacji i mobilizacji może pomoc w złagodzeniu dolegliwości związanych z tendinopatią ścięgna Achillesa. Inne przewlekłe dysfunkcje ścięgien zlokalizowanych blisko ścięgna Achillesa, takie jak ból nadkłykcia bocznego, również dobrze zareagowały na terapię manualną, co skutkowało zmniejszeniem się bólu w samym Achillesie.
Przewlekła tendinopatia ścięgna Achillesa jest dość częstym problemem ograniczającym funkcjonowanie prawie 13% biegaczy w Polsce, a tendencja niestety wzrasta z roku na rok. Podyktowane jest to coraz większym zainteresowaniem aktywnością związaną z bieganiem, czy to jogging czy sporty zespołowe np. koszykówka, piłka nożna. Stan ten często charakteryzuje się ograniczoną funkcją, sztywnością, bólem i tkliwością ścięgna Achillesa, najczęściej 2–7 cm proksymalnie od miejsca przyczepu początkowego. Badanie histopatologiczne, dotyczące ścięgna Achillesa, ujawniło zwyrodnienie i nieuporządkowany układ włókien kolagenowych, zwiększone unaczynienie, wzrost śluzowej substancji podstawowej i więcej komórek z zaokrąglonymi jądrami w jego obrębie. Jest to związane z nadużyciem ze strony innych mechanizmów, np. nieprawidłowym ruchem w stawie skokowo-piętowym i podskokowym. Pacjent omawiając subiektywne odczucie bólowe przedstawia wystarczający raport by specjalista mógł podając odpowiednią diagnozę i zaprogramować proces leczenia i rehabilitacji. Skuteczność manualnego leczenia z zastosowaniem fizjoterapii przynosi największy efekt i minimalizuje ryzyko operacji. Jednak pomimo silnych dowodów przemawiających za zachowawczym leczeniem z powodu tendinopatii ścięgna Achillesa, aż 29% pacjentów przechodzi do interwencji chirurgicznej, co wskazuje, że potrzeby niektórych pacjentów nie są zaspokajane przez opisane wcześniej metody interwencji. Dzieje się to standardowo po 4-6 miesiącach leczenia zachowawczego, które nie przynosi optymalnych rezultatów i jest krótkotrwałe, w tym wypadku wskazana może być operacji usunięcia zrostów włóknistych i guzków zwyrodnieniowych w celu przywrócenia unaczynienia.
Chociaż mechanizmy są nadal badane, ekscentryczny wysiłek fizyczny wiąże się ze zmniejszoną grubością ścięgien i poprawą struktury ścięgien u osób z przewlekłą tendinopatią ścięgna Achillesa. Istnieją różne protokoły ćwiczeń ekscentrycznych dla tego schorzenia, a co najlepsze każdy z nich przynosi pozytywne rezultaty. Bez względu na to czy był to trening dwustronnych, jednostronnych, ekscentrycznych czy szybko odbijających ćwiczeń unoszenia pięty. Chociaż same ekscentryczne ćwiczenia przyniosły dobre wyniki, nie jest jasne czy konkretny przepis jest optymalny. Najważniejszy w całym procesie leczenia jest dobór ćwiczeń i aktywności do pacjenta, by mógł progresować w specyficzne dla niego dysfunkcji. Tendinopatia nie ma schematycznego procesu leczenia i wymaga zaangażowania zarówno ortopedy, fizjoterapeuty jak i trenera, by kompleksowo wyprowadzić pacjenta i na długo pożegnać stan bólowy.
CO TO JEST TENDINOPATIA ŚCIĘGNA ACHILLESA?
Tendinopataia ścięgna to stan zapalny toczący się we włóknach ścięgnistych, które odpowiadają za budowę ścięgna. Objawy to najczęściej wzmożona wrażliwość tkankowa, ból i lekki obrzęk dookoła stawu.
Ścięgno Achillesa jest jednym z najbardziej tkliwych struktur w organizmie człowieka. Szacuje się, że 6% populacji odczuwa właśnie tą okolicę w mniejszym lub większym stopniu. Jednakże, u 1/3 tej puli kończy się to tendinopatią. Zapalnie ścięgna, czyli nasza tytułowa tendinopatia to stan walki jaki toczy się w organizmie, a dokładniej wokół włókien ścięgnistych, budujących ścięgno, bezpośrednio przyczepiające się do kości. Zapalenie ścięgna może dotyczyć każdego stawu w organizmie, jednak najczęściej obejmuje ono staw ramienny, staw łokciowy, nadgarstek, staw kolanowy, staw skokowy ze ścięgnem Achillesa i stopę z rozcięgnem podeszwowym. Lekki stan raczej nie jest wybitnie groźny, ale biorąc pod uwagę ostre zapalenie możemy spodziewać się naderwania lub zerwania ścięgna, co niesie za sobą konieczność operacji danego miejsca. Dzieje się to tylko wtedy, gdy odpowiednio wcześnie nie wdrożymy fizjoterapii i treningu.
Ostra faza tendinopatii ścięgna Achillesa charakteryzuje się znacznym obrzękiem, co już jest dla nas czerwoną flagą, która wymaga konsultacji z lekarzem. Objawy kliniczne obejmują ból, sztywność i ograniczenie codziennej aktywności. W fazie przewlekłej i zwyrodnieniowej ból może nie występować lub być umiarkowany, nasila się za to w przypadku ćwiczeń fizycznych, a szczególnie przy bieganiu. W najcięższych przypadkach ból i dyskomfort mogą być stałe i występować nawet przy chodzeniu, zwłaszcza rano po przebudzeniu ból jest bardziej dotkliwy.
Samo ścięgno Achillesa to najgrubsze i najmocniejsze ścięgno ciała ludzkiego. W jego budowę wchodzą dwa mięśnie: płaszczkowaty i brzuchaty łydki. Jest ono szerokie i płaskie w górnej (proksymalnej) części, natomiast stopniowo zwęża się i grubieje ku dołowi (dystalnie jest najcieńsze). Pogrubione jest wyraźnie przy przyczepie końcowym, na guzie piętowym. Ścięgno Achillesa w swojej budowie nie posiada osłonki maziowej, ale za to otoczone jest błoną o nazwie ościęgnem.
PROCES POWSTAWANIA
Sumujące się uszkodzenia i mikrourazy prowadzą do powstania zmian w samej strukturze ścięgnistej i kostnej co prowadzi do tendinopatii, łącząc się z zaburzeniem procesów gojenia. Tendinopatię może spowodować również pojedynczy, rozległy uraz, po którym procesy gojenia nie przebiegają w prawidłowy sposób.
Procesy gojenia obejmują trzy główne fazy:
- tendinopatię reaktywną,
- stadium naprawcze ścięgna,
- tendinopatia degeneracyjną.
Czynniki predysponujące do powstania przeciążeń w obrębie ścięgna Achillesa:
- Długotrwały trening
- nieprawidłowo przeprowadzany trening
- Nadmiernie intensywny trening
- Słabe mięśnie podudzi
- ograniczenie zgięcia grzbietowego w stawie skokowym,
- nieprawidłowe obuwie,
- czynniki genetyczne,
- przyjmowanie niektórych leków (np. statyny),
- hiperlipidemia,
- otyłość,
- siedzący tryb życia
W badaniu pacjenta z przeciążeniem w obszarze ścięgna Achillesa można stwierdzić:
- występowanie dolegliwości bólowych (jednak ich nasilenie może być zróżnicowane w zależności od nasilenia zmian),
- w badaniu dynamicznym można usłyszeć krepitacje (trzaski),
- ścięgno może mieć pogrubiony obrys (nie zawsze zauważa się taką cechę),
- występowanie obrzęku (poziom jego nasilenia również jest zmienny),
- w trakcie badania palpacyjnego można zlokalizować obszar o zwiększonej wrażliwości na ucisk,
- czasami w badaniu palpacyjnym można wyczuć zgrubienia i guzki na powierzchni ścięgna,
- pacjent zgłasza, że dolegliwości utrzymują się od kilku dni do nawet wielu lat.
FIZYKOTERAPIA – CZY SPEŁNIA TU WAŻNĄ ROLĘ?
Otóż tak… Fizykoterapia spełnia tu dość ważną role i ma na celu przede wszystkim działać przeciwbólowo. Najczęściej stosuje się:
- terapia ultradźwiękowa – fonoforeza
- laseroterapia, w tym laseroterapia wysokoenergetyczna (HIL)
- magnetostymulacja polem dużej intensywności
- fala uderzeniowa (radialna)
- krioterapia
- elektroterapia – jonoforeza
9 teorii o tendinopatii
O tendinopatii krąży wiele mitów, ale są niepodważalne prawdy, które musimy znać:
1) Tendinopatia nie ustępuje, nawet po długotrwałym odpoczynku – ból może ustąpić, ale powrót do aktywności jest często ponownie bolesny, ponieważ odpoczynek nie regeneruje, nie zwiększa tolerancji ścięgna i na obciążenie.
2) Nie zawsze niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą pomóc. Są one pomocne, jeśli Twój poziom bólu jest wysoki, ale nie ma gwarancji, że wpływają one na rzeczywiste komórki patologiczne.
3) Tendinopatia może być spowodowana wieloma różnymi czynnikami ryzyka. Głównym czynnikiem jest nagła zmiana w niektórych czynnościach – są to
1) czynności wymagające magazynowania energii przez ścięgno (np. chodzenie, bieganie, skakanie, nagłe zrywy)
2) obciążenia ściskające ścięgno.
Niektóre osoby mają predyspozycje do urazów, ze względu na biomechanikę (np. słabą wydolność lub wytrzymałość mięśni) lub czynniki ogólnoustrojowe (np. wiek, menopauza, podwyższony poziom cholesterolu, zwiększona podatność na ból itp.). Osoby o tych predyspozycjach mogą odczuwać ból ścięgien nawet przy niewielkich zmianach w ich aktywności. Takie drobne codzienne czynności jak bieg za autobusem czy nagły skok, mogą prowokować do ostrych zmian tendinopatycznych.
4) Ćwiczenia to najlepszy sposób na walkę z tendinopatią. Jest to najbardziej przebadany i poparty dowodami sposób na leczenie tendinopatii – ścięgna muszą być obciążane stopniowo, aby mogły rozwinąć większą tolerancję na obciążenia. W zdecydowanej większości przypadków (ale nie we wszystkich) tendinopatia nie ulegnie poprawie bez tego głównego bodźca.
5) Modyfikacja treningu i obciążenia jest ważna w rehabilitacji i prewencji przy leczeniu zapalenia ścięgna Achillesa dotkniętego tendinopatią.
6) Patologia w obrazowaniu NIE jest równoznaczna z bólem – patologia jest powszechna u osób bez oznak bólu. Ponadto, jeśli powiedziano ci, że masz „poważną patologię”, nie musi to oznaczać, że nie wyzdrowiejesz ani nie uzyskasz gorszego wyniku. W większości przypadków patologia prawdopodobnie nie ulegnie odwróceniu. Dlatego większość zabiegów ma na celu zniwelowaniu bólu i funkcji, a nie gojenie tkanek, chociaż nadal jest to brane pod uwagę.
7) Tendinopatia rzadko poprawia się w dłuższej perspektywie tylko dzięki biernym zabiegom, takim jak masaż, terapeutyczne ultradźwięki, zastrzyki, terapia falami uderzeniowymi itp. Ćwiczenia są często istotnym składnikiem, a bierne leczenie jest uzupełnieniem. W szczególności należy unikać wielokrotnych wstrzyknięć, ponieważ często wiąże się to z gorszymi wynikami.
8) Ćwiczenia muszą być zindywidualizowane. Opiera się to na indywidualnym bólu i prezentacji funkcji. Obciążenie powinno następować stopniowo, aby umożliwić przywrócenie funkcji w jaknajlmniej bolesnym zakresie.
9) Tendinopatię bardzo wolno reaguje się na ćwiczeniach. Musisz mieć cierpliwość, upewnić się, że ćwiczenia są prawidłowe i odpowiednio postępować. Często nie ma dróg na skróty.
POWRÓT DO SPORTU
Powrót do pełnej sprawności jest ważny, ale dla ludzi aktywnych najważniejsze jest, by jak najszybciej wrócić do aktywności ponadprzeciętnej. Celem jest przywrócenie sportowca do pełnej aktywności sportowej i wydajności, podczas gdy funkcje ścięgna Achillesa i kończyn dolnych nadal się poprawiają.
Ponieważ sportowiec może nie mieć objawów kontuzji ścięgna Achillesa podczas uprawiania sportu na ostatnich etapach rehabilitacji, może pokusić się o przedwczesny powrót. Ocena objawów, sztywności, bólu i obrzęku po treningu, zwłaszcza następnego dnia, ma kluczowe znaczenie przed określeniem odpowiedniego wzrostu intensywności treningu. Na tym etapie model monitorowania bólu jest użytecznym przewodnikiem do określania odpowiedniego poziomu aktywności. Planując powrót sportowca do sportu po tendinopatii ścięgna Achillesa, należy wziąć pod uwagę różne czynniki.
Najbardziej oczywistym aspektem, który również jest najczęściej poruszany w literaturze, jest poziom bólu podczas aktywności fizycznej. Jednak odzyskanie tkanki ścięgien, siły, zakresu ruchu i funkcji, a także wymagań konkretnego sportu powinny być częścią procesu decyzyjnego. Nawet przy braku objawów mogą się utrzymywać upośledzenia i deficyty funkcjonalne. Dlatego ważne jest, aby zapewnić sportowcowi pełną regenerację funkcji, mierzoną w testach podnoszenia pięty i skoków, wraz z objawową regeneracją. Korzystne są również testy funkcjonalne specyficzne dla sportu, aby zapewnić symetrię między kończynami i porównać je z danymi sprzed urazu, jeśli są dostępne. Klasyfikacja aktywności sportowej jest określana przez lekarza, sportowca i trenera.
Aby skutecznie zapobiegać tendinopatii ścięgna Achillesa i osłabiającym objawom, które wpływają na aktywność sportową, musimy na wczesnym etapie zająć się ciągłym przeciążeniem. Obecna trudność we wczesnym wykrywaniu i zapobieganiu polega na tym, że głównym objawem tendinopatii Achillesa jest ból ścięgna Achillesa, który ogranicza aktywność sportową. Jednak ból związany z aktywnością jest zwykle poprzedzony tygodniami lub miesiącami porannej sztywności i niewielkim bólem, często ignorowanych zarówno przez sportowca, jak i lekarza.
Tendinopatia Achillesa to wyniszczający uraz, który wpływa na wiele dziedzin zdrowia ścięgien i funkcji fizycznych. Dlatego niezwykle ważne jest przeprowadzenie wszechstronnej oceny, która zawiera wiarygodne i ważne pomiary wyników dla każdej struktury i funkcji, której dotyczy problem. Leczenie powinno koncentrować się na modyfikacji aktywności i stopniowych ćwiczeniach obciążających ścięgna w celu promowania przebudowy ścięgien i przywrócenia funkcji mięśni łydek. Ponadto interwencje te powinny być połączone z edukacją pacjentów w celu ustalenia realistycznego harmonogramu powrotu do sportu oraz roli bólu w kierowaniu aktywnością i odpoczynkiem. Aby zapewnić pełną regenerację ścięgien i zminimalizować ryzyko ponownego urazu, może być konieczne zajęcie się dodatkowymi uszkodzeniami i czynnikami ryzyka. W rzadkich przypadkach, może być konieczne rozważenie bardziej inwazyjnych interwencji, gdy sportowiec nie przeszedł rehabilitacji w oparciu o opisane tutaj zasady. Jednak te interwencje należy traktować jako ostateczność.
Multipreparat wspierający kondycję aparatu ruchu, w tym ścięgien. KUP TUTAJ
Bibliografia:
- ZafarMS, Mahmood A, Maffulli N. Basic science and clinical aspects of achilles tendinopathy. Sports Med Arthrosc. 2009 Sep
- deJongeS, van den Berg C, de Vos RJ, van der Heide HJ, Weir A, Verhaar JA, et al. . Incidence of midportion Achilles tendinopathy in the general population. Br J Sports Med. 2011
- Khan KM, Cook JL,BonarF, Harcourt P, Astrom M. Histopathology of common tendinopathies. Update and implications for clinical management. Sports Med. 1999 Jun
- RompeJD, Furia JP, Maffulli N. Mid-portion Achilles tendinopathy–current options for treatment. Disabil Rehabil. 2008
- CarciaCR, Martin RL, Houck J, Wukich DK. Orthopaedic section of the American Physical Therapy Association. Achilles pain, stiffness, and muscle power deficits: achilles tendinitis. J Orthop Sports Phys Ther. 2010
