Czym jest ADHD?
ADHD jest powszechnym zaburzeniem neurorozwojowym u dzieci i młodzieży, którego częstość występowania na świecie wynosi około 5%. Częstość występowania ADHD u elitarnych sportowców szacuje się na 7-8%. Głównymi objawami ADHD są nieuwaga, nadpobudliwość i impulsywność, które występują w wielu środowiskach i wpływają na zachowania społeczne, edukacyjne i zawodowe. W oparciu o konkretne objawy, Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne rozróżnia trzy różne postacie ADHD: postać z przewagą nieuwagi (ADHD-I), postać z przewagą nadpobudliwości/impulsywności (ADHD-H/I) oraz postać mieszaną (ADHD-C).
Podstawowe deficyty i współwystępujące objawy można podzielić na psychiczne, behawioralne, fizyczne i społeczne aspekty zdrowia. Aspekty psychiczne obejmują główne objawy, takie jak nieuwaga i deficyty kontroli hamowania, jak również objawy współistniejące, takie jak depresja lub lęk. Problemy behawioralne, oceniane przez rodziców lub nauczycieli, są często opisywane jako trudności akademickie wynikające z deficytów poznawczych i motywacyjnych. Trudności w kontaktach z rówieśnikami oraz deficyty w zakresie motoryki małej i dużej są przykładami fizycznych i społecznych problemów zdrowotnych.
Istnieją również inne podejścia wyjaśniające etiologię ADHD na poziomie neurobiologicznym. Nieprawidłowości strukturalne mózgu stwierdzono w obszarach czołowo-prążkowiowych, płatach skroniowo-ciemieniowych, jądrach podstawy, wzgórzu, ciele modzelowatym, móżdżku i ciele migdałowatym. Ponadto, dysfunkcje neuroprzekaźników zostały opisane jako patologia neurobiologiczna. Sugeruje się, że nieprawidłowości w poziomie dopaminy i noradrenaliny w korze przedczołowej odpowiadają za objawy ADHD, takie jak deficyty kontroli hamowania i wykonawczej kontroli uwagi.
Czy profesjonalni sportowcy mają ADHD?
Istnieje niewiele badań dotyczących częstości występowania ADHD u elitarnych sportowców. Stygmatyzacja zarówno oceny zdrowia psychicznego, jak i leczenia wśród elitarnych sportowców może być silna, i utrudnia oszacowanie rzeczywistej częstości występowania ADHD u elitarnych sportowców. W metaanalizie ADHD u dorosłych, 30% osób, u których zdiagnozowano ADHD w dzieciństwie, nadal spełnia kryteria ADHD w wieku dorosłym. W oparciu o ten wskaźnik częstość występowania ADHD u dorosłych może wynosić od 0,8% do 2,4% w populacji ogólnej. ADHD może występować częściej u elitarnych sportowców niż w populacji ogólnej, ponieważ dzieci z ADHD mogą być przyciągane do sportu ze względu na pozytywne wzmacniające i aktywujące uwagę efekty aktywności fizycznej.W systematycznym przeglądzie 17 badań dotyczących ADHD, częstość występowania ADHD u sportowców w wieku 15-19 lat wahała się od 4,2% do 8,1%. 50 z 701 elitarnych sportowców (7,1%) na jednym z amerykańskich uniwersytetów w roku akademickim 2009-2010 przyjmowało leki stymulujące na ADHD. Major League Baseball (MLB) w USA corocznie publikuje liczbę zawodników, którzy otrzymali Therapeutic Use Exemption (TUE) – proces, który pozwala sportowcom ubiegać się o pozwolenie na przyjmowanie leków, które znajdują się na liście zabronionych Światowej Agencji Antydopingowej (WADA) – dla stymulantów przepisanych na ADHD. W okresie poza sezonem 2017-2018 do końca sezonu 2018, 101 zawodnikom (około 8,4%) przyznano TUE na ADHD. Spośród czterech głównych amerykańskich profesjonalnych lig sportowych (tj. MLB, National Football League, National Basketball Association i National Hockey League), tylko MLB publikuje roczny raport na temat TUE. Jednak częstość występowania 8,4% odnotowana w rocznym raporcie MLB 2018 potencjalnie niedoszacowuje częstości występowania ADHD w tej populacji z co najmniej dwóch powodów. Po pierwsze, standardy kliniczne wymagane do uzyskania TUE w ramach polityki MLB są znacznie wyższe niż standardy społeczne w celu ustalenia diagnozy. Istnieją sportowcy, u których zdiagnozowano i przepisano stymulanty w społeczności, którzy nie spełniają standardów polityki MLB, a zatem byliby wykluczeni z ogólnej liczby. Po drugie, istnieją sportowcy, u których zdiagnozowano ADHD, ale byli leczeni lekami niestymulującymi lub bez leków, a zatem nie zostaliby zgłoszeni do niezależnego administratora programu ligi w celu uwzględnienia w raporcie.
Diagnoza ADHD u sportowców
Formalną diagnozę ADHD można postawić na podstawie objawów i historii sportowca, stosując kryteria zawarte w Diagnostycznym i Statystycznym Podręczniku Zaburzeń Psychicznych (DSM-5) 2. Pacjenci z ADHD wykazują utrzymujący się wzorzec nieuwagi i/lub nadpobudliwości-impulsywności, który zakłóca funkcjonowanie lub rozwój i obejmuje co najmniej 6 miesięcy co najmniej sześciu objawów z kategorii „nieuwaga” lub „nadpobudliwość i impulsywność” (ADHD typu mieszanego obejmuje co najmniej sześć objawów z każdej z tych kategorii). Dodatkowe testy, które mogą potwierdzić diagnozę, wykluczyć inne schorzenia lub jedno i drugie, obejmują testy neurokognitywne i laboratoryjne. W metaanalizie dzieci z ADHD wykazywały deficyty funkcji wykonawczych, w tym planowania, przestrzennej i werbalnej pamięci roboczej, hamowania reakcji i czujności. Mogą one być widoczne i wspierać diagnozę ADHD podczas testów neurokognitywnych osób podejrzanych o to zaburzenie. Testy laboratoryjne mogą pomóc wykluczyć używanie substancji, które może naśladować objawy ADHD. Neuroobrazowanie jako narzędzie diagnostyczne dla ADHD jest kontrowersyjne, z niejednoznacznymi dowodami na poparcie jego stosowania, a protokoły nie zalecają rutynowego stosowania neuroobrazowania w tym celu.
NALT od Apollo’s Hegemony – wspiera walkę z ADHD – KUP TUTAJ
Jak ADHD wpływa na sportowca?
Na przykład: uczeń z dobrymi zdolnościami sportowymi i ADHD lub jakimkolwiek innym czynnikiem ryzyka ma tendencję do koncentrowania się bardziej na obszarach, w których odnosi sukcesy. Większość pozytywnych informacji zwrotnych dla ucznia-sportowca pochodzi ze sportu, a nie z przedmiotów w szkołę. U większości uczniów z ADHD funkcje motoryczne są niezaburzone, a sport jest ujściem dla ich potrzeby bycia aktywnym. Ponadto wyjątkowi sportowcy mogą awansować dalej ze względu na ich zdolności sportowe, nawet jeśli w przeciwnym razie wyniki w nauce byłyby niewystarczające. Dzieci z ADHD, które nie mają problemów z koordynacją ruchową, nie mają upośledzonych zdolności motorycznych z powodu nieuwagi. Tak więc, większość dzieci z ADHD nie ma problemów z koordynacją ruchową i, szczególnie jeśli nie zdiagnozowano u nich ADHD, dzieci te odnoszą mniejsze sukcesy w nauce i mają więcej pozytywnych interakcji z innymi wokół sportu niż nauki. ADHD może oferować przewagę w niektórych zajęciach sportowych. Biorąc pod uwagę wszystkie te okoliczności, dzieci z ADHD, które nie mają zaburzeń motorycznych, nadal uczestniczą w zajęciach sportowych dłużej niż ich rówieśnicy bez zaburzeń i dalej rozwijają swoje umiejętności sportowe.
Typowe objawy ADHD mogą poprawiać wyniki sportowe. Niektórzy sportowcy z ADHD naturalnie przodują w baseballu i koszykówce, które wymagają szybkich ruchów i reaktywnego podejmowania decyzji, ze względu na wrodzoną impulsywność tych sportowców. Wiele dzieci z ADHD zostało zgłoszonych do „hiperfokusu” (wysokiej koncentracji) na własnych przyjemnych czynnościach bez rozpraszania się zwykłymi czynnościami życiowymi. Cechy „hiperfokusu” u elitarnych sportowców z ADHD mogą blokować rozpraszanie uwagi podczas treningu i zawodów.
ADHA a urazy głowy – często omijany temat
Powszechnie wiadomo, że sportowcy są bardziej narażeni na wstrząśnienia mózgu zwłaszcza w sportach kontaktowych. Biorąc pod uwagę impulsywność i brak strachu przed konsekwencjami u sportowców z ADHD, można postulować, że istnieje nieodłączne zwiększone ryzyko obrażeń związanych ze sportem.
Badania sugerują również, że sportowcy mogą w rzeczywistości mieć wyższe potencjalne zwiększone ryzyko obrażeń, nie specyficzne dla ADHD i łagodnego urazowego uszkodzenia mózgu, chociaż brakuje silnych powtarzalnych dowodów na ten wniosek. Wstrząsowe objawy poznawcze, takie jak trudności z koncentracją, zamglenie i obawy dotyczące pamięci, mogą naśladować objawy ADHD, a być może nawet pogorszyć się u sportowców z wcześniej istniejącym ADHD. Termin „wtórne ADHD” odnosi się do sportowców, u których zdiagnozowano po TBI, w przeciwieństwie do „pierwotnego / rozwojowego ADHD” wskazującego na diagnozę przed urazem.
Ocena i leczenie wstrząśnienia mózgu często obejmuje testy neurokognitywne. Anegdotycznie donoszono, że osoby z istniejącym wcześniej ADHD, które po wstrząśnieniu mózgu przechodzą skomputeryzowany test neurokognitywny, mogą nie powrócić do swoich wyników wyjściowych. Uważa się, że powtarzające się testy mogą „stracić swoją nowość” i nie przyciągnąć zainteresowania graczy na tyle długo, aby przywrócić wyniki na poziomie wyjściowym. Wyniki, które nie osiągną poziomu wyjściowego, mogą prowadzić do przedłużającego się czasu z dala od sportu, co samo w sobie może mieć szkodliwy wpływ na objawy ADHD i ogólny nastrój. Jeśli pacjent z rozpoznanym ADHD przyjmuje leki stymulujące w celu leczenia ADHD, a lekarz stosuje skomputeryzowane testy neurokognitywne, zarówno testy wyjściowe, jak i testy po wstrząśnieniu mózgu powinny być wykonywane po przyjęciu przez pacjenta typowych leków stymulujących, aby umożliwić spójną interpretację wyników.
Omega-3 (wysoka dawka EPA i DHA) jako wsparcie prewencji urazów mózgu oraz jego kondycji – KUP TUTAJ
Leczenie ADHD u sportowców
Leczenie ADHD u sportowców obejmuje połączenie metod leczenia, w tym opcji behawioralnych, psychologicznych i farmakoterapii. Podobnie jak w przypadku innych chorób psychicznych w sporcie, multidyscyplinarne podejście z udziałem psychologów, psychiatrów i lekarza zespołu jest integralną częścią diagnozy i leczenia ADHD. Ponadto rodzice, nauczyciele, trenerzy sportowi i trenerzy odgrywają ważną rolę w monitorowaniu objawów, skutków ubocznych leków oraz wyników akademickich/sportowych w odpowiedzi na leczenie.
Istnieją 2 główne kategorie leczenia psychospołecznego, które okazały się skuteczne: zarządzanie zachowaniem i interwencje szkoleniowe. Zarządzanie zachowaniem można podzielić na następujące 3 obszary: behawioralne szkolenie rodziców, behawioralne zarządzanie klasą i behawioralne interwencje rówieśnicze. Terapie behawioralne mają na celu zmianę zachowania poprzez manipulowanie zakłócającymi incydentami w określonym środowisku (tj. w domu, szkole, grupach rówieśniczych i zespołach sportowych). Wykorzystują one pozytywne ponowne egzekwowanie pożądanych zachowań i lekceważenie niepożądanych zachowań w celu ich wygaszenia. W badaniu testującym efekt dawka-odpowiedź, modyfikacja zachowania była tak samo skuteczna w zmniejszaniu natrętnych objawów ADHD, jak umiarkowana dawka leków pobudzających. Ustrukturyzowane środowisko zarówno w domu, jak i w szkole może pomóc uczniowi-sportowcowi w rozwijaniu strategii radzenia sobie. Trening umiejętności dla rodziców, a także dla sportowca, w zakresie zarządzania czasem, interakcji społecznych i rozwiązywania problemów to przykłady leczenia psychospołecznego.
Leczenie farmakologiczne ADHD zwykle dzieli się na leki stymulujące i niestymulujące. Stymulanty (metylofenidat i związki amfetaminy) są podstawowymi farmakologicznymi metodami leczenia ADHD w populacji ogólnej i u elitarnych sportowców. Chociaż mechanizmy nie są w pełni poznane, stymulanty mogą działać poprzez aktywację dopaminy i układów noradrenergicznych. Aktywacja ta może prowadzić do poprawy uwagi i koncentracji. Jednak leki te mogą również powodować działania niepożądane, w tym zwiększoną częstość akcji serca i ciśnienie krwi, bóle brzucha, bóle głowy, anoreksję, zaburzenia snu, utratę masy ciała, drżenie i zaparcia. Jeśli nie zostaną one zaadresowane klinicznie, te skutki uboczne mogą pogorszyć wydajność i/lub zagrozić bezpieczeństwu sportowca.
Wykazano, że leki pobudzające mają potencjał ergogeniczny i są zakazane przez Światową Agencję Antydopingową (WADA) i Międzynarodowy Komitet Olimpijski (MKOl). Stymulanty mogą zwiększać wydajność poprzez poprawę uwagi na zadaniu, relacje z rówieśnikami lub równowagę. U studentów bez ADHD siła, moc i szybkość nie są konsekwentnie zwiększane przy użyciu amfetaminy, chociaż miary przyspieszenia były zwiększone. Potencjalne zwiększenie wydajności obejmuje subiektywne poczucie euforii, lepszą koncentrację i zwiększoną agresję, wraz ze zmniejszonym bólem zgłaszanym przez sportowców. Ten postrzegany efekt ergogeniczny może prowadzić niektórych sportowców do poszukiwania i/lub nadużywania stymulantów.
W przeciwieństwie do przepisów NCAA, sportowcy, którzy biorą również udział w wydarzeniach regulowanych przez MKOl i/lub WADA, nie mogą stosować leków pobudzających, nawet z wyłączeniem stosowania terapeutycznego. Organizacje te wymagają, aby sportowiec z ADHD przyjmujący leki stymulujące przestał je przyjmować lub ryzykował dyskwalifikacją. Biorąc pod uwagę przepisy NCAA i międzynarodowe dotyczące sportowców stosujących leki stymulujące, lekarz drużyny powinien być świadomy możliwości leczenia ADHD za pomocą leków nie stymulujących i niefarmakologicznych.
Wsparcie uczucia wieczornej relaksacji, jakości oraz długości snu – KUP TUTAJ
Jak powinien traktować trener/klubowy lekarz zawodnika z ADHD i na co powinien uważać?
Lekarze drużyny powinni rozumieć wpływ leków powszechnie przepisywanych na ADHD na sportowców w życiu codziennym i podczas uprawiania sportu. Chociaż obecnie nie ma lekarstwa na ADHD, leki są często stosowane w celu skutecznego łagodzenia objawów. Reakcja na leki stymulujące jest na ogół szybka i przewidywalna i skutkuje zmniejszeniem objawów zakłócających, zwiększeniem uwagi i poprawą wyników w nauce. Stymulanty metylofenidat i deksamfetamina są równie skuteczne, chociaż metylofenidat wiąże się z mniejszą liczbą skutków ubocznych. Leki niestymulujące zostały również zatwierdzone do stosowania w ADHD. Wykazano, że atomoksetyna jest skuteczna w leczeniu ADHD z efektami ubocznymi podobnymi do metylofenidatu. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne są czasami stosowane w leczeniu ADHD; jednak ze względu na skutki uboczne nie są one idealnym wyborem dla sportowców. Bupropion jest czasami stosowany jako dodatek do innych leków u dzieci, chociaż jego stosowanie jest poza wskazaniami dla ADHD. Dzieci leczone samym bupropionem odnoszą mniejsze korzyści i doświadczają więcej skutków ubocznych niż te przyjmujące metylofenidat.
Prawie wszystkie leki na ADHD mają wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Dlatego lekarze zespołu muszą wziąć pod uwagę ich skutki uboczne, możliwy związek z nagłą śmiercią sercową oraz potrzebę monitorowania EKG. W badaniu przeprowadzonym przez Safera stwierdzono, że metylofenidat podnosi częstość akcji serca o 11 uderzeń na minutę u pacjentów, którzy nie przyjmowali metylofenidatu, w porównaniu do 4 uderzeń na minutę u pacjentów, którzy nadal go stosowali.
Jednak zainteresowane strony po obu stronach kwestionują kliniczne znaczenie wzrostu ciśnienia krwi o 1-5 mmHg. Stwierdzili częstsze wizyty na oddziale ratunkowym z powodu dolegliwości sercowo-naczyniowych (tj. omdlenia, dysrytmia, tachykardia / kołatanie serca i podwyższone ciśnienie krwi) u pacjentów przyjmujących metylofenidat i sole amfetaminy. Nie stwierdzono klinicznie istotnej różnicy w ryzyku między metylofenidatem a solami amfetaminy.
Nagła śmierć sercowa jest rzadka wśród sportowców i jest zwykle związana z wrodzonymi nieprawidłowościami. Jednak doniesienia o zaburzeniach rytmu serca związanych z sympatykomimetykami (tj. amfetamina, metamfetamina, 3,4-metylenodioksymetamfetamina) budzą obawy sportowców przyjmujących leki pokrewne, takie jak stymulanty na ADHD. Lekarze zespołu powinni powstrzymać się od przepisywania stymulantów (kofeina) dzieciom z istniejącą wcześniej chorobą serca lub objawami odpowiadającymi chorobie układu krążenia. Ponieważ szacowane wskaźniki nagłej śmierci u pacjentów z ADHD leczonych stymulantami nie przekraczają wskaźników w populacji ogólnej, lekarze zespołu nie powinni powstrzymywać się od leczenia sportowców stymulantami z powodu obaw o nagłą śmierć.
American Heart Association (AHA) zaleca monitorowanie ciśnienia krwi i częstości akcji serca oraz uzyskiwanie EKG z prawie wszystkimi lekami stosowanymi w leczeniu ADHD – stymulującymi i niestymulującymi. Powołują się oni na zwiększoną wrażliwość na niezdiagnozowaną chorobę sercowo-naczyniową, gdy EKG jest dodawane do wywiadu i badania fizykalnego, jednocześnie uznając brak badań klinicznych na poparcie tego zalecenia.
Stymulanty często powodują zahamowanie apetytu, co może stanowić przeszkodę dla młodego sportowca próbującego przybrać lub utrzymać wagę i siłę potrzebną do osiągania wyników sportowych. W przypadku metylofenidatu i deksamfetaminy odnotowano również opóźnienie wzrostu do 1 centymetra na rok. Spowolnienie prędkości wzrostu zarówno w przypadku masy ciała, jak i wzrostu, obserwowane w przypadku stymulantów, wydaje się być również obecne w przypadku atomoksetyny, ale jej wpływ na ostateczny wzrost i wagę jest dyskusyjny. Wzrost i waga powinny być monitorowane u osób otrzymujących leki, aby obserwować znaczące odchylenia w oczekiwanym wzroście i rozwoju.
Wiele leków pobudzających stosowanych w leczeniu ADHD zwiększa temperaturę ciała i może sprzyjać urazom termicznym. Ponadto, metylofenidat, modafinil i bupropion wydają się maskować objawy zmęczenia podczas ćwiczeń w ciepłym klimacie. W sytuacjach zwiększonego egzogennego stresu cieplnego lekarze zespołu powinni zachować szczególną ostrożność przy przepisywaniu leków pobudzających.
Przeciwwskazania do stosowania leków pobudzających obejmują nadciśnienie, jaskrę, nadczynność tarczycy, objawową chorobę układu krążenia, strukturalną chorobę serca, psychozę, nadwrażliwość na środki pobudzające, uzależnienie od narkotyków w wywiadzie i jednoczesne stosowanie inhibitora monoaminooksydazy (MAO) lub dziurawca zwyczajnego.
Podsumowanie
ADHD jest obecnie rozumiane jako zaburzenie obejmujące problemy w obwodach funkcji wykonawczych i obwodach nagrody w mózgu. Te nieprawidłowości funkcjonalne powodują deficyty hamowania, problemy behawioralne i poznawcze, a także opóźnienie nagrody, co powoduje znaczne upośledzenie życia osób dotkniętych ADHD. Upośledzenia te mogą być łagodzone przez leki w większości przypadków, ale leki te mogą mieć wpływ na wyniki sportowe, a także na termoregulację, a zatem osoby dotknięte chorobą, które stosują leki ADHD, powinny być ściśle monitorowane przez personel sportowy, szczególnie podczas ćwiczeń w gorącym otoczeniu. ADHD i leki na ADHD mają zmienny wpływ na wyniki sportowe i nie można generalizować na temat ADHD i uczestnictwa w sporcie. Nie ma absolutów. Pozwólmy sportowcom odkrywać i decydować o najlepszym dla siebie sporcie, a także pozwólmy decydować, czy przyjmować leki na zajęcia sportowe w oparciu o ich osobiste doświadczenia.
Źródła:
- Neudecker, C., Mewes, N., Reimers, A. K., & Woll, A. (2015). Exercise Interventions in Children and Adolescents With ADHD. Journal of Attention Disorders
- Berezanskaya, J., Cade, W., Best, T.M. et al. ADHD Prescription Medications and Their Effect on Athletic Performance: A Systematic Review and Meta-analysis. Sports Med – Open 8, 5 (2022).
- Xie Y, Gao X, Song Y, Zhu X, Chen M, Yang L and Ren Y (2021) Effectiveness of Physical Activity Intervention on ADHD Symptoms: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front. Psychiatry 12:706625.
- Putukian, Margot MD*†; Kreher, Jeffrey B MD‡; Coppel, David B PhD§; Glazer, James L MD¶; McKeag, Douglas B MD, MS‖; White, Russell D MD**. Attention Deficit Hyperactivity Disorder and the Athlete: An American Medical Society for Sports Medicine Position Statement. Clinical Journal of Sport Medicine 21(5):p 392-400, September 2011.
- Han DH, McDuff D, Thompson D, Hitchcock ME, Reardon CL, Hainline B. Attention-deficit/hyperactivity disorder in elite athletes: a narrative review. Br J Sports Med. 2019 Jun;53(12):741-745. doi: 10.1136/bjsports-2019-100713. Epub 2019 May 16.
- Parr, J. W. (2011). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder and the Athlete: New Advances and Understanding. Clinics in Sports Medicine, 30(3), 591–610. doi:10.1016/j.csm.2011.03.007
- Pujalte, G. G. A., Maynard, J. R., Thurston, M. J., Taylor, W. C., & Chauhan, M. (2017). Considerations in the Care of Athletes With Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Clinical Journal of Sport Medicine, 1.
