https://www.bardomed.pl/blog/wp-content/uploads/2020/04/uraz-miesnia-dwuglowego-uda.jpeg

Kontuzje tylnej grupy mięśni uda (tzw. “hamstringów”;) są uznawane za najczęstszy bezkontaktowy uraz w sportach takich jak piłka nożna. Dla wielu atletów stanowi to wykluczenie z gry na długi czas – czasem potrzebna jest nawet operacja. Możemy jednak próbować ograniczać ryzyko “hamstring injuries” (HSI) za pomocą prostych interwencji treningowych. Niestety – fakt, że nie są “fancy”, często ogranicza ich stosowanie w sporcie.

Waga problemu

Częstotliwość kontuzji wynosi od 1,2 do nawet 4 urazów na 1000 h gry. Aż 25% graczy ma nawracającą kontuzję w następnym sezonie. Inne dane wskazują, że 22% urazowych zawodników boryka się z ponownym urazem w ciągu pierwszych 2 miesięcy. Kontuzje hamstringów są bardzo kosztowne zarówno dla sportowców, jak i drużyn.

Bahr i wsp. (2015) wskazali, że potwierdzone naukowo protokoły mające na celu zmniejszyć ryzyko urazu wprowadzone już w 2001 roku jest niskie. Badano kluby grające w Lidze Mistrzów oraz norweską Premier League. Ze 150 klubowych sezonów tylko w 16 wykonano pełny protokół treningowy, dodatkowo częściowo zastosowano go w 9 sezonach. 125 sezonów zostało bez interwencji. Jakiej? O tym za chwilę.

Anatomia i funkcje hamstringów

Tylna grupa ud składa się z 3 mięśni [4]:

dwugłowego – głowy długiej oraz krótkiej
półścięgnistego
półbłoniastego

Wszystkie mięśnie pełnią funkcję prostowników biodra oraz zginaczy stawu kolanowego za wyjątkiem głowy krótkiej m. dwugłowego, która jest tylko zginaczem kolana. [4]

Mechanizm powstawania urazów

Danielsson i wsp. w swojej metaanalizie tłumaczą za Askling i wsp. dwie drogi powstawania HSI [5]:

typ sprinterski (często głowa krótka mięśnia dwugłowego)
typ związany z rozciąganiem (często mięsień półbłoniasty)

Wskazują również, że typ sprinterski ma krótszy czas regeneracji niż typ związany z rozciąganiem. Ponadto w futbolu australijskim pierwszy rodzaj to aż 81% urazów hamstringów, a drugi 19%.

Na podstawie danych naukowych Danielsson i wsp. proponują następującą generalizację:

największa szansa na uraz typu sprinterskiego zachodzi w późnej fazie wymachu przez wystąpienie ekscentrycznego obciążenia
uraz typu rozciągającego z kolei jest powiązany z mocnym zgięcia biodra i jednoczesnym wyprostu kolana (przykładem może być kopnięcie piłki lub podnoszenie czegoś z ziemi biegnąc na pełnej prędkości)

Istnieją także pewne dowody na zwiększone ryzyko urazu wskutek biegania z pochylonym tułowiem. Tu jednak kłania się cytat specjalistów z kliniki Aspetar: „Zakładając, że zmiany w objętości i intensywności są rozsądne, każda osoba dostosuje się do swojej mechaniki, niezależnie od tego, czy będzie „optymalna”, czy nie.” [6]

Omega-3, D3 i K2MK7 w jednej kapsułce – wsparcie aparatu ruchu, jak i całego organizmu

Diagnostyka urazów

Badanie kliniczne

Dokonując diagnostyki zwraca się uwagę na następujące punkty [2]:

historia pacjenta (poprzednie urazy, objawy w dole pleców, stawu biodrowego, pośladków, skurcze)
konkretny mechanizm urazu
zmęczenie
stan regeneracji
czynniki poprzedzające uraz
zakres ruchu hamstringów w zgiętej i wyprostowanej pozycji biodra
ocenę bólu przy skurczu w rozciągnięciu i spoczynku
ocenę bólu w palpacji
ocenę ruchomości stawu biodrowego, kręgosłupa lędźwiowego, stawu kolanowego, proksymalnego stawu piszczelowo-strzałkowego pod kątem ograniczeń lub nadmiaru ruchu

Badanie obrazowe

20% klinicznie zdiagnozowanych HSI nie będzie miało pozytywnego wyniku MRI. To dobrze – jeśli nie widać nic na MRI, to mamy lepsze rokowania. Uwaga – zaleca się wykonać obrazowanie MRI/USG 48 h po urazie by uniknąć niedostatecznej diagnozy. [2]

Pojawia się jednak wówczas inne pytanie – czy to uraz jest poniżej czułości MRI, czy ból został przeniesiony z innych źródeł? Mózg nie jest zbyt dobry w lokalizacji bólu i zdarza się, że czujemy go niekoniecznie tam, gdzie powinniśmy. [7]

Cholina i inozytol w jednym produkcie od testosterone.pl dla wsparcia prawidłowe metabolizmu

cholesterolu, wsparcia pamięci czy ochrony wątroby

Czynniki ryzyka

Czynniki niemodyfikowalne

Do tej grupy zaliczamy [8]:

poprzedni urazy (hamstringów, kolan, pachwin, łydek; dwie opcje – marker innych czynników, które spowodowały uraz albo jako bezpośrednia przyczyna np. niewygojony, osłabiony mięsień)
wiek (sugeruje się, że może na to wpływać postępująca wraz z wiekiem atrofia mięśni; optymistycznie nastraja fakt poprawy sytuacji, gdy poprawia się siłę ekscentryczną)
pochodzenie etniczne (słabo poznany czynnik)
pozycja gry (logicznie bramkarz jest mniej podatny na urazy hamstringów niż przebiegający wiele kilometrów pomocnik)
antropometryka/biomechanika

Czynniki modyfikowalne

Do tej grupy zaliczamy [8]:

ratio siły czworogłowy:hamstringi (uwaga – związek jest słaby wbrew obiegowym opiniom!)
elastyczność grupy kulszowej (niepewny związek)
zakres zgięcia grzbietowego stawu skokowego (niepewny związek)
obciążenie pracą (częstotliwość, objętość, intensywność treningowa)
antropometryka/biomechanika
uczestnictwo w zawodach
regeneracja

Metody ograniczania ryzyka urazu

Musimy sobie powiedzieć jedną rzecz – nie da się zapobiec urazom. Nie ma w stu procentach skutecznej metody prewencyjnej dla urazów. Jedyne co może zrobić trener to zmniejszyć ryzyko wystąpienia kontuzji. To niezwykle istotne rozróżnienie – plan “prewencyjny” nie zwalnia nas z myślenia. Nadal trzeba rozsądnie zarządzać obciążeniem treningowym bo nadal możemy odnieść uraz. Nie stajemy się superbohaterami.

Interwencje

Podstawy

Roald Bahr na podstawie wielu badań naukowych w swoim podręczniku dla IOC zaleca [9]:

progresja zmiennymi (np. wzrost objętości treningowej) może wynosić max 10% z tygodnia na tydzień
zmiany wprowadzane w planie powinny być pojedyncze
plan treningowy musi uwzględniać regenerację, w tym lżejsze dni i dni wolne
bardzo istotne jest monitorowanie wagi, tętna i jakości snu; duże wahania wagi czy snu albo wzrost tętna spoczynkowego o powyżej 10% mogą świadczyć o niedostatecznej regeneracji zawodnika

Najlepsze ćwiczenie

Aktualnie najlepiej przebadaną interwencją treningową jest stosowanie ćwiczenia nordic hamstring curl (“żuraw”). Pozwala ono zredukować ilość urazów nawet o prawie połowę. [10] Dla zobrazowania – by ustrzec przed urazem 1 zawodnika 13 graczy musi wykonać program. Zważywszy na fakt, że nordic hamstring curl nie ma żadnych kosztów (nie trzeba nawet żadnych urządzeń – wystarczy partner do przytrzymania nóg) jest to solidna inwestycja w zdrowie zawodników. [2]

Czy to znaczy, że jedynie żuraw działa jako prewencja? Niekoniecznie. Próbuje się szukać także innych ćwiczeń, ale na tę chwilę protokół NHC jest najlepiej przebadany.

Konieczność regularnej obecności progresywnego obciążania zgięcia kolanowego uzasadnia także wcześniej wspomiany fakt – głowa krótka mięśnia dwugłowego uda jest wyłącznie zginaczem. Warto mieć to na uwadze, bo typowe plany np. trójboistów często nie zawierają wzorca zgięcia kolana. Przez pewien czas możemy darować sobie wykonywanie zgięcia, ale jako, że nieużywane adaptacje zanikają, warto regularnie wykonywać w swoim planie jakąś formę zgięcia kolana.

Ma być ciężko

Najważniejsze w żurawiu jest to, że należy do grupy ćwiczeń supramaksymalnych – to ćwiczenie musi być ciężkie i nie powinniśmy być w stanie wykonać fazy koncentrycznej. Jeśli możemy ją wykonać, istotnie obniżamy wartość prewencyjną NHC – protokoły wykazujące obniżanie urazów polegają na samej ekscentryce. Pozwala ona na wydłużenie pęczków mięśniowych przy okazji wytwarzania bardzo dużej siły. Warto wiedzieć, że skrócone pęczki mięśniowe są związane z większym ryzykiem urazu hamstringów. [11]

Jeśli jestesmy w stanie wykonać kilka pełnych żurawi, to należy sprogressować techniką, a jeśli ta jest wzorcowa, to dołożyć ciężaru (albo przy wersji z gumą obniżyć jej opór) lub przenieść się na wersję jednonóż. Z punktu widzenia obniżania ryzyka kontuzji robienie NHC z asystą w przekonaniu, że trzeba samodzielnie wykonać fazę koncentryczną jest błędem.

Zdarzają się jednak przypadki, w których ktoś ewidentnie nie radzi sobie z NHC, nawet z gumą. Wtedy będziemy pracować nad dążeniem do NHC za pomocą machine/banded/cable/towel/ball/TRX leg curl. Potem, w miarę możliwości, przeniesiemy się na GHR, a następnie na NHC z wyciągiem/gumą.

Z uwagi na mniejszą specyfikę wskazane wyżej ćwiczenia akcesoryjne mogą pełnić funkcję wspomagającą dążenie do wykonania NHC, ale celem powinno być możliwie najszybsze wprowadzenie żurawia do planu.

Używaj lub zgiń

Trzeba mieć na uwadze, że nieużywane adaptacje zanikają. Warto więc nawet w trakcie sezonu wprowadzać regularne NHC w małych ilościach. Dla przykładu Presland i wsp. zaobserwowali, że zmiany architektoniczne włókien po zaprzestaniu treningu żurawi wróciły do stanu wyjściowego po 2 tygodniach, ale siła ekscentryczna utrzymywała się przez co najmniej 4 tygodnie. [12]

Co ciekawe we wskazanym badaniu większa objętość NHC wcale nie była efektywniejsza od mniejszej objętości! Metaanaliza Cuthberta i wsp. wykazuje, że możemy spokojnie zmniejszyć objętość i nadal cieszyć się pozytywnym wpływem treningu NHC, choć jak stwierdzają autorzy – „minimalna dawka nie została jeszcze ustalona”. [13]

Będąc świadomym braku wyraźnych wytycznych ale jednocześnie chcąc dać jakiś praktyczny odnośnik, mogę wskazać, że Petersen i wsp. w swoim protokole regularnie zwiększali ilość sesji NHC, objętość liczoną w seriach i do tego ilość ruchów, zaczynając od 2 serii 1x w tygodniu, kończąc na 3 seriach 3x w tygodniu. Potem stosowano 3 serie 1x w tygodniu. [14]

Zasadne wydaje się więc akumulowanie objętości w okresie przedsezonowym i ucinanie jej w sezonie do przynajmniej ok. 2-3 serii tygodniowo.

Berberyna od Apollos Hegemony – wykazuje działanie przeciwzapalne oraz oksydacyjne

Inne, potencjalne ćwiczenia

Sprint

Istnieją pewne dowody na to, że sprint sam w sobie jest świetnym narzędziem prewencyjnym. Ma to zresztą istotne uzasadnienie fizjologiczne – cytując Edouard i wsp. 2019 “Sprint jest jedynym ćwiczeniem, które wywołuje specyficzną dla sprintu aktywację hamstringów […] niemożliwą do powtórzenia przez zwykłe ćwiczenia wzmacniające”. [15] Sprint ponadto lepiej niż NHC zwiększa długośc pęczków głowy krótkiej mięsnia dwugłowego. [16] Odpowiednie dawkowanie sprintu, spokojna progressja i adaptacja wydają się mieć wartość w ograniczaniu ryzyka urazu. Specyfika jest tutaj nieoceniona.

Ćwiczenia izometryczne

Jako ciekawostkę można wskazać, że próbuje się dowieść wartości ćwiczeń izometrycznych w prewencji urazów hamstringów. Dla przykładu jedna grupa badaczy porównywała single-leg roman chair hold z nordic hamstring curl. Odnotowano istotną przewagę pierwszego ćwiczenia nad NHC! [17]

Problem w tym, że po pierwsze grupa badanych była mała (12; po 6 dla każdego ćwiczenia), a po drugie testem wytrzymałości hamstringów był… single leg hamstring bridge. Logiczne jest, że skoro ćwiczymy przez 6 tygodni funkcję zgięcia, to prawdopodobnie nie zanotujemy istotnego wzrostu siły wyprostu biodra, zwłaszcza w porównaniu do grupy, która wykonuje wyprosty bioder.

Inni wskazują na fakt, że japońska drużyna piłki nożnej używała ćwiczeń kontroli motorycznej oraz izometrycznych przed mistrzostwami świata i nie odnotowali żadnej kontuzji grupy kulszowej. Brakuje jednak źródła. [18]

Być może ćwiczenia izometryczne kiedyś potwierdzą swoją wartość w ograniczaniu ryzyka HSI, istnieją bowiem ku temu pewne przesłanki, ale do tej pory nie zrobiono tego.

Rozciąganie

Ostatnią ciekawą obserwacją jest potencjalna rola rozciągania w zapobieganiu HSI. Upatruje się tutaj zalet stretchingu w zmniejszeniu siły reakcji podłoża we wczesnej fazie podporu oraz odkształceń głowy krótkiej mięśnia dwugłowego w późnej fazie wymachu. W konsekwencji dochodzi do zmniejszenia szczytowych momentów obrotowych tak biodra, jak i kolana, a dalej zwiększonej siły dwugłowego przy “dłuższych” mięśniach. Brakuje jednak ścisłych danych na ten temat. [19]

Co zrobić, gdy dojdzie do urazu?

Zalecenia ogólne [20]

Odpoczynek
Kompresja
Ochrona przed obciążeniem na początkowym etapie
Regularne oblodzenie (w praktyce 20 minut powtarzane do 2 godzin przez 48 h i co 4 h przez kolejne 2 do 3 dni)
Wczesne uruchomienie kontuzjowanego obszaru bezboleśnie lub z małą ilością bólu; progresywne zwiększanie intensywności – chód, jogging, bieganie, sprint
Zwiększenie zakresu ruchu od pasywnego do aktywnego bez bólu lub z małą ilością
Trening siłowy od izometrii przez koncentrykę po ekscentrykę, a na końcu pełne ruchy
Na początku trenować nie częściej niż 1x dziennie; intensywność będzie prawdopodobnie niewielka, więc możemy sobie na to pozwolić; potem, gdy zaczniemy pracę ze skurczami prowadzącymi do zmęczenia w fizjologicznych zakresach, prawdopodobnie trzeba będzie odpoczywać 24-48 h
Największe ryzyko nawrotu stwierdza się jako 6 tygodni po powrocie, więc powrót do dyscypliny sportowej powinien być kontrolowany, powolny, w sterylnych warunkach
NLPZ mogą utrudniać regenerację mięśni i kolagenu oraz zwiększać zwłóknienia
Osocze bogatopłytkowe nie ma bezpośredniego poparcia w literaturze jeśli chodzi o ludzi. Część składników w nim zawartych zwiększa zwłóknienia i tworzenie się blizn, co jest niekorzystne – tkanka bliznowata nie ma możliwości skurczu, a to stanowi pewną predyspozycję do dalszych urazów.

Postępowanie wg. klinicystów z Aspetar [21]

Etap 1

Regeneracja
Zachęcanie do ruchu
Ruch o niskim obciążeniu
Poprawa wzorców ruchowych
Techniki manualne w celu poprawy zakresów ruchu i zmniejszenia dolegliwości bólowych
Możliwe zastosowanie ćwiczeń izometrycznych oraz prostych ćwiczeń koncentrycznych w środkowym i wewnętrznym zakresie, czyli zgięcie zarówno kolan, jak i bioder

Etap 2:

Wymagania by przejść do tego etapu – przysiad jednonóż bez bólu oraz przez 5 minut pedałowanie z mocą wyrażoną w watach rzędu 150% masy ciała (kg)
Zwiększone obciążenie ćwiczeń
Progresja biegowa (sprint; stopniowe zwiększanie wymagań)
Ćwiczenia „wydłużające” mięśnie (o ile potrzebne)

Etap 3

Wymagania – możliwość biegu przynajmniej 70% maksymalnej prędkości w sprincie (ocena samodzielna), przynajmniej 75% bezbolesnego zakresu ruchu i 75% maksymalnej siły zawodnika
Dalsze zwiększanie obciążeń
Wprowadzanie ćwiczeń ekscentrycznych (zwłaszcza NHC)
Zwiększanie prędkości biegu aż do 100%
Wprowadzenie biegania ze zmianą kierunków (wprowadzenie modified T-drill) gdy osiąga min. 70% możliwości w trakcie normalnego biegu; start z 60% możliwości

Etap 4-6

Wymagania – możliwość biegu na 100% (ocena samodzielna), modified T-drill z max prędkością (ocena samodzielna)
3 30-45 minutowe sesje o specyfice swojego sportu
Jeśli objawy się zaostrzają, wówczas trzeba dostosować program; jeśli się utrzymują – wrócić do poprzedniego etapu

Specjaliści zalecają ponadto zarówno przed jak i po wykonanie różnych testów związanych z siłą mięśniową i zakresami. Można je porównywać np. ze zdrową kończyną. Przykłady to MHFAKE dla zakresu ruchu, skala VAS do oceny bólu (zaleca się codzienny pomiar i dostosowywanie na tej podstawie wysiłku; max 2/10 oraz długość bólu przy badaniu palpacyjnym), pomiary siły ręcznym dynamometrem czy bieganie.

Uwaga końcowa

Artykuł nie ma na celu udzielania żadnych porad medycznych, a jedynie stanowi formę ciekawostki. Jeśli borykasz się z urazem – skontaktuj się ze specjalistą.

Źródła

[1] https://link.springer.com/article/10.1186/s12891-020-03658-8

[2] https://www.aspetar.com/journal/viewarticle.aspx?id=79#.YMXkQ_n7RPb

[3] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25995308/

[4] https://en.wikipedia.org/wiki/Hamstring#Function

[5] https://link.springer.com/article/10.1186/s12891-020-03658-8

[6] https://www.aspetar.com/journal/viewarticle.aspx?id=440#.YNCuC2j7RPY

[7] https://www.painscience.com/articles/pain-types.php

[8] https://www.aspetar.com/journal/viewarticle.aspx?id=448#.YMRgi_n7RPZ

[9] https://stillmedab.olympic.org/media/Document%20Library/OlympicOrg/IOC/Who-We-Are/Commissions/Medical-and-Scientific-Commission/Manuals/2012_Bahr_02.pdf#_ga=2.43792549.1431336585.1608715115-1568969276.1591458650

[10] https://link.springer.com/article/10.1007/s40279-016-0638-2

[11] https://link.springer.com/article/10.1186/s12891-020-03658-8

[12] https://acuresearchbank.acu.edu.au/download/e3e48d3800cfd9f1b7732ab8179d6685ec89017cd99b1dcb651ac0ee7c35e11e/189068/AM_Presland_2018_The_effect_of_Nordic_hamstring_exercise.pdf

[13] https://link.springer.com/article/10.1007/s40279-019-01178-7

[14] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21825112/

[15] https://sportperfsci.com/wp-content/uploads/2019/01/SPSR55_Edouard_190108_final.pdf

[16] https://link.springer.com/article/10.1007/s40279-020-01315-7

[17] https://www.researchgate.net/publication/323465902_The_Single-Leg_Roman_Chair_Hold_is_More_Effective_than_the_Nordic_Hamstring_Curl_in_Improving_Hamstring_Strength-Endurance_in_Gaelic_Footballers_with_Previous_Hamstring_Injury

[18] https://www.researchgate.net/profile/Bas_Hooren/publication/324835159_Preventing_hamstring_injuries_-_Part_2_There_is_possibly_an_isometric_action_of_the_hamstrings_in_high-speed_running_and_it_does_matter/links/5ae6da09aca272ba508218c6/Preventing-hamstring-injuries-Part-2-There-is-possibly-an-isometric-action-of-the-hamstrings-in-high-speed-running-and-it-does-matter.pdf

[19] https://link.springer.com/article/10.1186/s12891-020-03658-8

[20] https://www.aspetar.com/journal/viewarticle.aspx?id=79#.YMXkQ_n7RPb

[21] https://www.aspetar.com/journal/viewarticle.aspx?id=440#.YM81s2j7RPY