Zdjęcie: Nino Liverani, Unsplash
Urazy więzadeł bocznych kompleksu stawu skokowego są najczęstszymi urazami układu mięśniowo-szkieletowego obserwowanymi u sportowców amatorów i wyczynowych. Ponieważ większość sportów obejmuje bieganie, skakanie i obracanie się, stawy kończyn dolnych, w tym staw skokowy, często podlegają dużym obciążeniom. Podali, że 67,3% piłkarzy skręciło kostki podczas uprawiania sportu. Przewlekłe problemy z kostką, takie jak chroniczny ból, osłabienie mięśni i łatwość uginania się, nie są rzadkością u sportowców, którzy mieli w przeszłości skręcenia kostki.
Powstanie urazu
Boczne skręcenia kostki najczęściej powstają w wyniku nadmiernej supinacji tylnej części stopy wokół zewnętrznie zrotowanej kości podudzia wkrótce po pierwszym kontakcie tylnej stopy podczas chodu lub lądowania po skoku. ATFL (więzadła skokowo-strzałkowego przedniego) jest pierwszym więzadłem, które pęka w wyniku takich urazów. Zerwanie ATFL jest zawsze związane z pęknięciem torebki stawowej, ponieważ więzadło jest włączone w torebkę.
Klasyfikacja
Boczne skręcenie kostki opiera się na klasyfikacji stopnia 1-3. Skręcenie kostki pierwszego stopnia zwykle wiąże się z mikroskopijnym rozdarciem ATFL. Objawy mogą obejmować minimalny obrzęk i tkliwość punktową bezpośrednio nad ATFL; jednakże nie ma tu żadnej niestabilności i sportowiec może poruszać się z niewielkim bólem lub bez bólu. Skręcenie kostki stopnia 2 obejmuje mikroskopijne rozdarcie większej części przekroju poprzecznego ATFL. Objawy mogą obejmować szerszy obszar tkliwości punktowej na bocznej powierzchni kostki, bolesne utykanie, jeśli można chodzić oraz zasinienie i miejscowy obrzęk spowodowany rozdarciem przedniej torebki stawowej, ATFL i otaczających struktur tkanek miękkich. Skręcenie kostki 3. stopnia powoduje całkowite zerwanie ATFL. Objawy mogą obejmować rozlany obrzęk, który zaciera brzegi ścięgna Achillesa, niemożność poruszania się oraz tkliwość w bocznej i środkowej części stawu skokowego.
Fazy leczenia skręcania stawu skokowego
Faza I: Ostra
Faza I następuje bezpośrednio po urazie. Występuje aktywny wysięk i miejscowe ciepło. Ból występuje w spoczynku, podczas aktywnego lub biernego ruchu lub przy specyficznym obciążeniu uszkodzonych więzadeł. Ból pojawia się zwykle podczas obciążania, dlatego pacjent chodzi kompensacyjnie. Wszystkie metody leczenia w fazie I najlepiej opisuje protokół P.R.I.C.E.:
P-protection-ochrona
R-rest-odpoczynek
I-ice-schłodzenie
C-compression-kompresja
E-elevation-elewacja.
Podstawowym celem fazy I jest ograniczenie ilości wysięku. Ograniczenie wysięku przyspieszy proces gojenia poprzez zminimalizowanie ilości płynu zewnątrzkomórkowego i krwiaka, które mają zostać ponownie wchłonięte. Najlepszym sposobem na ograniczenie wysięku jest zastosowanie lodu, ucisku i uniesienia. Wykazano, że stosowanie lodu, czyli krioterapii, samodzielnie oraz w połączeniu z uciskiem skutecznie minimalizuje ilość wysięku. Opisując grupę 19 pacjentów ze skręceniami stawu skokowego, którzy nie byli w stanie utrzymać ciężaru ciała z powodu bólu, badacze wykazali, że krioterapia rozpoczęta w ciągu 36 godzin od urazu była statystycznie skuteczniejsza niż ciepło w zakresie całkowitego i szybkiego powrotu do zdrowia. Pacjenci stosujący krioterapię w ciągu 36 godzin od urazu osiągali pełną aktywność średnio po 13,2 dniach w porównaniu do średnio 30,4 dnia u osób rozpoczynających krioterapię po ponad 36 godzinach od urazu. Osoby korzystające z ciepła potrzebowały 33,3 dnia na powrót do pełnej aktywności. Najpopularniejszą metodą stosowania ucisku jest użycie bandaża elastycznego. Wykazano również, że ucisk zapewniony za pomocą urządzenia pneumatycznego lub filcowej podkładki umieszczonej w elastycznej owijce lub taśmie skutecznie zmniejsza wysięk. Ortezy funkcjonalne, które zapewniają stabilizację środkowo-boczną, zapewniają również siłę uciskową, która pomaga w zmniejszeniu wysięku. Jeśli to możliwe, kostka powinna być uniesiona. Uniesienie ma również znaczący wpływ na zmniejszenie wysięku. Uszkodzoną kostkę należy ułożyć i unieruchomić w maksymalnym zgięciu grzbietowym, na jakie pozwala ból i wysięk. Maksymalne zgięcie grzbietowe umieszcza staw w jego zamkniętej pozycji upakowanej lub pozycji o największej zgodności, umożliwiając najmniejsze rozciągnięcie torebki i wynikający z niej wysięk w stawie. Pozwala to również na przybliżenie rozdartych końców więzadeł w urazach III stopnia, aby zmniejszyć ilość blizn szczelinowych i zmniejszyć napięcie uszkodzonych więzadeł I i II stopnia. Sposoby podparcia lub „unieruchomienia” stawu na tym etapie będą się różnić w zależności od ciężkości urazu, indywidualnych wymagań pacjenta i przewidywanej zgodności pacjenta z wszelkimi ograniczeniami nałożonymi na niego przez lekarza. Łagodne do umiarkowanych skręcenia (skręcenia stopnia I i II) można łatwo zabezpieczyć za pomocą bandaża elastycznego. Jedną z głównych zalet tego typu unieruchomienia jest możliwość bezbolesnego, chronionego zgięcia podeszwowego i grzbietowego, przy jednoczesnej minimalizacji inwersji i ewersji. Należy zachęcać pacjentów, aby chodzili normalnym krokiem, umożliwiając w miarę możliwości ruch kostek i kolan. Pacjenci, którzy doznali urazu III stopnia, mogą wymagać większej ochrony i wsparcia. W takich przypadkach należy rozważyć zastosowanie funkcjonalnej ortezy do chodzenia, albo ze stałą kostką, albo z kostką przegubową (która może ograniczać ruch), która umożliwia jedynie zgięcie podeszwowe i grzbietowe. Zaletą ortezy jest to, że można ją zdjąć, co pozwala pacjentowi na dalsze oblodzenie i zminimalizowanie stanu zapalnego. Chociaż większe unieruchomienie i zabezpieczenie może ułatwić mobilność pacjenta, może również wydłużyć lub wydłużyć okres rehabilitacji. Historycznie rzecz biorąc, wielu trenerów lekkoatletycznych i fizjoterapeutów zalecało i stosowało stymulację elektryczną jako metodę minimalizacji wysięków w ostrej fazie Najnowsze doniesienia naukowe wykorzystujące modele zwierzęce wykazały zróżnicowane wyniki w zależności od rodzaju fali, zastosowanej polaryzacji i częstotliwości leczenia. Chociaż w laboratorium stymulacja elektryczna może okazać się skuteczna w modelu zwierzęcym, należy jeszcze skutecznie wykazać ekstrapolację i skuteczność na skręcenia kostki u ludzi. Inne formy interwencji wykorzystujące energię elektryczną, takie jak elektroakuterapia i przezskórna elektryczna stymulacja nerwów, mogą pomóc w zmniejszeniu bólu. Badania dotyczące skuteczności tlenu hiperbarycznego w leczeniu ostrych skręceń stawu skokowego nie wykazują żadnego wpływu na czas powrotu do zdrowia, ból, obrzęk ani zakres ruchu. Na wszystkich etapach leczenia i rehabilitacji sportowiec powinien w dalszym ciągu utrzymywać kondycję i siłę układu krążenia.
Faza II: Podostra
Po przejściu do fazy podostrej nie występuje już „aktywny” wysięk i miejscowy rumień. W tym czasie wysięk może nadal występować i być odporny na resorpcję. Bezbolesny zakres ruchu może zostać zwiększony od fazy I, ale nadal nie mieści się w normalnych granicach. Naprężenia wywierane na uszkodzone więzadła nadal powodują ból. Sportowiec może w dalszym ciągu nie być w stanie lub mieć trudności z utrzymaniem ciężaru lub chodzeniem bez bólu. Ból odczuwany przy tych czynnościach jest jednak mniejszy niż w fazie I. Jeśli istnieją wskazania, można kontynuować dowolną lub wszystkie czynności lecznicze z fazy I. W przypadku niezmiennego wysięku najczęściej w leczeniu urazów kostek stosowano kąpiele kontrastowe, czyli naprzemienny cykl gorących i zimnych wirów, mający na celu wytworzenie cyklu naprzemiennego zwężania i rozszerzania naczyń. Podobnie jak w przypadku stymulacji elektrycznej, o której mowa powyżej, do niedawna terapia kontrastowa była przedmiotem niewielu badań naukowych. W dotychczasowych badaniach nie podjęto próby oceny wpływu terapii kontrastowej na tkanki sąsiadujące ze stawem skokowym. Długotrwałe unieruchomienie ma szkodliwy wpływ na mięśnie, więzadła i powierzchnie stawów, dlatego wczesne rozpoczęcie ruchu jest ważnym celem leczenia. Zaleca się wczesny ruch, aby zmniejszyć zanik mięśni, który występuje głównie we włóknach typu I, aby utrzymać pełny zakres ruchu oraz aby zmniejszyć ryzyko zwłóknienia stawów lub nadmiernych blizn, umożliwiając w ten sposób wcześniejszy powrót do zdrowia i większy komfort. Ponadto badania wykazały, że ruch stawu stymuluje gojenie naderwanych więzadeł w obrębie tego stawu, a wczesny ruch stawu stymuluje odpowiednią orientację wiązek kolagenu. Aktywny i pasywny zakres czynności ruchowych wykonywany jest w zakresie bezbólowym sportowca. Ruch inicjowany jest najpierw w płaszczyźnie strzałkowej, aby poprawić zgięcie podeszwowe i zgięcie grzbietowe, bez nadmiernego napięcia uszkodzonych więzadeł. W dalszej części tej fazy można rozpocząć delikatne rotacje. Na tym etapie można rozpocząć wielokierunkowe, bezbolesne ćwiczenia bez obciążania lub z kontrolowanym obciążeniem, używając deski do pływania, krążka na kostkę. Dla wszystkich ruchów inicjowane są ćwiczenia izometryczne mieszczące się w tolerancji bólu sportowca i bezbolesnym zakresie ruchu. Łagodne, ręczne zgięcie podeszwowe i zgięcie grzbietowe można także rozpocząć w zakresie bezbolesnym. Aktywny ruch i ćwiczenia można także połączyć z krioterapią, aby skutecznie zwiększyć miejscowe krążenie i dodatkowo wspomóc resorpcję utrzymującego się obrzęku
Wsparcie kondycji aparatu ruchu – KUP TUTAJ
Faza III: Rehabilitacja
Aby sportowiec mógł przejść do tej fazy, musi występować bezbolesne noszenie ciężarów i nieskompensowany wzorzec chodu. W tym czasie kule i inne urządzenia wspomagające mogą zostać wycofane. Jednakże ból może być nadal odczuwany przy czynnościach intensywniejszych niż chodzenie. Można teraz zastosować bardziej agresywny program leczenia. Odzyskiwanie utraconego zakresu ruchu i siły to główne punkty, na które kładzie się nacisk w tej fazie. Aby zwiększyć zakres ruchu, należy teraz rozpocząć stosowanie określonych technik mobilizacji stawów i rozciągania mięśni. Należy zachować odpowiednią ostrożność podczas pracy nad uzyskaniem zgięcia w tej fazie. Siłę każdej grupy mięśni należy początkowo rozwijać poprzez izolowanie jej za pomocą specjalnych ćwiczeń (gumowych rurek/taśm, ciężarków, urządzeń izokinetycznych, ćwiczeń z ciężarem ciała itp.). Pozwala to sportowcowi skoncentrować się na tej konkretnej grupie i ruchu. Na początku należy położyć nacisk na niski opór i wytrzymałość we wszystkich pozycjach bezbolesnych. W miarę postępów sportowca, wielkość oporu powinna rosnąć. Sportowiec powinien także przejść od pozycji wolnej od stresu (względnie neutralna/zgięcie grzbietowe) do bardziej stresującej pozycji zgięcia podeszwowego i rotacji. Rozpoczęcie treningu sportowca w tej pozycji jest niezwykle istotne, ponieważ jest to pozycja, w której występuje kontuzja. Jedną z powszechnych konsekwencji ostrego skręcenia kostki jest zmiana prędkości przewodzenia motorycznego nerwu strzałkowego i ochronnej funkcji mięśni strzałkowych stawu skokowego. Uszkodzenia nerwów związane ze skręceniami wydłużają czas rehabilitacji. Wykazano, że skrócenie czasu reakcji utrzymuje się do 12 tygodni po urazie pomimo prawie całkowitego powrotu siły (96%) w porównaniu ze stroną przeciwną. U zdrowych osób wykazano również, że następuje wzrost reakcji mięśni strzałkowych wraz ze wzrostem zgięcia podeszwowego, co wskazuje na utratę odruchów ochronnych w tej pozycji. U sportowca, który doznał ostrego skręcenia i uszkodzenia reakcji nerwu strzałkowego, z pewnością istnieje potencjał do jeszcze większego kompromisu. Zawodnik musi trenować i przechodzić rehabilitację we wszystkich potencjalnych pozycjach, w których może wystąpić kontuzja. Po rozpoczęciu izolowanych ćwiczeń siłowych na początku tej fazy należy rozpocząć ćwiczenia wielokierunkowe i wielostawowe. Rozpoczyna się ćwiczenia proprioceptywnego wspomagania nerwowo-mięśniowego (PNF) w kostce, zgodnie z tolerancją sportowca. Wielokierunkowe ćwiczenia równoważne powinny na tym etapie przechodzić od etapu nie obciążania/kontrolowanego obciążania do pełnego obciążania. Im poważniejszy jest uraz, tym pilniejsza jest potrzeba wielokierunkowych ćwiczeń na równoważni i ćwiczeń rehabilitacyjnych z obciążeniem. Działania te skutecznie wspierają sportowca w kierunku stopniowego powrotu do sprawności. Jeśli nie jest to konieczne, nie należy stosować taśmy ochronnej ani szyny. Działania wykonywane w fazie rehabilitacji powinny zapewniać pełną kontrolę nad sportowcem i nie narażać go na ryzyko ponownego urazu. W razie potrzeby po aktywności należy zastosować lód, aby zminimalizować ryzyko nawrotu objawów.
Faza IV: Funkcjonalna
Działania w tej fazie powinny stopniowo symulować wymagane przez sportowca czynności podczas treningów i zawodów. Odpowiednią progresję powinien opracować fizjoterapeuta, trener sportowy, trener lub lekarz nadzorujący program rehabilitacji sportowca. Wszystkie czynności powinny być wolne od bólu i objawów. Działania powinny mieć charakter obciążający i wielokierunkowy. Przed umożliwieniem zawodnikowi powrotu do pełnych zawodów należy przejść test funkcjonalny symulujący wszystkie wymagania jego sportu. Jeśli istnieją dane z testów przedsezonowych, należy dokonać porównań dotyczących zabawy, sprintu, cięć, skakania itp. Należy przeprowadzić analizę obserwacyjną jakości ruchu sportowca oraz tego, czy w jakikolwiek sposób sprzyja on kontuzjowanej kończynie. Pamiętaj, że pełna siła, czas reakcji utajenia strzałkowego i czucie proprioceptywne w kostce mogą nie powrócić przez wiele tygodni, nawet jeśli sportowiec powrócił do aktywności (67,72a,78).
Faza V: Profilaktyczna
Ponownie nacisk położony jest na ćwiczenia funkcjonalne, wielokierunkowe ćwiczenia na równowagę i profilaktyczne wzmacnianie mięśni otaczających kostkę. Należy ćwiczyć wszystkie pozycje, szczególnie pozycję zgięcia podeszwowego i inwersji. Więzadła powinny być stopniowo obciążane, aby sprostać stawianym im wymaganiom. To, czy sportowiec powinien zastosować jakiś rodzaj taśmy ochronnej lub usztywnień po powrocie do aktywności, aby zapobiec ponownej kontuzji, jest decyzją, którą każdy sportowiec, fizjoterapeuta, trener lub lekarz musi podjąć samodzielnie, w oparciu o sportowca i jego przypadek. Żaden rodzaj taśmy ani usztywnień nie zapobiegnie wszystkim urazom. Oklejanie kostki skutecznie ogranicza ruchomość kostki i wykazano, że zmniejsza częstość występowania skręceń kostki. Jednak wiele raportów wykazało aż do 50% zmniejszenie stabilizującego działania taśmy na kostkę już po 10 minutach ćwiczeń. Ze względu na pogorszenie stabilizacji i koszt taśmy, jako alternatywę dla taśmy zaprojektowano zdejmowane ortezy kostki wielokrotnego użytku. Wykazano, że ortezy są biomechanicznie skuteczne w zapobieganiu, zmniejszaniu lub spowalnianiu ruchów powodujących uszkodzenie więzadeł bocznych kostki. Jedno badanie na zwłokach ludzkich wykazało, że aparat ortodontyczny nie jest tak skuteczny jak świeżo naklejona taśma. Jednakże w przeciwieństwie do taśmy, mają tę zaletę, że można je łatwo dopasować w przypadku naruszenia wsparcia. Klinicznie, ortezy wydają się być równie skuteczne, jeśli nie bardziej skuteczne, niż taśma w zapobieganiu bocznym skręceniom stawu skokowego Wskaźnik urazów w jednym badaniu przeprowadzonym przez Sitlera podali, że wskaźnik kontuzji kostki był ponad trzykrotnie większy u zawodników ‘nieuzbrojonych’ w porównaniu z zawodnikami z usztywnieniem podczas meczów koszykówki. Zbadano rodzaj tenisówek noszonych podczas gry w koszykówkę – wysokie czy niskie – i wykazano, że nie mają one związku z częstością występowania urazów. Często zawodnik może argumentować, że użycie taśmy lub usztywnień będzie miało niekorzystny wpływ na jego występ. Literatura pokazuje, że w przypadku normalnego ruchu i funkcjonowania sportowego nie wydaje się mieć niekorzystnego wpływu na funkcjonowanie lub wyniki. Niezależnie od rodzaju dostępnej taśmy czy usztywnienia, cechą pełnego programu rehabilitacji jest odpowiednio opracowany program ćwiczeń, zapewniający odpowiednią siłę i wytrzymałość. W pełni aktywowane i silne mięśnie strzałkowe stanowią najlepszą ochronę dla prawie maksymalnie odwróconej kostki podczas uderzenia stopą.
Nawracające skręcenia
Wiele osób skarży się na niestabilność funkcjonalną po skręceniu kostki. W jednym badaniu trzy czwarte skręceń kostki u zawodowych piłkarzy dotyczyło kostek, które miały w przeszłości skręcenia i/lub były niestabilne klinicznie. Ogólnie rzecz biorąc, skargi obejmują częste skręcenia, trudności z bieganiem po nierównych powierzchniach, trudności w zmianie kierunkow i skakaniu podczas zawodów sportowych, nawracający ból i obrzęk tkliwość niestabilność niemożność biegania i osłabienie.
Nawracające skręcenia stawu skokowego mogą być spowodowane:
1) gojeniem więzadeł w pozycji wydłużonej,
2) osłabieniem zagojonych więzadeł na skutek wrodzonego osłabienia blizny
3) osłabieniem mięśnia strzałkowego (niecałkowicie zrehabilitowane skręcenie stawu skokowego),
4) niestabilnością dystalnej części mięśnia piszczelowo-strzałkowego
5) dziedziczoną nadmierną ruchliwością,
6) utratą propriocepcji
Niezdiagnozowane problemy towarzyszące, takie jak niestabilność kości podskokowej i inne, mogą prowadzić do nawracającego bólu kostki, często uznawanego przez pacjenta za skręcenie.
Witamina C od testosterone.pl – nasila syntezę kolagenu w tkankach – KUP TUTAJ
Podsumowanie
Urazy więzadeł bocznych kompleksu stawu skokowego stanowią powszechny problem wśród sportowców zarówno amatorów, jak i zawodowców, ze szczególnym uwzględnieniem piłkarzy, których sport często obejmuje dynamiczne ruchy, jak bieganie, skakanie i obracanie się. Skręcenia kostki są najczęstszymi urazami stawu skokowego, a ich klasyfikacja opiera się na stopniu uszkodzenia, w tym stopniu 1-3. Leczenie skręceń obejmuje kilka faz, zaczynając od fazy ostrej, w której stosuje się protokół P.R.I.C.E. (ochrona, odpoczynek, schłodzenie, kompresja, elewacja) w celu minimalizacji wysięku. Następnie przechodzi się do faz podostrej, rehabilitacji i funkcjonalnej, z zastosowaniem różnych metod terapeutycznych, takich jak krioterapia, ćwiczenia siłowe i stabilizujące, mobilizacja stawów oraz terapia kontrastowa. W celu zapobiegania nawrotom urazów konieczne jest wdrożenie programu profilaktycznego, który obejmuje ćwiczenia wzmacniające mięśnie, zrównoważone ćwiczenia na równowagę, a w niektórych przypadkach również stosowanie taśmy lub ortezy. Kluczowym elementem w leczeniu i profilaktyce skręceń stawu skokowego jest również edukacja sportowców na temat znaczenia prawidłowego leczenia, rehabilitacji i świadomości własnego ciała, aby uniknąć powtarzających się urazów i zapewnić pełną powrót do aktywności sportowej.
Literatura:
Simpson, T. Diagnosis of torn lateral ligaments of the ankle by arthrography. J. Bone Joint Surg. 48B:396, 1966.Sims, D. Effects of positioning on ankle edema. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 8:30-33, 1986.Sitler, M., J. Ryan, B. Wheeler, et al. The efficacy of a semirigid ankle stabilizer to reduce acute ankle injuries in basketball: a randomized clinical study at West Point. Am. J. Sports Med. 22:454-461,1994.
Brostrom, L. Sprained ankles: I. Anatomic lesions on recent sprains. Acta Chir. Scand. 128:483-495, 1964.
Brostrom, L., S.-O. Liljedahl, and N. Lindvall. Sprained ankles: II. Arthrographic diagnosis of recent ligament ruptures. Acta Chir. Scand. 129:485-499, 1965.
Brostrom, L. Sprained ankles: III. Clinical observations in recent ligament ruptures. Acta Chir. Scand. 130:560-569, 1965.
Brostrom, L., and P. Sundelin. Sprained ankles: IV. Histologic changes in recent and „chronic” ligament ruptures. Acta Chir. Scand. 132:248-253, 1966.
Brostrom, L. Sprained ankles: V. Treatment and prognosis in recent ligament ruptures. Acta Chir. Scand. 132:537-550, 1966.
Brostrom, L. Sprained ankles: VI. Surgical treatment of „chronic” ligament ruptures. Acta Chir. Scand. 132:551-565, 1966.
Rotem-Lehrer N, Laufer Y. Effect of focus of attention on transfer of a postural control task following an ankle sprain J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37:564–9
Gross MT, Liu HY. The role of ankle bracing for prevention of ankle sprain injuries J Orthop Sports Phys Ther. 2003;33:572–7
Gross MT, Lapp AK, Davis JM. Comparison of swede-o-universal® Ankle Support and Aircast® Sport-Stirrup™ Orthoses and ankle tape in restricting eversion-inversion before and after exercise J Orthop Sports Phys Ther. 1991;13:11–9
Hansen H, Damholt V, Termansen NB. Clinical and social status following injury to the lateral ligaments of the ankle. Follow-up of 144 patients treated conservatively Acta Orthop Scand. 1979;50:699–704
