https://unsplash.com/photos/heart-illustration-qIK_fc-4fmw
Przewleka niewydolność serca (CHF) to złożony zespół kliniczny, w którym upośledzona jest zdolność lewej komory do napełniania i wydalania krwi. Rozpoznanie wymaga połączenia specyficznych cech klinicznych połączonych z obiektywnym wykazaniem nieprawidłowej funkcji lewej komory. Ogólna częstość występowania niewydolności serca w ogólnej populacji Australii wynosi około 2,5% u osób w wieku 55–64 lat do 8,2% u osób w wieku 75 lat i starszych. Jest to jedna z najczęstszych przyczyn hospitalizacji i szacuje się, że w Australii CHF odpowiada za ogółem 100 000 hospitalizacji rocznie, obejmujących 1,4 miliona dni pobytu w szpitalu, a koszt leczenia wynosi > 1 miliard dolarów rocznie. CHF jest również niezwykle powszechna w praktyce medycyny ogólnej (lub rodzinnej) w Australii z częstością występowania wynoszącą 13,2% w kolejnych konsultacje z pacjentami powyżej 60. roku życia. Rokowanie u pacjentów z CHF pozostaje złe pomimo ulepszonych metod leczenia. Dwie główne przyczyny niewydolności serca to nadciśnienie i choroba wieńcowa, w przypadku których długotrwałe narażenie na podwyższone ciśnienie lub ostry uraz mięśnia sercowego powoduje niewydolność komorową, przebudową i dysfunkcją. Charakterystycznymi objawami CHF są zmęczenie i duszność, którym towarzyszy zmniejszona tolerancja wysiłku i siła.
Przeciwskazania do treningu
Przed rozpoczęciem programu ćwiczeń u pacjenta z CHF należy dokładnie rozważyć bezwzględne i względne przeciwwskazania do ćwiczeń. W szczególności oznaki niestabilności lub dekompensacji, takie jak niedawne zmiany masy ciała (≥4 funty w ciągu 1–3 dni), niekontrolowane tętno spoczynkowe (np. >100 uderzeń·min-1) lub nagła zmiana objawów lub tolerancji wysiłku wymagają natychmiastowego skierowania pacjenta do lekarza pierwszego kontaktu. Godne uwagi bezwzględne przeciwwskazania obejmują choroby zastawek, zwłaszcza zwężenie aorty i aktywne zapalenie mięśnia sercowego. Program ćwiczeń można zwykle kontynuować po zapewnieniu stabilności.
U pacjentów z CHF często występują choroby współistniejące, w tym cukrzyca, otyłość, choroby płuc i zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego, które również należy dokładnie rozważyć w przypadku rozwoju program ćwiczeń. Schorzenia te mogą znacząco ograniczyć możliwości wysiłkowe pacjenta, niezależnie od jego choroby układu krążenia. Ponadto wielu pacjentów z CHF w ostatnim czasie nie podejmowało ćwiczeń fizycznych lub nie ćwiczyło ich wcale, w związku z czym są poważnie osłabieni. Zatem początkowa intensywność ćwiczeń powinna pozostać w dolnym zakresie podczas początkowych sesji. Ta niższa intensywność może zostać zrównoważona poprzez wydłużenie czasu trwania lub częstotliwość ćwiczeń, jeśli są tolerowane.
Omega 3 od Apollo’s Hegemony – wspiera pracę serca – KUP TUTAJ
Jak trenować z chorobą?
Adaptacje treningowe oznaczają przystosowanie się ciała do stawianych mu wymagań. Efekt treningu najlepiej mierzyć jako wzrost maksymalnego poboru tlenu. Jednak nie wszystkie instytucje posiadają sprzęt do gazometrii i istnieje wiele sposobów ilościowego określenia funkcjonalnych wyników rehabilitacji. Na przykład niektórzy pacjenci po rehabilitacji mogą lepiej nadawać się do wykonywania submaksymalnych poziomów aktywności przez dłuższe okresy, pozostawania niezależnymi, kontynuowania pracy lub ponownego dołączenia do znajomych na polu golfowym. Wszystkie te zadania mogą być ważnymi celami dla danego pacjenta i mogą wystąpić nawet przy minimalnej zmianie maksymalnego poboru tlenu.
Głównymi składnikami zalecenia ćwiczeń są częstotliwość, intensywność, czas trwania, tryb i tempo progresji. Ogólnie rzecz biorąc, zasady te dotyczą zarówno pacjenta z chorobą wieńcową, CHF, jak i zdrowego dorosłego; jednakże sposoby ich stosowania są różne i u pacjentów z CHF konieczne jest odpowiednie dostosowanie każdej z tych zasad. Na podstawie licznych badań prowadzonych od lat 50. XX w. powszechnie przyjmuje się, że wzrost maksymalnego poboru tlenu następuje wówczas, gdy człowiek ćwiczy dynamicznie przez okres od 15 do 60 minut, trzy do pięciu razy w tygodniu, z intensywnością odpowiadającą 50–80% ich maksymalnej pojemności. Właściwe jest rozpoczęcie programu ćwiczeń u typowego pacjenta z nowo rozpoznaną CHF od dolnej granicy tych zakresów (np. ≈20 min przy 50% intensywności) i zwiększanie jego czasu trwania i intensywności w miarę poprawy stanu pacjenta. Ćwiczenia dynamiczne to takie, które angażują duże grupy mięśni w rytmiczny sposób, takie jak chodzenie na bieżni, ergometria rowerowa, wiosłowanie, stepowanie i ergometria ramion. Krótkie okresy rozgrzewki i odpoczynku mogą być szczególnie ważne dla pacjenta z CHF, ponieważ adaptacja układu sercowo-naczyniowego do określonego tempa pracy i powrót do zdrowia po nim są zwykle wolniejsze. Jednak w tym przypadku skuteczne zalecenie ćwiczeń musi uwzględniać cele pacjenta, stan zdrowia i dostępność czasu, a także względy praktyczne, takie jak koszt, dostępność sprzętu i udogodnień.
Większość zaleceń dotyczących ćwiczeń polega na indywidualizowaniu intensywności ćwiczeń. Zazwyczaj intensywność ćwiczeń wyraża się jako procent maksymalnej wydajności, albo w wartościach bezwzględnych (tj. obciążeniu lub watach), albo w odniesieniu do maksymalnego tętna, maksymalnego poboru tlenu lub postrzeganego wysiłku. Wykazano, że korzyści z treningu występują przy intensywności ćwiczeń w zakresie od 40 do 85% maksymalnego poboru tlenu, co na ogół odpowiada 50–90% maksymalnego tętna. Jednakże intensywność, jaką dana osoba może utrzymać przez określony czas, jest bardzo zróżnicowana. Ogólnie rzecz biorąc, najbardziej odpowiednia intensywność dla większości pacjentów objętych programami rehabilitacyjnymi wynosi 50–70% maksymalnej wydajności. Jak wspomniano powyżej, dla pacjentów z CHF zazwyczaj najwłaściwsze jest rozpoczęcie programu ćwiczeń od dolnej granicy tego zakresu i stopniowe zwiększanie ich intensywności przez kilka tygodni. Dla pacjentów, którzy przeszli krążeniowo-oddechowy test wysiłkowy, próg wentylacyjny jest również użyteczną górną granicą intensywności wysiłku. Sesje interwałowe, które obejmują przerywane okresy ćwiczeń (1–2 min), po których następują okresy odpoczynku o niskiej intensywności, są odpowiednie dla pacjentów na początku programu, którzy mają trudności z utrzymaniem ćwiczeń w sposób ciągły. Rzeczywista zalecana intensywność ćwiczeń dla pacjenta powinna oczywiście zależeć od stanu zdrowia, czasu od zawału lub operacji, objawów i początkowego stanu sprawności.
Trening jest zjawiskiem powszechnym; nie ma prawdziwego progu, powyżej którego pacjenci osiągają korzyści. Tak więc, o ile pacjenci ćwiczą bezpiecznie, ustalanie intensywności ćwiczeń jest mniej rygorystyczną praktyką niż wiele lat temu. Ponadto zdolność pacjenta z CHF do tolerowania czynności może zmieniać się codziennie. Inne czynniki, takie jak pora dnia, środowisko i czas, jaki upłynął od zażycia leków, mogą wpływać na reakcję pacjenta na wysiłek fizyczny, dlatego należy odpowiednio dostosować zalecenie ćwiczeń. Przydatne jest również zastosowanie okna intensywności mieszczącego się w zakresie około 5% poniżej i 5% powyżej pożądanego poziomu.
Stopniowana próba wysiłkowa jest podstawą, na której opiera się bezpieczny i skuteczny przepis na ćwiczenia. Aby osiągnąć pożądaną intensywność treningu, należy określić ilościowo pobór tlenu lub jego szacunkową wartość podczas testu wysiłkowego maksymalnego lub ograniczonego objawami. Ponieważ tętno można łatwo zmierzyć i jest ono liniowo powiązane z poborem tlenu, stało się standardem, według którego szacuje się intensywność treningu podczas sesji ćwiczeń. Przydatną i bardzo powszechną metodą jest rezerwa tętna. W tej metodzie wykorzystuje się procent różnicy między tętnem maksymalnym a tętnem spoczynkowym i dodaje tę wartość do tętna spoczynkowego. Na przykład dla pacjenta, który osiąga maksymalne tętno 150 uderzeń·min-1, jego tętno spoczynkowe wynosi 70 uderzeń·min-1 i chce ćwiczyć z intensywnością odpowiadającą 60% maksymalnej:
Maksymalne tętno = 150 uderzeń na minutę
− Tętno spoczynkowe = 70
Rezerwa tętna = 80
× Pożądana intensywność (60%)
= 48
+ Tętno spoczynkowe = 70
= Tętno treningowe 118
Rozsądny zakres tętna treningowego dla tej osoby wynosi 115–125 uderzeń·min-1. Nazywa się to również wzorem Karvonena i można na nim polegać u pacjentów z prawidłowym rytmem zatokowym, u których pomiary tętna spoczynkowego i maksymalnego są dokładne. Szacunkową docelową częstość akcji serca podczas ćwiczeń należy uzupełnić, biorąc pod uwagę poziom MET pacjenta w stosunku do jego wartości maksymalnej, odczuwanego wysiłku i objawów. Wykazano, że intensywność ćwiczeń odpowiadająca odczuwanemu poziomowi wysiłku pomiędzy 12 a 14 (skala Borga 6–20) jest dobrze tolerowana i wiąże się z korzystnymi reakcjami treningowymi u pacjentów z CHF. Migotanie przedsionków występuje u 10–30% pacjentów z CHF; ponieważ u tych pacjentów tętno jest nieregularne, postrzegany wysiłek jest szczególnie przydatny w określaniu intensywności treningu.
Trening siłowy
Stosowanie ćwiczeń oporowych jako elementu ogólnego planu ćwiczeń u pacjentów z CHF stanowi zmianę w stosunku do przeszłości. Trening oporowy, niegdyś uważany za bezwzględnie przeciwwskazany, jest obecnie powszechnie zalecany, aby pomóc pacjentowi w przywróceniu siły mięśni. Wykazano, że trening oporowy jako uzupełnienie wysiłku aerobowej ma korzystny wpływ na wytrzymałość sercowo-naczyniową, nadciśnienie, hiperlipidemię i zdolność do wykonywania codziennych czynności. Dostępne są szczegółowe przeglądy korzyści treningu oporowego w CHF, jego wskazań, przeciwwskazań i odpowiednich metod.
Pacjentom zaleca się trenowanie mniejszych grup mięśni (w tym górnych i dolnych partii ciała) w sposób dynamiczny, z unikaniem manewrów Valsalvy i z intensywnością od niskiej do umiarkowanej. Intensywność treningu należy określić na podstawie maksimum jednego powtórzenia (1-RM), najwyższego ciężaru, jaki można jednorazowo podnieść w prawidłowej formie, w całym zakresie ruchu. Zwykle ćwiczenia realizuje się na poziomie 50–70% 1-RM. Długotrwałe maksymalne ćwiczenia izometryczne (tj. podnoszenie ciężarów) są przeciwwskazane u tych pacjentów ze względu na nadmierny wzrost ciśnienia krwi i zmniejszenie objętości wyrzutowej.
Intraworkout wspierający zdolności treningowe – KUP TUTAJ
Trening mięśni wdechowych
U pacjentów z zaawansowaną chorobą obserwowano głównie dysfunkcję mięśni oddechowych, charakteryzującą się atrofią włókien mięśni oddechowych, deoksygenacją i upośledzoną zdolnością oksydacyjną mitochondriów. Wykazali, że dodanie treningu mięśni wdechowych z wykorzystaniem urządzeń do treningu mięśni oddechowych przeznaczonych do treningu aerobowego u 24 pacjentów z chorobą i osłabieniem mięśni wdechowych spowodowało dodatkową poprawę wydajności mięśni wdechowych, VO2peak i stanu funkcjonalnego w porównaniu z treningiem aerobowym. Wykazano także, że łączony trening aerobowy/oporowy/wdechowy u 27 pacjentów z niewydolnością serca jest bezpieczny i skutkuje dodatkowymi korzyściami w zakresie osłabienia mięśni obwodowych i oddechowych, funkcji krążeniowo-oddechowej i jakości życia w porównaniu z efektami samego treningu aerobowego.
Koenzym Q10 – obniża ryzyko chorób serca – KUP TUTAJ
Trening po przeszczepieniu serca
Coraz większa liczba pacjentów poddawana jest przeszczepieniu serca z powodu schyłkowej niewydolności serca, a około trzy czwarte tych pacjentów przeżywa po 5 latach. Kluczowym celem po operacji u tych pacjentów jest przywrócenie funkcjonalnego stylu życia i optymalizacja jego jakości. Dlatego też pacjenci po przeszczepieniu są obecnie uważani za doskonałych kandydatów do programów rehabilitacyjnych. Ponieważ serce pacjenta po przeszczepie jest odnerwione, obserwuje się pewne specyficzne reakcje hemodynamiczne na wysiłek fizyczny, co jest ważnym czynnikiem branym pod uwagę przy przepisywaniu ćwiczeń fizycznych. Serce nie reaguje na normalne działanie przywspółczulnego i współczulnego układu nerwowego. Brak napięcia nerwu błędnego wyjaśnia wysokie tętno spoczynkowe u tych pacjentów (100–110 uderzeń·min-1) i stosunkowo powolną adaptację serca do określonej ilości pracy submaksymalnej. W rezultacie dostarczanie tlenu do pracujących tkanek jest wolniejsze, co przyczynia się do wcześniejszej niż zwykle kwasicy metabolicznej i hiperwentylacji podczas wysiłku. Maksymalne tętno jest niższe u pacjentów po przeszczepieniu niż u zdrowych osób, co przyczynia się do zmniejszenia rzutu serca i wydolności wysiłkowej. Nietypowa reakcja odnerwionego serca na wysiłek wymaga, aby intensywność treningu opierała się na pomiarach metabolicznych i/lub odczuwanym wysiłku, a nie na tętnie.
Coraz większa liczba raportów dotyczy fizjologicznych skutków treningu po przeszczepieniu serca. Badania te wykazały wzrost szczytowego poboru tlenu, zmniejszenie spoczynkowej i submaksymalnej częstości akcji serca oraz poprawę reakcji wentylacyjnych na wysiłek po okresach treningu. Wydaje się, że głównymi fizjologicznymi adaptacjami do wysiłku u tych pacjentów jest połączenie zmian obwodowych (zmiany w mięśniach szkieletowych i naczyniach prowadzące do lepszej ekstrakcji tlenu) i poprawy centralnej hemodynamiki, w tym zwiększenia maksymalnej częstości akcji serca i maksymalnej pojemności minutowej serca. Ponadto ostatnie badania wykazały, że trening oporowy skutecznie poprawia siłę mięśni i równoważy osteoporozę wywołaną kortykosteroidami i miopatię mięśni szkieletowych u biorców przeszczepów. Brakuje badań psychospołecznych dotyczących rehabilitacji pacjentów po przeszczepach, podobnie jak badań nad wpływem regularnych ćwiczeń na przeżycie.
Na co wpływa trening u osób z przewleką chorobą serca?
Na podstawie analizy 801 pacjentów włączonych do dziewięciu randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych, grupa współpracująca ExTraMATCH obliczyła o 35% (p < 0,05) niższe ryzyko zgonu i o 28% (p < 0,05) niższe ryzyko złożonego punktu końcowego, jakim jest śmiertelność lub hospitalizacja na korzyść ćwiczeń. Metaanalizę 11 randomizowanych badań klinicznych (obejmujących 729 pacjentów) odkryła o 39% niższe względne ryzyko śmiertelności w grupie ćwiczącej.
Podsumowanie
Przewlekła niewydolność serca to postępujący zespół zagrażający życiu, charakteryzujący się pogorszeniem funkcji lewej komory. Chociaż trening wysiłkowy nie leczy niewydolności serca, odpowiednio przepisane ćwiczenia powodują poprawę tolerancji wysiłku w wyniku poprawy funkcji mięśniowo-szkieletowych, oddechowych i autonomicznych, przy czym pewne dowody sugerują korzyści zapobiegające przebudowie mięśnia sercowego. Wszystko to pomaga poprawić perspektywy kliniczne i funkcjonalne oraz może zmniejszyć śmiertelność i liczbę hospitalizacji. Ćwiczenia należy postrzegać jako istotną strategię pozwalającą na ograniczenie postępu lub nawet częściowe odwrócenie zaburzeń adaptacyjnych występujących w tym zespole. Indywidualnie przepisane i dokładnie nadzorowane próby wysiłkowe oraz recepty, wykonywane przez odpowiednio przeszkolonych pracowników służby zdrowia, mogą bezpiecznie i skutecznie zmniejszyć obciążenie chorobą oraz poprawić rokowanie i jakość życia pacjentów ze stabilną medycznie CHF.
Źródła:
1. De Maeyer C, Beckers P, Vrints CJ, Conraads VM. Exercise training in chronic heart failure. Therapeutic Advances in Chronic Disease. 2013;4(3):105-117. doi:10.1177/2040622313480382
2. Myers, J. Principles of exercise prescription for patients with chronic heart failure. Heart Fail Rev 13, 61–68 (2008). https://doi.org/10.1007/s10741-007-9051-0
3. Piepoli MF, Guazzi M, Boriani G, et al. Exercise intolerance in chronic heart failure: mechanisms and therapies. Part I. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. 2010;17(6):637-642. doi:10.1097/HJR.0b013e3283361dc5
4. Selig SE, Levinger I, Williams AD, Smart N, Holland DJ, Maiorana A, Green DJ, Hare DL. Exercise & Sports Science Australia Position Statement on exercise training and chronic heart failure. J Sci Med Sport. 2010 May;13(3):288-94. doi: 10.1016/j.jsams.2010.01.004. Epub 2010 Mar 15. PMID: 20227917.
5. Tabet JY, Meurin P, Driss AB, Weber H, Renaud N, Grosdemouge A, Beauvais F, Cohen-Solal A. Benefits of exercise training in chronic heart failure. Arch Cardiovasc Dis. 2009 Oct;102(10):721-30. doi: 10.1016/j.acvd.2009.05.011. Epub 2009 Sep 15. PMID: 19913773.
