Źródło zdjęcia: https://unsplash.com/photos/children-playing-soccer-LIhB1_mAGhY
Uczestnictwo młodzieży w sporcie oferuje wiele korzyści, w tym rozwój poczucia własnej wartości, socjalizację rówieśniczą i ogólną sprawność fizyczną. Jednakże nacisk na sukces w zawodach, często wynikający z celów związanych z wyborem elitarnego zespołu podróżniczego, stypendiami kolegialnymi, członkostwem w reprezentacji olimpijskiej i narodowej, a nawet kontraktami zawodowymi, najwyraźniej stał się powszechny. Spowodowało to zwiększoną presję na rozpoczynanie treningów o wysokiej intensywności w młodym wieku. Takie nadmierne skupianie się na wczesnych intensywnych treningach i zawodach w młodym wieku, zamiast na rozwoju umiejętności, może prowadzić do kontuzji i wypalenia zawodowego.
Definicja urazu przeciążeniowego
Chociaż nie ma jasnego konsensusu co do definicji urazu spowodowanego przeciążeniem, powszechnie uznaje się, że urazy spowodowane przeciążeniem powstają w wyniku powtarzającego się submaksymalnego obciążenia układu mięśniowo-szkieletowego, gdy odpoczynek nie jest wystarczający, aby umożliwić adaptację strukturalną. Takie uszkodzenie może obejmować mięśnie: jednostka ścięgnista, kość, chrząstka stawowa, nasadka, kaletka i/lub struktury nerwowo-naczyniowe. Powtarzające się obciążenia tych struktur podczas uprawiania sportu skutkują mikrourazami. Kiedy regeneracja pomiędzy obciążeniami jest wystarczająca, następuje adaptacja tkanki w celu dostosowania się do wywieranego naprężenia. Jednakże nadmierny stres i/lub nieodpowiedni okres regeneracji mogą nadwyrężyć zdolność tkanki do przebudowy, powodując osłabienie i uszkodzenie struktury. Ta nierównowaga między obciążeniem treningowym a regeneracją jest kluczowym czynnikiem, być może nawet w większym stopniu u młodych sportowców z niedojrzałym układem mięśniowo-szkieletowym.
Ze względu na ciągły wzrost i rozwój, rodzaje urazów wynikających z przeciążenia, które występują u młodych sportowców, różnią się w porównaniu z dorosłymi. W szczególności urazy związane ze wzrostem powiązane schorzenia, takie jak zapalenie wyrostka robaczkowego i urazy spowodowane stresem fizycznym, występują wyłącznie u młodych sportowców.Urazy wyrostka robaczkowego zwykle występują we wczesnym okresie dojrzewania. Najczęstszą lokalizacją zmian jest guzek kości piszczelowej stawu kolanowego (choroba Osgooda-Schlattera), zapalenie wyrostka piętowego pięty (choroba Severa) oraz wyrostek nadkłykciowy przyśrodkowy łokcia (często określany jako łokieć Little Leaguera).
Ból w przedniej części stawu kolanowego jest jednym z najczęstszych objawów u młodych sportowców. We wczesnym okresie dojrzewania jest to zwykle spowodowane chorobą Osgooda-Schlattera, natomiast w późniejszym okresie dojrzewania guz guza piszczelowego dojrzewa, a zespół bólu rzepkowo-udowego staje się częstszą przyczyną bólu kolana. Urazy przeciążeniowe części ciała (np. miotacze bliższej kości ramiennej, dystalna część kości promieniowej u gimnastyczek) występują we wczesnej lub środkowej fazie dojrzewania. Po osiągnięciu dojrzałości szkieletowej urazy kości wynikające z przeciążenia zaczynają podążać za wzorcami urazów u dorosłych (np. reakcje stresowe i stres złamania).
Kolagen rybi od Apollo’s Hegemony – dietetyczne rozwiązanie na profilaktykę urazów – KUP TUTAJ
Czynniki ryzyka
Wcześniejszy uraz jest silnym czynnikiem prognostycznym przyszłych urazów spowodowanych nadmiernym użytkowaniem. Prawdopodobieństwo wystąpienia urazów spowodowanych przeciążeniem może być większe w okresie gwałtownego wzrostu u nastolatków. Powierzchnie stawowe u sportowców z niedojrzałym układem kostnym w szybkiej fazie wzrostu są mniej odporne na siły rozciągające, ścinające i ściskające niż kość dojrzała lub bardziej niedojrzała kość przed okresem dojrzewania. Pewną rolę może również odgrywać zmniejszenie dostosowanej do wieku gęstości mineralnej kości, które występuje przed osiągnięciem szczytowej prędkości wzrostu. Inne czynniki, które mogą mieć na to wpływ, to względny brak beztłuszczowej masy tkanki, nadmierna ruchliwość stawów oraz brak równowagi w zakresie wzrostu i siły. Wydaje się, że urazy występują częściej w okresie szybkiego wzrostu i mogą być związane z okresem wrażliwości perfuzji przynasadowej. Niewiele jest dowodów na poparcie bezprzyczynowego związku między urazami wynikającymi z przeciążenia a nieprawidłowym ustawieniem anatomicznym lub elastycznością. Konsekwentnie wykazano, że większa objętość treningu zwiększa ryzyko kontuzji spowodowanych przeciążeniem w wielu dyscyplinach sportowych.
Wypalenie
Wypalenie zawodowe można traktować jako część spektrum schorzeń obejmujących nadmierne wysiłki i przetrenowanie. Przetrenowanie może być funkcjonalne lub niefunkcjonalne. Niefunkcjonalne definiuje się jako intensywny trening, który prowadzi do dłuższego okresu obniżonej wydajności niż funkcjonalne przetrenowanie, ale oba skutkują pełną regeneracją po okresie odpoczynku. Niefunkcjonalnemu przetrenowaniu towarzyszą ponadto nasilone objawy psychologiczne i/lub neuroendokrynologiczne. Zespół przetrenowania definiuje się jako skrajne niefunkcjonalne przemęczenie, z dłuższym spadkiem wydajności (> 2 miesiące), poważniejszymi objawami i fizjologią nieprzystosowania oraz dodatkowym stresor, którego nie można wytłumaczyć inną chorobą. Definiuje się je również jako „serię zmian psychologicznych, fizjologicznych i hormonalnych, które skutkują obniżonymi wynikami sportowymi”. Wypalenie zostało zdefiniowane przez jako „reakcja na„ chroniczny stres ”, w którym młody człowiek sportowiec przestaje uczestniczyć w czynnościach, które wcześniej sprawiały mu przyjemność.”
Młody sportowiec wycofuje się z uprawiania sportu, ponieważ dostrzega, że nie jest możliwe sprostanie fizycznym i psychologicznym wymaganiom sportu. W 1986 r. opisano cztery etapy wypalenia zawodowego:
(1) młody sportowiec znajduje się w sytuacji wymagającej różnych wymagań;
(2) wymagania są postrzegane jako nadmierne;
(3) młody sportowiec doświadcza różnych reakcji fizjologicznych
(4) rozwijają się różne konsekwencje wypalenia zawodowego (tj. wycofanie).
Nadmierny stres sportowy może prowadzić do utraty snu i apetytu, zmniejszona zabawa i satysfakcja, urazy fizyczne, niższe wyniki i późniejsze wycofanie się ze sportu. Chociaż stres na odpowiednim poziomie może być korzystny poprzez nauczenie się umiejętności radzenia sobie ze stresem, które można wykorzystać w późniejszym życiu, nie było to badane. Wyczerpanie występuje, gdy sportowcy rezygnują z uprawiania sportu na stałe lub tymczasowo. Należy jednak pamiętać, że nie wszyscy młodzi sportowcy, którzy rezygnują, są wypaleni. W rzeczywistości większość młodych sportowców rezygnuje z uprawiania sportu z powodu konfliktów czasowych lub zainteresowania innymi zajęciami, a nie z powodu nadmiernego stresu lub wypalenia zawodowego.
Badania wykazały, że „wyczerpanie sportowe młodzieży jest zjawiskiem złożonym, na które wpływa wiele zmiennych osobistych i sytuacyjnych”. Najczęstszą zmienną jest konflikt czasu z innymi czynnościami. Inne obejmują zainteresowanie innymi zajęciami, brak czasu na grę, brak sukcesów, niewielki postęp w zakresie umiejętności, brak zabawy, nudę i kontuzje. Stwierdzono, że przetrenowanie występuje u 30–35% dorastających sportowców. Jedna trzecia młodych angielskich sportowców uprawiających 19 różnych dyscyplin sportowych przynajmniej raz doświadczyła przetrenowania. Wczesna specjalizacja wydaje się być również skorelowana z doniesieniami o pogorszeniu ogólnego stanu zdrowia i dobrostanu psychicznego. Rozpoznanie zespołu/wypalenia przetrenowania można postawić jedynie na podstawie dokładnego wywiadu i wymaga rozpoznania niespecyficznej i zróżnicowanej symptomatologii.
Koenzym Q10 w potężnej dawcę od Apollo’s Hegemony – zapobiega nadmiernemu zmęczeniu – KUP TUTAJ
Kiedy mówimy o gotowości do uprawiania sportu?
Gotowość do uprawiania sportu można zdefiniować w kategoriach zgodności poziomu wzrostu i rozwoju dziecka (motorycznego, sensorycznego, poznawczego, społecznego/emocjonalnego) z zadaniami/wymaganiami sportu wyczynowego. Jeśli od młodego sportowca oczekuje się, że będzie się uczył zbyt wiele umiejętności przekraczających ich możliwości, motywacja do uczenia się nowych umiejętności będzie niewielka. Z drugiej strony doskonalenie zadań i rozwijanie poczucia kompetencji może podtrzymać zainteresowanie dziecka i zmotywować je do zdobywania nowych umiejętności.
Niestety, trenerom i rodzicom często brakuje wiedzę o prawidłowym rozwoju i oznakach gotowości do wykonywania określonych zadań pod względem fizycznym i psychospołecznym. Może to skutkować nierealistycznymi oczekiwaniami, które powodują, że dzieci i młodzież mają wrażenie, że nie robią postępów w sporcie, szczególnie w porównaniu z ich chronologicznymi rówieśnikami. W rezultacie dzieci mogą stracić poczucie własnej wartości i wycofać się z uprawiania sportu. W nabywaniu umiejętności potrzebnych do uprawiania sportu ważny jest wzrost fizyczny i gotowość rozwojowa. Na przykład dziecko nie może kopać piłki, dopóki nie będzie miało siły i równowagi, aby stanąć na jednej nodze i machać nogą kopiącą. Jednakże gotowości do nauki określonych umiejętności nie można określić na podstawie wieku chronologicznego, wielkości ciała ani wyłącznie dojrzałości biologicznej.
Gotowość ocenia się poprzez określenie, jakie umiejętności poprzedzające zapewnią podstawę do opanowania nowej aktywności. Na przykład dzieci muszą dobrze śledzić wzrok, zanim będą mogły uderzyć narzuconą piłkę. Zanim młody sportowiec będzie mógł uczestniczyć w większości zorganizowanych dyscyplin sportowych, musi nastąpić rozwój poznawczy. We wczesnym dzieciństwie młody sportowiec może nie rozumieć potrzeby utrzymywania pozycji lub zapamiętywania instrukcji. Aby czerpać przyjemność ze sportu, dziecko musi rozumieć podstawowe zasady i strategię tego sportu. Musi także posiadać zdolności poznawcze umożliwiające podążanie za wskazówkami i interakcję z innymi członkami zespołu. Podobnie jak w przypadku innych kamieni milowych w rozwoju dziecka, umiejętności motoryczne rozwijają się u poszczególnych osób w różnym tempie.
Dlatego nie ma wieku chronologicznego, który gwarantowałby opanowanie określonego zadania. Jednak w przypadku większości umiejętności motorycznych młody sportowiec będzie postępował zgodnie z przewidywalną i niezbędną sekwencją. Na przykład nauka kopania piłki wymaga czterech etapów: najpierw popychanie piłki w pozycji stojącej, następnie nauka kopania piłki z pewnym nakręceniem, następnie wykonanie kroku lub dwóch w celu kopnięcia i na koniec wykonanie kilku szybkich kroków z małym podskokiem przed kopnięcie. Ważne jest, aby rodzice i trenerzy zwracali uwagę na to, jakie zajęcia są odpowiednie dla każdej grupy wiekowej. W wieku 2–5 lat (wczesne dzieciństwo) dzieci mają ograniczone umiejętności podstawowe i słabą równowagę. Odpowiednie zajęcia dla tej grupy wiekowej obejmują bieganie, pływanie, przewracanie się, rzucanie i łapanie. U dzieci w wieku 6–9 lat (średnie dzieciństwo) postawa i równowaga stają się bardziej automatyczne, skraca się czas reakcji i pojawiają się umiejętności przejściowe. Zajęcia mogą obejmować bieganie, pływanie, jazdę na nartach, piłkę nożną dla początkujących, baseball, tenis, gimnastykę i sztuki walki. W przypadku dzieci w wieku 10–12 lat większość z nich jest w stanie opanować złożone umiejętności motoryczne, ale w okresie dojrzewania może wystąpić przejściowy spadek umiejętności utrzymywania równowagi. Dla tej grupy wiekowej w większości krajów odpowiedni jest poziom początkowy złożonych sportów zręcznościowych. Należy wziąć pod uwagę cztery czynniki: umiejętności związane ze sportem, wiedzę o sporcie, motywację i socjalizację. Wiek chronologiczny nie jest dobrym wskaźnikiem, na którym można opierać modele rozwojowe. Pomocnym miernikiem może być nieformalne uczestnictwo w gronie rodziny i przyjaciół. Na szczęście, biorąc pod uwagę szansa, dzieci w naturalny sposób będą wybierać i modyfikować zajęcia, aby mogły z powodzeniem w nich uczestniczyć i dobrze się bawić.
Wczesna specjalizacja sportowa – czy jest potrzebna?
Specjalizację sportową można uznać za intensywne, całoroczne szkolenie w jednym sporcie, z wyłączeniem innych sportów. Chociaż stopień specjalizacji może być różny, nie ma zgody co do tego, jaki rodzaj specjalistycznego treningu jest najwłaściwszy do rozwijania elitarnych dyscyplin sportowych. Ponadto toczy się debata na temat tego, czy wczesne specjalistyczne treningi i intensywne treningi są konieczne do osiągnięcia wysokiego poziomu umiejętności w sporcie, czy też korzystniejsze jest rozpoczęcie bardziej specjalistycznego i intensywnego treningu w późnym okresie dojrzewania.
Co więcej, rosną obawy dotyczące potencjalnych negatywnych skutków wczesnej specjalizacji sportowej, w tym kontuzje i wypalenie sportowe. Chociaż istnieje wiele przykładów wczesnego specjalistycznego treningu sportowego, wydaje się, że taki trening może być niezbędny w tych sportach technicznych, które wymagają rywalizacji na elitarnym poziomie przed osiągnięciem pełnej dojrzałości, takich jak gimnastyka lub gimnastyka rytmiczna, łyżwiarstwo figurowe i pływanie/nurkowanie. Ten rodzaj wczesnego szkolenia specjalistycznego zwykle rozpoczyna się przed 12. rokiem życia, a często już w wieku 5 lub 6 lat. Łączna ilość treningu niezbędnych do osiągnięcia statusu zawodowca może być znacznie mniejsza niż 10 000 godzin co niektórzy proponują.
Częściej specjalistyczny, intensywny trening odbywa się w późniejszym wieku w wielu innych dyscyplinach sportowych i wydaje się ważny w przypadku sportów wymagających większych umiejętności fizycznych lub maksymalnej wydolności aerobowej. Zróżnicowany trening sportowy we wczesnym i średnim okresie dojrzewania może być bardziej skuteczny strategii ostatecznie rozwijającej elitarne umiejętności w podstawowym sporcie ze względu na pozytywny transfer umiejętności. Należy rozważyć odroczenie intensywnego specjalistycznego treningu do późnego okresu dojrzewania, a nie do określonego wieku, aby zoptymalizować rozwój umiejętności w większości dyscyplin sportowych. Istnieją teoretyczne i mierzalne ryzyko związane z intensywnymi, specjalistycznymi szkoleniami.
Wskaźniki urazów u sportowców ze szkół średnich mają bezpośredni związek z narażeniem w godzinach/tygodniu. Inne badania wykazały, że zwiększone narażenie stanowi dodatkowe ryzyko urazów, np. u młodych miotaczy baseballu, którzy rzucają przez ponad 8 miesięcy w roku, częściej poddawani byli operacjom barku lub łokcia. Tymczasem, jak wspomniano wcześniej, wśród młodych miotaczy, ci, którzy rzucali więcej niż 100 rund rocznie, byli 3,5 razy bardziej narażeni na kontuzje. Inne zagrożenia związane z intensywnym treningiem obejmują zwiększone ryzyko kontuzji wraz ze zwiększonym poziomem umiejętności i zwiększoną współzawodnictwem. Nie wykazano jednoznacznie związku pomiędzy kontuzją a specjalizacją sportową. W jednym badaniu, w którym wzięło udział 519 młodszych tenisistów wyczynowych, wykazano, że ci gracze, którzy zgłosili, że rywalizują wyłącznie w tenisie, byli 1,5 razy bardziej narażeni na kontuzję.
Urazy związane z dużym stresem fizycznym
Wiadomo, że zdarzają się urazy spowodowane stresem fizycznym związane z uprawianiem sportu, chociaż dane dotyczące częstości występowania takich urazów są ograniczone. Chociaż wydaje się, że większość urazów spowodowanych stresem fizycznym ustępuje w spoczynku, istnieją dowody na to, że niektóre mogą powodować zaburzenia wzrostu i deformację stawów. Udokumentowano, że urazy narządowe spowodowane stresem występują w bliższej części kości ramiennej, dalszej części kości promieniowej, dalszej części kości udowej i bliższej kości piszczelowej. Konsekwencje wczesnego zamknięcia dalszej części kości udowej i bliższe nasad kości piszczelowej mogą być znaczące, ponieważ odpowiadają za 60% i 70% wzrostu odpowiednich kości. Uszkodzenie naprężeniowe tych nasad może skutkować rozbieżnością w długości nóg lub nieprawidłowym ustawieniem kątowym lub rotacyjnym chorej nogi.
Zapobieganie
Objętość treningowa
Jak omówiono powyżej, wykazano, że urazy wynikające z przeciążenia u młodzieży są związane z większym obciążeniem pracą, w tym z objętością i intensywnością treningu.
▸ Zalecane jest ograniczenie tygodniowego i rocznego czasu uczestnictwa, ograniczenie powtarzalnych ruchów charakterystycznych dla danej dyscypliny sportowej (np. limity liczby rzutów) oraz zaplanowane okresy odpoczynku
▸ Takie modyfikacje należy dostosować indywidualnie w oparciu o dyscyplinę i wiek sportowca, tempo wzrostu, gotowość do treningu i historię kontuzji.
▸ Zaleca się dokładne monitorowanie obciążenia treningowego w okresie wzrostu młodzieńczego, ponieważ ryzyko kontuzji wydaje się większe w okresie dojrzewania tej fazie. Widoczne zwiększone ryzyko może być związane z wieloma czynnikami, w tym zmniejszoną gęstością mineralną kości dostosowaną do wielkości, asynchronicznym wzorcem wzrostu, względnym osłabieniem chrząstki wzrostowej i podatnością naczyń narządowych.
Przygotowanie motoryczne
Wzrost siły, zapobieganie kontuzjom, rehabilitacja po kontuzjach, poprawa długoterminowego stanu zdrowia i lepsze wyniki sportowe to potencjalne korzyści płynące z treningu siłowego młodzieży.
▸ Przedsezonowe programy kondycyjne mogą zmniejszyć ryzyko kontuzji u młodych sportowców
▸ Ponadto trening nerwowo-mięśniowy przed treningiem może zmniejszyć ryzyko urazów kończyn dolnych. Regularne uczestnictwo w programie treningu oporowego może poprawić zdrowie kości, skład ciała i potencjalnie zmniejszyć urazy związane ze sportem.
Sprzęt
W okresach szybkiego wzrostu i rozwoju rozmiar i dopasowanie sprzętu mogą się radykalnie zmienić, co wymaga częstej oceny.
▸ Chociaż brakuje danych łączących takie problemy z urazami spowodowanymi nadmiernym użytkowaniem, biorąc pod uwagę zmienioną biomechanikę, która może wystąpić w przypadku źle dopasowanego sprzętu, zaleca się odpowiednie dobranie i zmianę rozmiaru sprzętu.
Wypalenie
Środki zapobiegające wypaleniu sportowemu powinny obejmować unikanie przepracowania harmonogramu i nadmiernego poświęcania czasu na sport.
▸ Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo wypalenia się w sporcie młodzieżowym , należy położyć nacisk na rozwój umiejętności ponad rywalizację i zwycięstwo.
Podsumowanie
Uczestnictwo dzieci i młodzieży w sporcie jest korzystne, ale presja na sukces w zawodach może prowadzić do kontuzji i wypalenia. Urazy spowodowane przeciążeniem są częste u młodych sportowców, a czynniki ryzyka to m.in. wcześniejsze urazy, okres gwałtownego wzrostu i zbyt duże obciążenie treningowe. Wypalenie sportowe jest poważnym problemem, któremu można zapobiegać poprzez zrównoważony trening, monitorowanie obciążenia i rozwijanie umiejętności ponad rywalizację. Wczesna specjalizacja sportowa może być niebezpieczna, dlatego warto rozważyć różnorodny trening i odroczenie specjalizacji do późnego okresu dojrzewania. Przygotowanie motoryczne, odpowiedni sprzęt i unikanie nadmiernego poświęcania czasu na sport to kluczowe środki zapobiegawcze. Warto kłaść nacisk na rozwój umiejętności i zdrowe podejście do sportu, zamiast skupiać się tylko na wynikach i sukcesie.
Źródła:
1. Olsen SJ II, Fleisig GS, Dun S, et al. Risk factors for shoulder and elbow injuries in adolescent baseball pitchers. Am J Sports Med 2006;34:905–12.
2. Rose MS, Emery CA, Meeuwisse WH. Sociodemographic predictors of sports injury in adolescents. Med Sci Sports Exerc 2008;40:444–50.
3. Fleisig GS, Andrews JR, Cutter GR, et al. Risk of serious injury for young baseball pitchers: a 10-year prospective study. Am J Sports Med 2011;39:253–7.
4. Emery C. Risk factors for injury in child and adolescent sport. Clin J Sport Med 2003;13:256–68. 113 Loud KJ, Gordon CM, Micheli LJ, et al. Correlates of stress fractures among preadolescent and adolescent girls. Pediatrics 2005;115:e399–406.
5. Ohta-Fukushima M, Mutoh Y, Takasugi S, et al. Characteristics of stress fractures in young athletes under 20 years. J Sports Med Phys Fitness 2002;42: 198–206.
6. Lyman S, Fleisig GS, Waterbor JW, et al. Longitudinal study of elbow and shoulder pain in youth baseball pitchers. Med Sci Sports Exerc 2001;33:1803–10.
7. Lyman S, Fleisig GS, Andrews JR, et al. Effect of pitch type, pitch count, and pitching mechanics on risk of elbow and shoulder pain in youth baseball pitchers. Am J Sports Med 2002;30:463–8.
8. DiFiori JP, Puffer JC, Mandelbaum BR, et al. Factors associated with wrist pain in the young gymnast. Am J Sports Med 1996;24:9–14.
9. Parks ED, Ray TR. Prevention of overuse injuries in young baseball pitchers. Sports Health 2009;1:514–17.
10. Dun S, Loftice J, Fleisig GS, et al. A biomechanical comparison of youth baseball pitches: is the curveball potentially harmful? Am J Sports Med 2008;36:686–92.
11. Dennis RJ, Finch CF, Farhart PJ. Is bowling workload a risk factor for injury to Australian junior cricket fast bowlers? Br J Sports Med 2005;39:843–6.
12. Cuff S, Loud K, O’Riordan MA. Overuse injuries in high school athletes. Clin Pediatr 2010;49:731–6.
13. Gould D. Understanding attrition in children’s sport. In: Gould D, Weiss MR. eds. Advances in pediatric sport sciences. Champaign, IL: Human Kinetics Publishers Inc, 1987:61–86.
14. Outerbridge AR, Micheli LJ. Overuse injuries in the young athlete. Clin Sports Med 1995;14:503–16.
15. Yang J, Tibbetts AS, Covassin T, et al. Epidemiology of overuse and acute injuries among competitive collegiate athletes. J Athl Train 2012;47:198–204.
16. Rae K, Orchard J. The Orchard sports injury classification system (OSICS) version 10. Clin J Sport Med 2007;17:201–4.
17. Le Gall F, Carling C, Reilly T, et al. Incidence of injuries in elite French youth soccer players: a 10-season study. Am J Sports Med 2006;34:928–38.
18. Orava S, Puranen J. Exertion injuries in adolescent athletes. Br J Sports Med 1978;12:4–10.
19. Caine D, DiFiori J, Maffulli N. Physeal injuries in children’s and youth sports: reasons for concern? Br J Sports Med 2006;40:749–60. 4
20. DiFiori JP. Overuse injury of the physis: a ‘growing’ problem. Clin J Sport Med 2010;20:336–7. 15 DiFiori JP. Evaluation of overuse injuries in children and adolescents. Curr Sports Med Rep 2010;9:372–8
