https://www.cdc.gov/arthritis/types/rheumatoid-arthritis.html
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) należy do grona chorób autoimmunologicznych, czyli tych, które są spowodowane nieprawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym. Chorzy na RZS borykają się z bólem i sztywnością stawów, spada ich aktywność, pojawiają się złe nawyki zdrowotne, a także kiepskie samopoczucie wynikające z problemów z codziennym funkcjonowaniem – tak w pracy, jak i w domu… Okazuje się jednak, że RZS to nie wyrok, a trening mimo choroby jest nie dość, że możliwy, to jeszcze wskazany! Dziś opowiem Ci o tym, co mówią dowody nt. ćwiczeń wszelakiego typu w tej chorobie. Jeśli jakiś Twój znajomy cierpi na tę dolegliwość, udostępnij mu ten artykuł, by potencjalnie poprawił swoją jakość życia!
Pigułka wiedzy o tym, co to jest RZS
Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą charakteryzującą się ogólnoustrojowym, przewlekłym stanem zapalnym, który może doprowadzić do zniszczenia zarówno układ ruchu, zwłaszcza stawy, jak i inne narządy, choćby te związane z układem pokarmowym, wzrokiem czy układem nerwowym.
Gdy dochodzi do uwolnienia prozapalnych cytokin do krwiobiegu możliwa staje się też, prócz problemów wspomnianych wyżej, nawet niewydolność serca! [1] Z tego powodu nie wolno bagatelizować przedstawionych poniżej objawów i należy zawsze skonsultować się z lekarzem reumatologiem w celu dokonania odpowiedniej diagnostyki i wdrożenia ewentualnej terapii.
Znaczny udział w rozwoju RZS ma niestety genetyka. Wskazuje się, że posiadanie w rodzinie osób chorych na RZS zwiększa szansę na “otrzymanie” tej choroby w genach od trzech do nawet dziesięciu razy! Sama genetyka nie jest jednak jedynym graczem, gdyż nie bez udziału zostają czynniki między innymi środowiskowe, na które mamy wpływ – pozytywny bądź negatywny. [1], [2]
Naukowcy wskazują, że jednym z głównych czynników ryzyka rozwoju tej choroby jest palenie. Zwiększa ono szanse na rozwój choroby na zasadzie kostki domina – rozpoczyna ono szereg reakcji prowadzących do “rozbudzenia” jej. [1]
Zostając w tematyce dostających się do naszego ciała każdego dnia substancji nie bez udziału pozostaje powietrze, którym oddychamy! Badacze informują, iż w wyniku szkodliwych cząsteczek może dochodzić do zapalenia/infekcji płuc indukujących rozpoczęcie reakcji łańcuchowej inicjującej rozwój RZS u osób predysponowanych. [1]
RZS to zdradliwa dolegliwość, gdyż potrafi rozwijać się wiele lat zanim dojdzie do uwidocznienia typowych objawów stanu zapalnego. Świadomość tego jest niezwykle ważna, gdyż szybkie rozpoczęcie terapii podnosi rokowania remisji objawów, a powikłania i choroby współistniejące z RZS potrafią skrócić przewidywaną długość życia o nawet kilka lat, nie mówiąc już o kwestii komfortu codziennego funkcjonowania.
Im szybsze rozpoczęcie terapii tym np. potencjalnie mniejsze uszkodzenia stawów, a to zdecydowanie gra warta świeczki zwanej badaniem zawczasu. [3] Charakterystyczne symptomy tej choroby, które powinny wzbudzić Twój niepokój, to symetryczna sztywność, tkliwość, obrzęk i ból stawów obwodowych, który rozpoczyna się od małych połączeń kostnych, a z czasem przechodzi na większe z nich. Tak też popularny jest ból stóp, kolan, bioder czy barków, a także kręgosłupa. Oprócz kwestii związanych stricte z narządem ruchu dochodzą do tego takie objawy jak utrata masy ciała, osłabienie oraz chroniczne zmęczenie. [3]
Czy przed reumatoidalnym zapaleniem stawów można się ustrzec?
Odpowiedź brzmi: tak. A bardziej prawidłowo: przynajmniej częściowo tak. W im gorszej sytuacji startowej się znajdujesz i im większą ilością negatywnych czynników jesteś obarczony tym całkiem możliwe, że większą korzyść odniesiesz z wczesnego rozpoczęcia leczenia.
Tak też prawdopodobieństwo rozwoju RZS w ciągu najbliższych 5 lat w grupie osób niskiego ryzyka wynosiło 12%, a wysokiego ryzyka przeszło 81% i to tej drugiej grupie naukowcy przewidywali największą korzyść z podjęcia działań prewencyjnych. [2]
Co sprawia, że możemy znaleźć się w grupie wysokiego ryzyka? Przede wszystkim aspekt dziedziczności, ale też palenie, otyłość, niezdrowa dieta, brak ruchu i stres. [2] Niestety, ale przyznam tu o swojej bezsilności w nadziei, że trafi to gdzieś w głębię Twojego umysłu – tylko Ty sam możesz coś zmienić.
Wiem, że powyższe liczby (81%!) prawdopodobnie nie zrobiły na Tobie żadnego wrażenia i moje wywody nic nie zmienią, bo każdy na każdym kroku rzuca się truizmy o zdrowej diecie, wysypianiu i rzuceniu palenia, więc zostawię ten temat do własnego przemyślenia – czy nie warto zmierzyć się ze swoimi kompensacjami problemów w postaci choćby jedzenia niezdrowo lub palenia papierosów zwłaszcza, jeśli ktoś w Twojej rodzinie miał RZS lub inne choroby reumatyczne, by nie cierpieć przez resztę życia idąc nawet do głupiej toalety. Po prostu pamiętaj, że od Twoich decyzji zależy więcej niż Ci się wydaje, a mimo złych kart od losu można rozegrać tę partię mądrzej, niż być może robisz to teraz. Jeśli ten akapit Cię zakłuł – to może być znak, że coś jest na rzeczy i być może to pierwszy krok do zmiany ku lepszemu.
W kwestii ruchu warto jednak wiedzieć, że dowody nie są powalające i choć jedna z metaanaliz wskazuje na pewien efekt prewencyjny, to inna metoda uzyskiwania wyników wskazała brak jakiejś mocniejszej, bardzo wyraźnej korelacji. Niezależnie jednak od tego, warto dbać o ruch, o czym przekonasz się potem. W skrócie: na pewno nie zaszkodzi, a niejednokrotnie pomoże. [4]
Kwercetyna może pomóc w RZS – informacje niżej w artykule
Dlaczego RZS boli i dlaczego edukacja jest ważna?
Tu zaczynają się schody. Ból przewlekły to duży problem, bo dochodzi do swoistego błędnego koła, z którego bardzo trudno wyjść zwłaszcza, gdy trwa dłuższy czas i nie widać błysku ani jednego światełka w tunelu. Zacznijmy od początku – to pozwoli nam później łatwiej zrozumieć powody, dlaczego osoby chore na RZS powinny wprowadzać ruch do swojej rutyny.
W wyniku RZS dochodzi do stanu zapalnego w błonie maziowej stawów (nie wchodźmy w szczegóły dlaczego). To prowadzi do wygenerowania cząsteczek promujących uwrażliwianie nerwów, co sprawia, że stają się one podatniejsze na “przyjmowanie” bodźców – ich próg aktywacji ulega obniżeniu. Powyższy fakt powoduje, że więcej sygnałów, które mogą być interpretowane jako ból dociera do mózgu. Tak – do mózgu dociera sygnał, nie ból! Ból to OUTPUT, a nie INPUT! Ból jest ZAWSZE wytworem mózgu, ale nie oznacza to, że ktoś sobie ból zmyśla/wmawia, absolutnie! Ból powstaje, ponieważ mózg uznał, że należy zinterpretować dany sygnał jako informację o realnym zagrożeniu, na którą jedyną rozsądną odpowiedzią jest reakcja bólowa. [5]
Uwrażliwienie obwodowe to jednak nie wszystko, bo im dłużej w bólu, tym łatwiej o sensytyzację centralną. Innymi słowy – mózg zaczyna działać jak nadopiekuńcza mama, która chce chronić dziecko przed wszystkim, co nosi choćby znamiona zagrożenia. Tak też sygnały, które wcześniej mózg by zlekceważył, teraz są brane w pełni na poważnie i spotykają się z odpowiedzią w postaci dyskomfortu. Do tego dochodzą jeszcze zmiany w rdzeniu kręgowym. Mówiąc krótko – bardzo duże zamieszanie. [5]
Ciekawie robi się w momencie, gdy kontrolujemy stan zapalny, a okazuje się, że ból pozostaje! To wcale nierzadka sytuacja. Co może to powodować? W pewnym, choć relatywnie małym stopniu (badacze wskazali, że zmiany w strukturze wyjaśniają 2% natężenia bólu uwzględniając inne czynniki), odpowiadają za to zmiany strukturalne w stawach. Będzie tu też zapewne miała sporo do powiedzenia pozostająca przy głosie centralna sensytyzacja. Do tego aspekt behawioralny – postrzeganie bólu. [5] Jedną z opcji jaką możemy sobie to tłumaczyć jest unikanie obciążania ciała przez strach przed bólem, co prowadzi do osłabienia ciała, a w konsekwencji obniżenia “sufitu” jego możliwości. Tak też to, co kiedyś nie stanowiło większego wyzwania, teraz stanowi próg możliwości i zaczyna prowokować ochronną reakcję – ból. I tak w kółko…
To samo przez siebie odpowiada na pytanie zawarte w podtytule – edukacja na temat bólu jest ważna, bo potrafi przełamać człowieka i pokazać mu, iż ból spotykający go podczas prób pozostania aktywnym fizycznie wcale nie świadczy o uszkodzeniu swojego ciała, a unikanie bólu za wszelką cenę nie musi być czymś koniecznym. Niestety, ale część osób prawdopodobnie będzie musiała nauczyć się żyć z bólem, a przez “naukę” rozumiem zaakceptowanie swojej sytuacji (co nie oznacza zaprzestania szukania drogi uśmierzenia go!) w celu eliminowania dodatkowego stresu (sama choroba stanowi stresor).
Stres pogarsza jakość życia, w tym jakość snu, a to związane jest z utrzymywaniem się przewlekłego bólu – to jedna z najprostszych, ale jednocześnie prawdziwych ścieżek rozumowania tłumaczących, dlaczego praca nad sferą mentalną jest ważna. Stąd coraz częstsze głosy o wprowadzaniu terapii psychoterapeutycznej np. w nurcie poznawczo-behawioralnym, który wydaje się dawać pozytywne wyniki w radzeniu sobie z bólem. [6]
Szafran od firmy Swanson to 15 mg substancji czynnej w 1 kapsułce i aż 60 kapsułek w opakowaniu.
Szafran, podobnie jak kwercetyna, wykazuje pewne działanie wspierające leczenie RZS
Ćwiczenia w reumatoidalnym zapaleniu stawów – konkretne zalecenia
Ile i co?
Europejska Liga Przeciwko Reumatyzmowi opracowała szereg zaleceń dla osób chorych na RZS. [7] Stwierdzili oni między innymi, iż zalecenia dla ogólnej populacji w zakresie minimalnej aktywności tygodniowej są absolutnie bezpieczne i adekwatne dla przeciętnego chorego z RZS, i powinny być u nich stosowane. Tak też za absolutne minimum uznaje się 150 minut umiarkowanej aktywności tygodniowo (docelowo 300 i więcej) lub 75 (docelowo 150 i więcej) intensywnej aktywności. Do tego NALEŻY stosować trening oporowy całego ciała MINIMUM 2 razy w tygodniu.
W skrócie: osoby chore na RZS z zasady nie dość że mogą, to wręcz powinny ćwiczyć jak zdrowe osoby. Należy jednak pamiętać o możliwej konieczności dostosowaniu tych zaleceń do indywidualnych przypadków np. w fazie zaostrzenia choroby. Generalnie jednak można powyższe rady stosować “w ciemno”.
Jak intensywnie?
Trening oporowy
Choć nie są to informacje oparte o dużą ilość danych, wydaje się, że intensywny trening oporowy (ciężary rzędu 80% 1RM wykonywane na 8 ruchów) nie są szkodliwe a wręcz mogą wpływać pozytywnie na zdrowie osób chorych. Tak było np. w badaniu Lemmeya i wsp. z 201. [8] Stosowano 3×8 dla kilku ćwiczeń trenując całe ciało (m.in. leg press, leg extension czy chest press). Osiągnięto poprawę funkcji w obiektywnych testach czynnościowych oraz zastymulowano hipertrofię udowadniając, że niegdyś istniejące teorie o oporności hipertroficznej osób chorych na RZS nie wydają się być prawdziwe. Nie zaobserwowano zaostrzenia markerów stanu zapalnego w organizmie mimo ciężkiego i dość mocno objętościowego treningu!
Dlaczego ta praca jest ważna? Abstrahując od bardzo istotnego faktu związku między funkcją/siłą a masą mięśniową, to, mówiąc personalnie, jako osoba, która nie wyobraża sobie życia bez treningu siłowego, gdybym dowiedział się, że mam RZS i powoduje to, że mam znacznie osłabioną hipertrofię, na pewno nie czułbym się dobrze. Prace takie jak ta z pewnością uspokoją wielu fanów kulturystycznego treningu cierpiących na RZS i stanowią ogromną wartość dodaną!
W artykule przeglądowym Cheatham & Cain z 2015 autorzy przywołują inne prace o intensywnym treningu oporowym, które również wykazały, że ciężki trening siłowy nie powoduje pogorszenia objawów ani nie prowadzi do uszkodzeń stawów u osób chorych. [9]
Ciekawych danych w 2022 dostarczyli Haglo i wsp. [10] Sugerują oni na podstawie danych własnych oraz odkryć z innych prac, że wzrost tempa produkcji siły (RFD) może być nawet ważniejszy niż sam progres w sile maksymalnej. Według ich pracy RFD miało silniejszą korelację z funkcjami fizycznymi niż 1RM.
W badaniu tym zastosowano trening siły maksymalnej na bardzo wysokiej intensywności bezwzględnej (90% 1RM), ale na stosunkowo niewielkiej objętości – 4 serie po 4 powtórzenia na leg press na sesję, sesja powtarzana była z kolei 2x w tygodniu. Inne kluczowe zmienne to zmniejszające uszkodzenia wolne tempo fazy ekscentrycznej, a także dość długi odpoczynek między seriami oraz niezbyt duży zakres ruchu – wykonywano ćwiczenie od pełnego wyprostu kolana do 90 stopni zgięcia.
Rezultatem 10-tygodniowego protokołu był wzrost siły maksymalnej 1RM, poprawa RFD oraz poprawa funkcjonowania fizycznego bez żadnego pogorszenia stanu zdrowia!
Część osób może jednak nie być w stanie trenować na wysokiej intensywności i nic w tym złego, gdyż istnieje konsensus, że lekkie i umiarkowane obciążenia są bezpieczne oraz korzystne w zapalnych chorobach reumatycznych, w tym reumatoidalnym zapaleniu stawów. Mogą się ponadto zdarzyć wcześniej wspomniane okresy zaostrzenia objawów, gdzie trzeba będzie trenować lżej. Należy wówczas po prostu dostosować się do zasad gry i robić tyle, ile można. [10]
Warto jednak w miarę możliwości pokazywać osobom chorym na RZS, że ich przypadłość to nie wyrok i są oni nadal zdolni do adaptacji oraz pracy na dużych obciążeniach, a ich stawy nie są kruche, wręcz rozpadające się pod dowolnym dociążeniem. Haglo i wsp. wskazują ten właśnie aspekt psychologiczny za plus, a ponadto spekulują, iż dzięki wzrostowi RFD na skutek ciężkiego treningu codzienne zadania stają się względnie lżejsze, gdyż sufit limitu produkcji siły oraz szybkości jej wytwarzania istotnie wzrasta u osób trenujących. Czymże jest podniesienie się z krzesła, gdy robisz ciężkie siady z dajmy na to sztangą przekraczającą swoją wagą masę ciała?
Trening kondycyjny
Wydaje się, że zarówno spokojny, dłuższy trening aerobowy jak i interwałowe podejście do wysiłku kondycyjnego są nie tylko bezpieczne i nieszkodliwe pod kątem ryzyka podniesienia stanów zapalnych w organizmie, jak i wykazują wręcz prozdrowotne. [11], [12] Oba doprowadzają bowiem do wzrostu wydolności krążeniowo oddechowej.
Jak wskazuje Houge i wsp. w pracy z 2023, wydolność krążeniowo-oddechowa to bardzo ważny wskaźnik zdrowia, a jej niski poziom jest nie dość, że związany z większą śmiertelnością, to jeszcze często występuje u osób z RZS. Chorzy z RZS o niskiej wydolności mają też niestety wyższy wskaźnik śmiertelności niż pacjenci, których układ sercowo-naczyniowy jest w lepszej kondycji. [12]
Który wariant wybrać? Ten, który łatwiej będzie Ci przestrzegać – czytaj: sprawia Ci więcej frajdy. W przypadku treningu interwałów w badaniu stosowano marsz 3x w tygodniu. Sesja trwała 30 minutowe – 10 serii min. 60 s pracy intensywnej, oddzielonych przerwami i pracą mało intensywną. Możesz się tym zainspirować. W przypadku treningu tlenowego dane z przeglądu systematycznego dostarczone w artykule opublikowanym w S&C Journal dla trenerów przygotowania motorycznego trenujących z osobami z RZS wskazują, iż min. 2x w tygodniu, po min. 20 minut przez 6-12 tygodni z tętnem powyżej 55% maksymalnego wydają się zasadne do poprawy kondycji.
Jakie ćwiczenia stosować w treningu kondycyjnym? Takie, które są komfortowe, a najlepiej byłoby rotować je regularnie, by unikać monotonii ruchowej.
Osoby w ostrych, mocno bolesnych fazach, ale nie tylko one, powinny mocno rozważyć basen, zwłaszcza z ciepłą wodą. Odciążenie ciała i temperatura mogą wpłynąć łagodząco na dolegliwości, a pływanie spełnia przynajmniej w jakimś procencie znamiona treningu oporowego.
Jak jeszcze można wspomóc leczenie RZS?
Opioidy i NLPZ
W tym artykule celowo abstrahuję od kwestii farmakologicznych, ponieważ, choć są one użyteczne i często w ogóle niezbędne, zwłaszcza w fazach zaostrzenia choroby, to zajmuje się nimi lekarz. Branie na własną rękę dużych dawek leków przeciwbólowych, nawet tych bez recepty, nie brzmi jak rozsądny pomysł. Cierpiąc na RZS dobrze, byś pozostawał pod stałą kontrolą reumatologa. Ból jak już wiesz to nie jedyny problem w RZS, a maskowanie go może przysłonić większe problemy.
Sarzi-Puttini i wsp. w swojej pracy przeglądowej nt. bólu w RZS wskazują, że niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) nie są właściwe do długoterminowej kontroli choroby (możliwe są powikłania przy regularnym, długotrwałym stosowaniu), a stosowanie opioidów może prowadzić do przeczulicy bólowej, czyli doświadczenia nadmiernej wrażliwości na ból i natężenia go w życiu codziennym. Tym bardziej niewskazane są samodzielne eksperymenty, bo łatwo wpaść w błędne koło, z którego już sam nie wyjdziesz. [5]
Dieta
Nelson i wsp. w 2020 dokonali systematycznego przeglądu randomizowanych badań kontrolowanych, a więc jest to przegląd prac o relatywnie wysokiej jakości. [13] Wydaje się, że warto stosować model diety śródziemnomorskiej lub podobny, gdyż zdaje się on zmniejszać wskaźnik DAS28 (wskaźnik aktywności choroby w 28 stawach ciała). Godna rozważenia jest suplementacja cynamonem w standaryzowanej dawce rzędu 2 g/dzień lub szafranem 100 mg/dzień albo 1,5 g imbiru na dzień. Przyprawy te można z łatwością zakupić w wygodnej formie tabletek.
Nie obyłoby się bez badania wpływu kwasów tłuszczowych omega-3. Choć nie wykazano bezpośrednio pozytywnego wpływu, to i tak zaleca się ich konsumpcję z uwagi na ogólny pozytywny wpływ na zdrowie, w tym zwłaszcza układ krążenia. Podobnie ma się sytuacja z wit. D – choć nie odkryto benefitów z jej stosowania w DAS28, to nadal należy ją suplementować z uwagi na dobrostan całego ustroju.
Wydaje się, że suplementacja potasu może mieć pewien pozytywny wpływ na DAS28, ale dowody są niskiej jakości. Kwas foliowy ani folinowy nie wydają się zmniejszać omawianego wskaźnika.
Przeciwutleniacze takie jak kwercetyna i ubichinon oraz resweratrol, ale nie kwas alfa-lipolowy, wydają się w większym bądź mniejszym stopniu wpływać pozytywnie na RZS.
Suplement prebiotyczny nie zmniejszał co prawda DAS28, ale probiotyki zawierające L. casei poprawiły wskaźnik oceniający aktywność RZS. Wskazuje to, iż warto skonsultować się z gastrologiem w celu podjęcia ewentualnej zindywidualizowanej terapii dla zdrowia jelit. Pamiętaj – samodzielne zabawy z probiotykami mogą skończyć się zaburzeniem równowagi bakterii w jelitach i pogorszenia stanu zdrowia. To nie są sprawy, które załatwia się “w ciemno”!
Efekty diety w RZS, choć nie bezsprzecznie przekonujące, bądź co bądź wskazują, iż warto zainteresować się zdrową dietą – jeśli nie bezpośrednio dla wskaźników RZS, to dla zdrowia organizmu, co powinno przełożyć się pozytywnie na ogólne funkcjonowanie czy lepsze kontrolowanie stanów zapalnych.
Pozostając w kwestii żywieniowej na koniec warto dodać, iż otyłość również należy do czynników ryzyka i powszechnie zaleca się podejmowanie strategii ukierunkowanych na powrót do prawidłowego poziomu tkanki tłuszczowej. [2]
Jodek potasu od Apollos Hegemony – 90 kapsułek pełnych substancji aktywnej w ekonomicznej cenie!
Podsumowanie
RZS to nie wyrok, a osoby z nim nie są niepełnosprawne i mogą cieszyć się ruchem oraz względnym zdrowiem niejednokrotnie podobnie jak osoby nieobarczone tą dolegliwością. Chorując na RZS trzeba być dla siebie wyrozumiałym, ale jednocześnie konsekwentnie, małymi krokami budować nawyki prozdrowotne takie jak regularny trening tlenowy i siłowy.
Trenuj więc bez obaw o swoje zdrowie, ale pamiętaj, by robić to z głową, a każdą swoją wątpliwość skonsultować z fizjoterapeutą specjalizującym się w reumatologii i/lub z lekarzem reumatologiem. Nie bój się także skorzystać z porady u dietetyka klinicznego – już drobne modyfikacje diety, których praktycznie nie odczujesz, mogą znacznie poprawić Twój stan metaboliczny. Powodzenia w walce o zdrowie – to może być piękna przygoda!
Źródła
[1] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34831081/
[2] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36280095/
[3] https://www.cdc.gov/arthritis/basics/rheumatoid-arthritis.html
[4] https://academic.oup.com/ije/article/50/5/1593/6184837
[5] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24938192/
[6] https://ard.bmj.com/content/77/6/797.long
[7] https://ard.bmj.com/content/77/9/1251.long
[8] https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/art.24891
[9] https://journals.lww.com/nsca-scj/fulltext/2015/02000/rheumatoid_arthritis__exercise_programming_for_the.4.aspx
[10] https://link.springer.com/article/10.1007/s00421-022-04948-w
[11] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5471589/
[12] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10038374/
[13] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7600426/
