Kontuzje mięśni kulszowo-goleniowych występują często w czasie sportów, w których dochodzi do aktywności o wysokiej prędkości takich jak piłka nożna [1], czy inne sporty zespołowe. Uraz ten stanowi nawet 12% wszystkich kontuzji związanych z futbolem [2] i przyczynia się do wymuszonej przerwy, która będzie obejmować regeneracje uszkodzonych tkanek, a także odpowiednią rehabilitację. Problematyczny staje się jednak powrót do gry po kontuzji, niektóre badania pokazały, że nawet u 30% osób odnawia się uraz w tym sezonie po wcześniej przebytej kontuzji [3,4]. Jak wiadomo, w zawodowym sporcie nie tylko są to duże straty dla zawodnika, ale także dla klubu, w którym występuje. Wydaje się, że tak wysoki indeks odnawiania urazu może być spowodowany nieodpowiednią rehabilitacją, źle dobranymi kryteriami, które trzeba spełnić by wrócić do sportu [5] czy po prostu zbyt szybkim powrotem do aktywności sportowej. Pomimo, że wielokrotnie próbowano ustalić jakie kryteria zawodnik powinien przejść by teoretycznie jego powrót do sportu był bezpieczny, to nie wykazano na tą chwilę rozstrzygających dowodów odnośnie czasu, który okaże się najlepszy do ponownego podjęcia rywalizacji sportowej. Choć sugeruję się stosowanie pewnych funkcjonalnych testów, to jednak pytaniem pozostaje, jaki wynik będzie nam mówił to czy zawodnik już jest po pierwsze gotowy pod względem regeneracji tkanek, a po drugie gotowy pod względem motorycznym by wrócić do sportu. Po za tym sam fakt stosunkowo częstych nawrotów popularnych „naciągnięć dwójek” sugeruje, że te testy nie oddają do końca prawdziwych informacji co do gotowości zawodnika. Dla przykładu, pomimo dostępności tych wszelkich funkcjonalnych protokołów badań przesiewowych powrotu do sportu, badania wykazały, że 25% ponownych urazów występuje w pierwszym tygodniu po powrocie i dokładnie w tym samym miejscu co poprzedni uraz [6]. Artykuł ten będzie obejmować uszkodzenia mięśni kulszowo-goleniowych I stopnia (rozerwanie włókien poniżej 1cm) oraz II stopnia (rozerwanie włókien poniżej 5cm), ze względu na największą powszechność takich uszkodzeń.
KOLAGEN RYBI – ZDROWIE STAWÓW ORAZ WIĘZADEŁ
KRYTERIA POWROTU DO SPORTU
Powstały różne baterie testów sprawdzających czy zawodnik jest gotowy do powrotu po urazie mięśni kulszowo-goleniowych. Zazwyczaj obejmują one ból odtwarzalny przez badanie dotykowe, (ekscentryczną) siłę, elastyczność oraz funkcjonalną i specyficzną wydajność sportowa [7]. Jak już wcześniej wspomniałem, ze względu na powszechność re-urazowości, te kryteria nie wydają się być wystarczające. Delaux i wsp. stwierdzili, że brak bólu jest odpowiednim wskaźnikiem na to, że tkanki zostały w pełni wygojone i to ból powinien być przede wszystkim brany pod uwagę przy ustalaniu daty powrotu do aktywności fizycznej [8]. Jednak tutaj pojawia się pytanie, czy to twierdzenie faktycznie jest prawdziwe? Silder i wsp. wykazali, że pomimo ustąpienia bólu, żaden z badanych nie przeszedł całkowicie procesu gojenia uszkodzonych tkanek, a sprawdzano to za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI) [9]. Parametry regeneracji, mierzone w badaniu fizykalnym, nie odzwierciedlają całkowitego wygojenia mięśni ocenianego za pomocą MRI, co prowadzi do założenia, że regeneracja funkcjonalna sportowca poprzedza regenerację strukturalną uszkodzonej tkanki [10]. Pojawia się jednak kolejne pytanie, czy skoro zawodnik nie czuje bólu, odzyskał siłę i sprawność fizyczną, to czy całkowite wygojenie tkanek faktycznie jest potrzebne by bezpiecznie wrócić do sportu? W jednym z badań pokazano, że osoby, które doznały ponownego urazu, na badaniu magnetycznym miały takie same nieciągłości tkanek, jak osoby, które wróciły do aktywności i ponownej kontuzji nie doświadczyły [11]. Choć jak widać badania są dość zawiłe, to jednak można wywnioskować, że absolutne wygojenie tkanek nie jest konieczne by wrócić do sportu, jednak tutaj dochodzi kolejne pytanie: w którym momencie mięśnie kulszowo-goleniowe są biologicznie i funkcjonalnie gotowy, aby wytrzymać wymagane siły specyficzne dla sportu [5]?
PROCES GOJENIA SIĘ TKANEK
Na szczęście po uszkodzeniu tkani mięśniowej nasz organizm posiada zdolność do jej regeneracji. Z reguły ze względu na pewne ograniczenia budżetowe (lub inne) nie bierze się pod uwagę procesu gojenia w czasie powrotu zawodnika do sportu. Gojenie tkanki mięśniowej składa się z kombinacji procesów regeneracji i naprawy. Ten rodzaj gojenia charakteryzuje się regeneracją uszkodzonej tkanki mięśniowej wraz z tworzeniem blizny, która zastępuje pierwotną (uszkodzoną) tkankę [12] i składa się z trzech zachodzących na siebie faz [13]:
(1) degeneracja i stan zapalny mięśni
(2) regeneracja mięśni
(3) tworzenie tkanki bliznowatej
W pierwszym tygodniu po urazie, gdy faza zwyrodnieniowa lub destrukcyjna się zmniejszy, rozpoczyna się naprawa mięśnia od dwóch jednoczesnych procesów: regeneracji pękniętych włókien mięśniowych (i nerwów) oraz powstania blizny tkanki łącznej, która działa jako pomost między kikutami miofibryli [12]. Mięsień zaczyna się regenerować w wyniku aktywacji, a następnie różnicowania w mioblasty nieaktywnych komórek satelitarnych, które znajdują się pod błoną podstawną. Następnie te mioblasty łączą się ze sobą, tworząc wielojądrowe miotuby, które z kolei łączą się z zachowaną miowłókniną. Proces ten prowadzi do formowania włókien mięśniowych. Wykazano, że regeneracja mięśni osiąga szczyt po 2 tygodniach, a następnie zwalnia od 4 tygodnia po doznaniu urazu [13]. Pamiętać także należy, że powstała tkanka bliznowata prawdopodobnie już trwale podzieli mięsień [12].
KURKUMINA Z PIPERYNĄ – WSPARCIE REHABILITACJI
KIEDY TKANKA ODZYSKUJE ZDOLNOŚĆ DO PRODUKCJI SIŁY?
Z punktu widzenia sportu, dla osób które się interesują nauką, sam proces gojenia może być ciekawy i warty zrozumienia. Jednak dla trenerów istotniejsze będzie to, kiedy nastąpi pełna regeneracja rozumiana jako wystarczająca siła tkanki by wytrzymać obciążenia związane z aktywnością sportową. Istotny tutaj będzie stosunek kolagenu typu III i I, który zmienia się znacznie podczas procesu gojenia, co ma duże znaczenie dla wytrzymałości na rozciąganie tkanki bliznowatej [14]. W czasie wczesnej fazy regeneracji, dochodzi do zwiększenia ilości kolagenu typu III, który ma mniejszą średnicę i wytrzymałość na rozciąganie od wcześniej wspomnianego kolagenu typu I, co skutkuje większą podatnością na kontuzję w porównaniu do zdrowej tkanki mięśniowej. Odkładanie się kolagenu typu III utrzymuje się przez co najmniej 2 tygodnie po urazie i pozostaje dominującym typem kolagenu 2 lub 3 tygodnie po kontuzji [15]. Po tym włókna kolagenu typu I mogą zwiększyć swój rozmiar i utworzyć dojrzałe wiązania poprzeczne, a tym samym rozpocząć przywracanie siły mechanicznej tkanki mięśniowej [14]. W momencie, gdy nowo utworzona tkanka bliznowata zyskuje wystarczającą siłę (dzięki tworzeniu się usieciowania), aby wytrzymać siłę skurczu, najsłabsze ogniwo biomechaniczne przesuwa się w kierunku granicy między regenerującymi się włóknami mięśni szkieletowych a tkanką bliznowatą. To miejsce jest najczęstszym, w którym dochodzi do ponownego urazu po powrocie do sportu i oznacza, że musi powstać silne połączenie między blizną a tkanką mięśniową [12,16]. Patrząc jedynie na sam proces gojenia, sugeruje się, że powrót do sportu nie powinien nastąpić wcześniej niż 4 tygodnie po urazie [5].
KIEDY WRACAĆ I DLACZEGO?
Czas, potrzebny do zagojenia tkanek będzie uzależniony od tego, w jakim stopniu mięsień uszkodzimy. W związku z tym to będzie pierwsza zależność, na podstawie której nasza decyzja powrotu do sportu zostanie podjęta. Dla bezpieczeństwa można przyjąć, że 4 tygodnie powinny być względnie bezpieczne nawet dla uszkodzenia mięśni 2 stopnia. Zawodnik powinien oczywiście w tym czasie wrócić do pełnej dyspozycji sportowej, to także będzie jednym z kryteriów powrotu do aktywności. Znaczenie będzie miało także miejsce, w którym doszło do urazu. Uszkodzenie ścięgna będzie wymagało dłuższej rekonwalescencji niż uszkodzenie brzuśca [17]. W przybliżeniu można przyjąć tydzień dłuższy czas gojenia. Różnica będzie także dotyczyła mechanizmu samego urazu. Do kontuzji może dojść na skutek aktywności związanej z wysokimi prędkościami jak sprint, a także wywołane rozciągnięciem [19]. Wykazano, że typ biegowy z dużą prędkością wymaga krótszego czasu rehabilitacji w porównaniu z typem rozciągającym. Jednym z możliwych wyjaśnień tego faktu może być to, iż wykazano, że lokalizacja urazu ma istotny związek z mechanizmem kontuzji. Typ związany z bieganiem z dużą prędkością obejmuje głównie proksymalne połączenie mięśnia i ścięgna mięśnia dwugłowego uda (głowa długa), natomiast typ rozciągający obejmuje głównie tkankę ścięgna części półbłoniastej [20]. Zatem dłuższy czas rekonwalescencji obserwowany w typie związanym z rozciąganiem w porównaniu z typem aktywności o wysokiej prędkości wydaje się być związany z różnicą w zaangażowaniu tkanek (więcej ścięgien w typie rozciągania, więcej mięśni w typie high-speed), raczej niż biomechaniczne okoliczności, w których nastąpił uraz.
PODSUMOWANIE
W czasie powrotu do aktywności sportowej po urazie mięśni kulszowo-goleniowych trzeba brać pod uwagę nie tylko sprawność zawodnika, brak bólu, ale także proces samego gojenia tkanek. Sugeruje się by powrót do aktywności sportowej po uszkodzeniu I jak i II stopnia nastąpił około 4 tygodnia po urazie, wówczas zmniejszamy prawdopodobieństwo ponownej kontuzji. Oczywiście czas, w którym ponownie podejmiemy rywalizację sportową będzie zależny od wielu czynników, zawsze decyzja podjęta musi zostać indywidualnie, jednak patrząc na powszechność ponownych uszkodzeń po powrocie do sportu, wydaje się, że aktualne kryteria powinny zostać zaktualizowane.
Pieters i wsp. [5], Powrót do sportu, a proces gojenia
.
.
.
BIBLIOGRAFIA:
[1] Carling C, Orhant E, LeGall F. Match injuries in professional soccer: interseasonal variation and effects of competition type, match congestion and positional role. Int J Sports Med. 2010;31(4):271–6.
[2] Ekstrand J, Hagglund M, Walden M. Epidemiology of muscle injuries in professional football (soccer). Am J Sports Med. 2011;39(6):1226–32.
[3] Orchard J, Best TM. The management of muscle strain injuries: an early return versus the risk of recurrence. Clin J Sport Med. 2002;12(1):3–5.
[4] Orchard J, Seward H. Epidemiology of injuries in the Australian Football League, seasons 1997–2000. Br J Sports Med. 2002;36(1):39–44.
[5] Pieters D, Wezenbeek E, Schuermans J, Witvrouw E. Return to Play After a Hamstring Strain Injury: It is Time to Consider Natural Healing. Sports Med. 2021 Jun 18. doi: 10.1007/s40279-021-01494-x
[6] Flores DV, Mejia Gomez C, Estrada-Castrillon M, Smitaman E, Pathria MN. MR imaging of muscle trauma: anatomy, biomechan- ics, pathophysiology, and imaging appearance. Radiographics. 2018;38(1):124–48.
[7] van der Horst N, van de Hoef S, Reurink G, Huisstede B, Backx F. Return to play after hamstring injuries: a qualitative systematic review of definitions and criteria. Sports Med. 2016;46(6):899–912.
[8] Delvaux F, Rochcongar P, Bruyere O, Bourlet G, Daniel C, Diverse P, et al. Return-to-play criteria after hamstring injury: actual medicine practice in professional soccer teams. J Sports Sci Med. 2014;13(3):721–3.
[9] Silder A, Sherry MA, Sanfilippo J, Tuite MJ, Hetzel SJ, Hei- derscheit BC. Clinical and morphological changes follow- ing 2 rehabilitation programs for acute hamstring strain inju- ries: a randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(5):284–99.
[10] Flores DV, Mejia Gomez C, Estrada-Castrillon M, Smitaman E, Pathria MN. MR imaging of muscle trauma: anatomy, biomechan- ics, pathophysiology, and imaging appearance. Radiographics. 2018;38(1):124–48.
[11] Vermeulen R, Almusa E, Buckens S, Six W, Whiteley R, Reurink G, et al. Complete resolution of a hamstring intramuscular tendon injury on MRI is not necessary for a clinically successful return to play. Br J Sports Med. 2020;2020:5.
[12] Jarvinen TA, Jarvinen TL, Kaariainen M, Kalimo H, Jarvinen M. Muscle injuries: biology and treatment. Am J Sports Med. 2005;33(5):745–64.
[13] Huard J, Lu A, Mu X, Guo P, Li Y. Muscle injuries and repair: what’s new on the horizon! Cells Tissues Organs. 2016;202(3–4):227–36.
[14] Lehto M, Sims TJ, Bailey AJ. Skeletal muscle injury–molecu- lar changes in the collagen during healing. Res Exp Med (Berl). 1985;185(2):95–106.
[15] Best TM, Shehadeh SE, Leverson G, Michel JT, Corr DT, Aeschli- mann D. Analysis of changes in mRNA levels of myoblast- and fibroblast-derived gene products in healing skeletal muscle using quantitative reverse transcription-polymerase chain reaction. J Orthop Res. 2001;19(4):565–72
[16] Wangensteen A, Tol JL, Witvrouw E, Van Linschoten R, Almusa E, Hamilton B, et al. Hamstring reinjuries occur at the same loca- tion and early after return to sport: a descriptive study of MRI- confirmed reinjuries. Am J Sports Med. 2016;44(8):2112–21.
[17] Pollock N, Patel A, Chakraverty J, Suokas A, James SL, Chakrav- erty R. Time to return to full training is delayed and recurrence rate is higher in intratendinous (’c’) acute hamstring injury in elite track and field athletes: clinical application of the Brit- ish Athletics Muscle Injury Classification. Br J Sports Med. 2016;50(5):305–10.
[18] van der Made AD, Almusa E, Whiteley R, Hamilton B, Eirale C, van Hellemondt F, et al. Intramuscular tendon involvement on MRI has limited value for predicting time to return to play following acute hamstring injury. Br J Sports Med. 2018;52(2):83–8
[19] Askling CM, Malliaropoulos N, Karlsson J. High-speed running type or stretching-type of hamstring injuries makes a difference to treatment and prognosis. Br J Sports Med. 2012;46(2):86–7.
[20] Askling CM, Tengvar M, Saartok T, Thorstensson A. Acute first- time hamstring strains during slow-speed stretching: clinical, magnetic resonance imaging, and recovery characteristics. Am J Sports Med. 2007;35(10):1716–24.
