Photo by Klaus Nielsen from Pexels
Wbrew pozorom zaburzenia połykania zdążają się często i nie mogą być bagatelizowane, gdyż mogą skutkować ciężkimi powikłaniami. Zapobieganie i odpowiednie leczenie jest kluczem do niedoprowadzenia do przykrych sytuacja.
Dysfagia (łac. phagia – jeść, dys – z trudnością), zaburzenie utrudniające, a w krytycznych przypadkach uniemożliwiające połykanie pokarmów, bez uczucia bólu, co odróżnia je od odynofagi. Innego zaburzenia połykania objawiającego się bólem w trakcie połykania. W dysfagii brakuje też uczucia obcego ciała, przeszkody czy łaskotania w gardle. Objawy takie nazywa się kulą/ gałką gardłową (dawniej używano też określenia globus hystericus). Odmiennie od dysfagii zazwyczaj nie wiążą się one z innymi dolegliwościami chorobowymi.
Prawidłowy akt połykania składa się z fazy ustnej, gardłowej i przełykowej. W pierwszym etapie pokarm zostaje rozdrobniony i wymieszany ze śliną, w celu ułatwienia dalszego przemieszczania się kęsa przez kolejne odcinki przewodu pokarmowego. Za pomocą języka pokarm zostaje przemieszczony do gardła. W tym czasie dochodzi do skurczu podniebienia miękkiego i zamknięcia krtani. Odruch ten zapobiega cofaniu się pokarmu przez nos i przemieszczania się go do dróg oddechowych. W wyniku fal perystaltycznych kęs zostaje przesunięty przez przełyk wprost do żołądka. Kolejnym etapem jest zaciśnięcie się zwieracza przełyku (dolnego i górnego). W dysfagii akt ten jest zaburzony.
W zależności od rodzaju przeszkody wyróżnia się różne rodzaje opisywanego zaburzenia połykania:
-dysfagia ustno-gardłowa– spowodowana najczęściej w wyniku problemów o podłożu neurologiczny lub zmiany nowotworowej w obrębie głowy i szyi. Trudności w połknięciu żywności, zanim trafi ona do przełyku
-dysfagia przełykowa (dolna) – pojawia się w fazie przełykowej aktu połykania; jej najczęstszym powodem powstania są choroby układu pokarmowego. Gdy przeszkoda jest zbyt wąskie światło przełyku bądź niedostosowanie wielkości kęsa do niego, nazywa się to dysfagią mechaniczną. Zmniejszenie szerokości przełyku do mniej niż 15 mm sprawia, że dysfagia jest objawem stałym. Jednak, gdy światło przełyku nie przekracza już 25 mm, zwiększa się ryzyko wystąpienia dysfagii. Może również dojść do zaburzeń perystaltyki/ motoryki taki rodzaj zaburzenia połykania nazywamy dysfagią czynnościową.
Objawy dysfagii
Oprócz wyżej wymienionego uczucia opisywanego przez pacjentów jako zawieszenie, zatrzymania, bądź przylepianie się kęsa posiłku do ściany przełyku mogą wystąpić inne objawy. Wśród nich wymienić można kaszel (także występujący w nocy), cofanie się pokarmu przez nos, chrypkę, zwracanie niestrawionych pokarmów, głośne połykanie czy cuchnący oddech.
Uwaga !!! Długo utrzymująca się chrypa wymaga konsultacji lekarskiej, gdyż przyczyną jej powstania może być nowotwór.
Ogólnoustrojowe wsparcie organizmu – kurkumina z dodatkiem piperyny, która zwiększa biodostępność
Przyczyny dysfagii
Do przyczyn dysfagii zaliczyć można zarówno te zmiany w organizmie dotyczące przewodu pokarmowego, jak i te niezwiązane z nim bezpośrednio. Są to często bardzo złożone problemy dotyczące praktyczne wszystkich układów. Do najczęściej wymienianych zaliczyć można:
– zaburzenia perystaltyki przełyku,
– choroby mięśni poprzecznie prążkowanych przełyku,
– różne patologie w obrębie jamy ustnej i gardłowej, szyi i karku,
– nieprawidłowości w funkcjonowaniu górnego zwieracza przełyku,
-powiększone węzły chłonne.
Osobną nazwę dysfagii neurologicznej zyskało zaburzenie, które powstało na podłożu choroby neurologicznej m.in. choroby Parkinsona, zapalenia wielonerwowego, stwardnienia rozsianego, bądź incydentu mózgowo-naczyniowego.
Innymi przyczynami dysfagii mogą być patologie powstałe w układzie ruchu: choroby nerwowo-mięśniowe (mistenia, botulizm), zmiany w obrębie układu kostno-stawowego karku, choroby mięśniowe (dystrofia mięśniowa, zapalenie skórno-mięśniowe, w przebiegu amyloidozy, sarkoidozy, w miopatiach metabolicznych czy posteroidowych).
Patologie tarczycy, twardzina i pojawiające się zmiany skórne, trudno poddające się leczeniu infekcje zwłaszcza u pacjentów z AIDS, nowotwory niemniej przyczyniają się do wystąpienia dysfagii.
Ponadto przyczyna może być mechaniczna jak połknięcie celowe bądź przypadkowe obcego ciała, czy uszkodzenie ścian przełyku powstałe w wyniku intubacji, oparzenia lub leczenia (np. radioterapii).
Powodem trudności w połykaniu mogą być również leki, do których zaliczyć można opioidy trójcykliczne, leki przeciwdepresyjne, choliolityczne i zwiotczające mięśnie.
Ryzyko wystąpienia zaburzenia zwiększa też niezdrowy tryb życia: palenie, nadużywanie alkoholu oraz nagły spadek masy ciała i wiek powyżej 50 lat.
Rozpoznanie
Rozpoznanie zaczyna się od wywiadu lekarskiego, odpowiadającego na pytania: Jak długo trwa? Czy miała nagły początek (co może, wskazywać na powstanie daleko idących zmian np. powstaną włóknistego pierścienia na połączeniu przełyku z żołądkiem, przez lekarzy nazywanego pierścieniem Schatzkiego)? Czy dotyczy konkretnych pokarmów? Czy objawy się nasilają? Czy występują dodatkowe objawy, takie jak pieczenia w przełyku, cofania się pokarmu w zależności od pozycji ciała, kaszlu, czy nawracającego zapalenia płuc? i wiele innych.
Przeprowadzenie dokładnego wywiadu jest kluczem do rozwiązania problemu nawet w 80% przypadków. Postawienie prawidłowej diagnozy jest ważne ze względu na to, iż np. nasilające się trudności w połykaniu szczególnie stałych pokarmów mogą być spowodowane nowotworami złośliwymi, zwężeniem w przełyku powstałym w przebiegu choroby refluksowej, czy wrzodowej.
Gdy dysfagia dotyczy jedynie połykania pokarmów stałych, przyczyna prawdopodobnie leży w powstałej przeszkodzie mechanicznej. Natomiast jeśli obejmuje ona również płynne pokarmy. problem najprawdopodobniej jest bardziej złożony i dotyczy zaburzeń mięśniowo-nerwowych.
W wykryciu dysfagii pomocne może być również przeprowadzenie specjalnych testów lub ocena pacjenta z użyciem gotowych skali. Testu oceny ryzyka aspiracji bądź testu połykania wody (BSE- Bed-Side Swallowing Evaluation) lub substancji testowej (np. Gugging Swallowing Screen Guss (GUSS) lub Volume-Viscosity Swallowing Test (V-VST)) w różnej objętości. Skali PAS-– stopień przedostawania się kontrastu do dróg oddechowy lub skali FEDSS– ryzyko powtórnej intubacji na.
Wsparcie odporności naturalnego pochodzenia – Artemisia
Leczenie
Dysfagia sprzyja aspiracji – przypadkowemu zachłyśnięciu się, w trakcie nabierania wdechu podczas picia lub jedzenia. Leczenie ma na celu zapobieganie temu zjawisku, jak również innym powikłaniom. Celem jest adaptacja, kompensacja i/lub rehabilitacja chorego.
W zależności od stopnia nasilenia problemów z połykaniem wdraża się inne metody leczenia. Przy lekkim nasileniu często wystarczy zmiana diety. W cięższych przypadkach wdraża się dodatkowe nawilżanie śluzówki jamy nosa lub sztuczne preparaty śliny.
Osobny sposób leczenia dotyczy dysfagii neurologicznej. Albowiem odwrotnie niż w pozostałych przypadkach dochodzić może do nadprodukcji śliny, a tym samym do zachłystywania się. W tym przypadku zastosowanie znajduje neurostymulacja np. przy pomocy metody PES (10-minutowe stymulacje przez 3 dni) lub w krytycznych sytuacjach intubacja chorego.
W przypadku zmniejszenia światła przełyku stosuje się metody endoskopowe, protezowanie lub brachyterapie (w przypadku zmian nowotworowych).
Warto by chory znalazł się pod opieką fizjoterapeuty, który nauczy go jak wpływać na pobudzenie odruchu połykania, przez zmianę postawy, czy ułożenie głowy w trakcie posiłku.
Zazwyczaj nie stosuje się leczenia farmakologicznego, wyjątkiem jest sytuacja, w której dysfagii towarzyszy choroba refleksowa przełyku lub zaburzeń napięcia zwieracza przełyku w przebiegu innych chorób.
Styl życia i dieta w dysfagii
Zmiana stylu życia i sposobu żywienia często jest z pierwszych i najlepszych metod leczenia, pomijając konieczność wyleczenia przyczyny powstania dysfagii.
Chory powinien zrezygnować z palenia i picia kawy lub choć ograniczyć te używki do minimum, zwłaszcza gdy powodem dysfagii jest choroba refleksowa przełyku lub inne zaburzenia dolnego zwieracza przełyku. Powodują one zbytnie rozluźnienie zwieracza przełyku i wpływają niekorzystnie na proces połykania.
W zależności od tego, jakiego rodzaju pokarmów dysfagia dotyczy, wdraża się inny rodzaj diety.
Jeśli problemy w połykaniu pojawiają się głównie w wyniku spożywania pokarmów płynnych, można je zagęścić lub wdrożyć specjalne preparaty o zmienionej konsystencji. Takimi preparatami są np. nutridrinki ogólnie dostępne w aptekach. Są one wysokoosmolarne (o konsystencji gęstego kisielu) i pozwalają w niewielkiej ilości dostarczyć sporej ilości kalorii. Chorym można też przyrządzać samodzielnie kisiele zarówno warzywno-owocowej, jak i wytrawne. Zawierać będą one jednak mniej białka w porównaniu z preparatami aptecznymi, które chorym jest niezwykle potrzebne w powrocie do zdrowia i utrzymania prawidłowego odżywienia organizmu.
W przypadku dysfagii dotyczącej pokarmów stałych– posiłki przygotowuje się w formie zmiksowanej, rozdrobnionej o konsystencji papki. Jednak dostarczającej niezmiennie odpowiedniej ilości kalorii.
W skrajnych przypadkach, gdy chory nie jest w stanie już samodzielnie jeść, a objawy dysfagii pojawiają się bez względu na konsystencję, konieczne może być wdrożenie żywienia sztuczną drogą wprowadzania pokarmów. Mowa tu o żywieniu z zastosowaniem zgłębnika nosowo-przełykowego lub nosowo-żołądkowego (zgłębnik NG).
Niezmiennie przez cały proces leczenia konieczne jest zachęcanie chorego do spożywania pokarmów. Nie tylko za pomocą kolorystyki, różnorodności, smaku, ale i zapachu. Pomocne może być stosowanie ziół zwłaszcza świeżych i innych aromatycznych przypraw. Jednak należy pamiętać, by zapach był dobrze tolerowany i przyjemny dla chorego, by nie wywoływał wręcz odwrotnych reakcji np. mdłości. Jest to szczególnie ważne u chorych z nowotworami leczonych za pomocą radio czy chemioterapii. Pobudzenie receptorów jamy ustnej sprzyja pobudzeniu odruchów perystaltycznych a tym samym leczeniu dysfagii.
W przypadku dysfagii spowodowanej mechanicznym utrudnieniem połykania, należy pamiętać, by podawane pokarmy dodatkowo nie podrażniały ścian przełyku. Tyczy się to także temperatury podawanych posiłków.
W pobudzeniu odruchu połykania pomocne może być również ssanie kostek lodu, zmrożonych owoców czy żucie gumy.
D3+K2MK7+Omega-3 w jednej kapsułce
Powikłania
Nie wydającym się poważnym powikłaniem z punktu widzenia przeciętnej osoby jest przypadkowe zachłyśnięcie się chorego- aspiracja. Jednak w przypadku tego zaburzenia ryzyko wystąpienia togo zdarzenia jest stosunkowo duże, co w dłuższej perspektywie może prowadzić do m.in. aspiracyjnego zapalenia płuc. Jest to ciężkie powikłanie objawiające się kaszlem, bólem w klatce piersiowej, gorączką i trudnościami w oddychaniu. Co w połączeniu z często towarzyszącemu dysfagii niedożywieniu i odwodnieniu, spowodowanemu zmniejszonym spożyciem pokarmów i płynów sprawia, że chory w ten sposób ma wysokie ryzyko śmierci. Hospitalizacja chorego wydłuża się, co prowadzi nie tylko do zwiększenia kosztów leczenia, ale i gorszego rokowania i częstej konieczności wypisu chorego do zakładu opiekuńczo-leczniczego zamiast do domu.
PODSUMOWANIE:
Zaburzenia połykania mogą wynikać zarówno z problemów czynnościowych, neurologicznych, strukturalnych, jak i mechanicznych. Zapobieganie im jest szczególnie ważne, gdyż w początkowej fazie nie wymaga dużych nakładów zarówno finansowych, jak i personelowych, a daje perspektywę szybszego wyleczenia i lepszego rokowania.
BIBLIOGRAFIA:
- Budrewicz S., Słotwiński K., Madetko N., Koszewicz M.: Zaburzenia połykania w chorobach układu nerwowego — diagnostyka i leczenie; Varia Medica 2018, 2(2): 135-140
- https://www.mp.pl/pacjent/objawy/50657,dysfagia-zaburzone-polykanie 02.2022
- Lweicka T., Krzystanek E.: Dysfagia po udarach mózgu – wskazówki diagnostyczne i terapeutyczne; Aktualn Neurol 2017, 17 (4): 208–212
- Mielnik-Niedzielsk G.: Dysfagia u dzieci; Otorynolaryngologia 2016, 15(2): 63-6
- Madetko N.: Budrewicz S., Koszewicz M., Słotwiński K.: Dysfagia ustno-gardłowa w zaburzeniach ruchowych; Polski Przegląd Neurologiczny 2018; 14 (2): 105–111
- Gadowska- Cicha A., Sieroń A., Cak M.: Dysfagia — objaw alarmujący; Chirurgia Polska 2004, 6, 2, 101–107
- Dylczyk- Sommer A.: Dysfagia, część 1: zagadnienia ogólne; Anestezjologia Intensywna Terapia 2020; 52, 3: 229–235
- Dylczyk- Sommer A.: Dysfagia. Część 2: dysfagia u pacjentów oddziałów intensywnej terapii; Anestezjologia Intensywna Terapia 2020; 52, 3: 236–239
- Mędraś M.: Kliniczne aspekty zaburzeń neuroendokrynologicznych; Polski Przegląd Neurologiczny 2010; 6 (4): 165–171
- Beata Kaczmarek-Wdowiak: Rehabilitacja i opieka nad pacjentem w okresie kompensacyjno- -regeneracyjnym po udarze mózgu; Kompleksowa opieka nad pacjentem w chorobach cywilizacyjnych; Wrocław 2020: 93-99
- http://www.webmd.com/digestive-disorders/tc/difficulty-swallowing-dysphagia-overview02.2022
- Kawashima K, Motohashi Y, Fjushima I. Prevalence of dysphagia among community-dwelling elderly individuals as estimated using a questionnaire for dysphagia screening. Dysphagia. 2004; 19(4):266-71.
- https://zywieniemaznaczenie.pl/dysfagia-zaburzenia-polykania-objawy-i-leczenie/02.2022
- Czernuszenko A.: Postępowanie w dysfagii neurogennej: Otorynolaryngologia 2016, 15(2): 68-74
- Litwin M.: Dysfagia neurogenna: Neurologia po dyplomie 2013, 8(4):43-50
- Hamerlińska A., Lemańczyk M.: Dysfagi nowotworow w trakcie radioterapii na przykładzie osób po usunięciu krtani- wyniki badań własnych; Neurolingwistyka Praktyczna 2018, 4: 86-103
- Misztalski T: Poradnik seniora- http://topger.pl/ 16.02.2022
- https://pelnaporcjaopieki.pl/rodzaje-sprzetu-do-zywienia-dojelitowego/ 20.02.2022
