Zdrowie jamy ustnej a wyniki sportowe – czy jest związek?

Zdjęcie: Lesly Juarezm Unsplash

 

Silny ból zęba potrafi natychmiast pogorszyć dyspozycję sportowca na najwyższym poziomie. Choroby jamy ustnej nie działają jednak tylko lokalnie — mogą wpływać na cały organizm, a przez to także na formę i wyniki. Dlatego dbanie o zęby i dziąsła powinno być stałym elementem opieki nad zawodnikami. Mimo to u sportowców elity często stwierdza się stany zapalne w jamie ustnej, a nawet w dobrze finansowanych dyscyplinach wielu z nich nie otrzymuje wystarczającej opieki stomatologicznej.

Przyczyny takiej sytuacji nie są w pełni wyjaśnione. Z jednej strony ogromne obciążenia treningowe i startowe mogą zmieniać codzienne nawyki związane z higieną i odżywianiem, co odbija się na zdrowiu jamy ustnej. Z drugiej strony sam intensywny wysiłek może bezpośrednio oddziaływać na tkanki w jamie ustnej. Szczególnie ważne są choroby zapalne, ponieważ występują często i mogą nasilać reakcje w całym organizmie.

Zapalenie tkanek wokół zębów, na przykład zapalenie dziąseł, jest bardzo powszechne i dotyczy ogromnej części ludzi na świecie. Najczęściej wywołuje je nagromadzona na granicy dziąsła i zęba miękka warstwa bakterii. Typowe objawy to zaczerwienienie, obrzęk, krwawienie (zwłaszcza przy szczotkowaniu) i powiększenie dziąsła, zwykle bez bólu. Dobra wiadomość jest taka, że po dokładnym usunięciu płytki stan zapalny całkowicie ustępuje. Wiadomo też, że niektóre stany ogólne, na przykład ciąża czy niedobory składników odżywczych, mogą sprzyjać rozwojowi takiego zapalenia.

Nieleczone zapalenie dziąseł może z czasem przerodzić się w zapalenie przyzębia, czyli stan obejmujący wszystkie tkanki utrzymujące ząb. U młodych dorosłych występuje rzadziej, ale u osób w średnim i starszym wieku jest bardzo częste. To choroba wieloczynnikowa, w której ważną rolę odgrywa zaburzenie równowagi między bakteriami bytującymi pod dziąsłem a odpowiedzią obronną organizmu. W efekcie dochodzi do pogłębiania kieszonek dziąsłowych, uszkodzenia nabłonka przy zębie, a następnie utraty tkanek przyzębia i kości. Z czasem może pojawić się rozchwianie, a nawet utrata zębów. Co ważne, przebieg najczęściej jest bezbolesny, choć powierzchnia aktywnego stanu zapalnego w jamie ustnej może być naprawdę duża.

Innym częstym problemem jest zapalenie tkanek wokół częściowo wyrżniętych zębów, najczęściej ostatnich zębów trzonowych. Zaleganie resztek jedzenia i płytki wokół korony takiego zęba sprzyja zapaleniu. Ponieważ u wielu osób brakuje miejsca w łuku zębowym, zęby mądrości zatrzymują się w kości lub wyrzynają się nieprawidłowo. U części młodych dorosłych rozwija się wtedy postać ostra — pojawia się silny ból, wyraźny obrzęk, gorączka, a stan zapalny może się szerzyć, tworząc ropnie. Objawy te utrudniają jedzenie, sen i normalne funkcjonowanie. Postać przewlekła bywa słabiej odczuwalna, ale również wymaga leczenia i dobrej higieny.

Warto wspomnieć także o zapaleniu miazgi zęba (czyli „nerwu”) oraz o zapaleniu tkanek wokół wierzchołka korzenia. Ostre postacie zwykle są bardzo bolesne; przewlekłe mogą przebiegać skąpo objawowo, a w razie zaostrzenia tworzą się ropnie i mogą pojawiać się objawy ogólne. Najczęstsze przyczyny to głębokie ubytki próchnicowe albo urazy zębów. W takich sytuacjach standardowym leczeniem jest leczenie kanałowe chorego zęba.

Stan zdrowia jamy ustnej u sportowców nie jest jeszcze dobrze zbadany. Z dostępnych prac wynika jednak, że u zawodników bardzo często występuje zapalenie dziąseł — w różnych badaniach dotyczyło to mniej więcej od sześciu do dziewięciu na dziesięciu osób. Zapalenie przyzębia stwierdzano rzadziej, zwykle u od pięciu do czterdziestu procent badanych.

Trzeba przy tym pamiętać, że wiele z tych badań opierało się na szybkich testach przesiewowych. Takie przeglądy mówią przede wszystkim, czy ktoś ma pogłębione kieszonki przydziąsłowe i czy potrzebuje indywidualnej profilaktyki lub leczenia, ale same w sobie nie pozwalają postawić pełnej diagnozy zapalenia przyzębia.

Dokładniejszy obraz daje praca, w której piłkarzy w średnim wieku około 28 lat przebadano szczegółowo: oznaki zapalenia przyzębia miało tam czterech na dziesięciu zawodników, przy czym najczęściej były to bardzo wczesne postacie choroby; przypadki umiarkowane i ciężkie zdarzały się pojedynczo.

Codzienna praktyka potwierdza, że wyraźne objawy stanów zapalnych w jamie ustnej spotyka się także u młodych, ogólnie zdrowych i bardzo aktywnych osób. Są też dane sugerujące, że u młodych sportowców wyczynowych zapalenie przyzębia występuje częściej niż u osób trenujących amatorsko.

U sportowców dość często pojawiają się kłopoty związane z zębami mądrości. Bóle lub dyskomfort tego pochodzenia zgłasza mniej więcej od 14 do 23 procent zawodników. Kliniczne oznaki zapalenia tkanek wokół częściowo wyrżniętego zęba mądrości stwierdza się u nawet 3 procent, a u około 22 procent zaleca się usunięcie przynajmniej jednego zęba mądrości.

Ostre stany zapalne w jamie ustnej — takie jak odsłonięta miazga, owrzodzenia, przetoki czy ropnie — wykrywa się u około 3–8 procent sportowców wyczynowych. Z kolei zmiany zapalne u wierzchołka korzenia zęba odnotowano u około 12 procent badanych w jednym z regionów. Tego typu problemy należą też do częstych powodów konsultacji stomatologicznych podczas igrzysk olimpijskich.

W interpretacji tych danych trzeba jednak zachować ostrożność. Badano różne, czasem niewielkie grupy, uprawiające odmienne dyscypliny i pochodzące z różnych krajów. Na wyniki mogą wpływać liczne czynniki: specyfika danej dyscypliny (wytrzymałościowa, siłowa, kontaktowa, zespołowa), budowa ciała, nawyki żywieniowe, codzienne dbanie o zęby, sytuacja materialna oraz organizacja opieki zdrowotnej w kraju, z którego pochodzi i w którym trenował badany sportowiec. Utrudnia to porównywanie badań i przenoszenie wniosków na całą populację zawodników, zwłaszcza że rzadko uwzględniano grupy kontrolne złożone z osób nieuprawiających sportu wyczynowo. Brakuje też systematycznych danych o starszych sportowcach (po 30. roku życia), więc długofalowy wpływ kariery na stan przyzębia nie jest jasny.

Kurkumina z piperyną od Apollo’s Hegemony – łagodzi stany zapalne – KUP TUTAJ

Wpływ stanów zapalnych w jamie ustnej na zdrowie ogólne

Zapalenie dziąseł zwykle obejmuje niewielki obszar i ma ograniczoną rozległość, dlatego samo w sobie rzadko wpływa na zdrowie całego organizmu. Mimo to w badaniach doświadczalnych obserwowano wzrost stężenia białka C-reaktywnego, co świadczy o uogólnionej reakcji zapalnej.

Inaczej jest w przypadku zapalenia przyzębia. Ten przewlekły stan wiąże się z wieloma chorobami ogólnoustrojowymi, a siła wpływu rośnie wraz z wielkością „powierzchni zapalnej” w jamie ustnej. Mechanizmy są złożone i obejmują m.in.:

• przenikanie bakterii do krwi z tkanek o upośledzonej barierze (nawrotowe bakteriemie),
• uwalnianie w przyzębiu mediatorów zapalenia, które następnie krążą we krwi i nasilają reakcję zapalną w całym organizmie,
• krzyżowe reakcje układu odpornościowego prowadzące do autoagresji,
• połykanie i aspirację bakterii z jamy ustnej.

U osób z zapaleniem przyzębia często stwierdza się zmiany w obrazie krwi oraz podwyższone stężenia białka C-reaktywnego — uznaje się je za odzwierciedlenie ogólnoustrojowego stanu zapalnego. Co ważne, skuteczne leczenie periodontologiczne, które zmniejsza stan zapalny w jamie ustnej, potrafi równolegle poprawiać te wskaźniki w całym organizmie.

Trzeba jednak pamiętać, że udowodnienie prostego związku przyczynowego jest trudne, bo w grę wchodzą wspólne czynniki ryzyka, takie jak palenie, otyłość czy predyspozycje genetyczne. Podobne zależności rozważa się dla stanów zapalnych w okolicy wierzchołka korzenia zęba: łączy się je z chorobami ogólnymi oraz ze zmianami w badaniach krwi, takimi jak wzrost białka C-reaktywnego, zwiększone stężenia interleukin (między innymi pierwszej, drugiej i szóstej) oraz zmianami w poziomach immunoglobulin klasy A, G i M.

 

Ograniczenia i spadek jakości życia z powodu (ostrych) dolegliwości w jamie ustnej

Spadek formy i efektywności najbardziej widać, gdy pojawia się ostry ból zęba lub tkanek jamy ustnej — a to wcale nie jest rzadkie. W różnych dyscyplinach 17–30% sportowców zgłasza bóle w obrębie jamy ustnej, a 4–8% ma w danym momencie ostre dolegliwości. Podczas igrzysk olimpijskich ok. 3% zawodników korzysta z pomocy stomatologicznej w wiosce olimpijskiej. Podobnie często odnotowuje się wpływ tych problemów na przygotowania: 3–4% ogranicza trening, a ok. 9% ma trudności z regularnym udziałem w treningach lub zawodach. Ogółem 7–18% sportowców uważa, że ich stan uzębienia i dziąseł negatywnie odbił się na treningu lub wynikach w ostatnich miesiącach. Ponad 40% czuje ogólny, niekorzystny wpływ zdrowia jamy ustnej na sport, a 20–50% mówi o pogorszeniu codziennego funkcjonowania. Najczęściej dotyczą one jedzenia (35%), relaksu (15%) i swobodnego uśmiechu (17%). Taki „ukryty” wpływ na regenerację i dobrostan psychiczny może realnie obniżać wyniki, nawet jeśli sam sportowiec nie łączy tego wprost z jamą ustną.

Interpretując te dane, warto pamiętać o ograniczeniach: część informacji pochodzi z gabinetów w wioskach olimpijskich, a więc od osób, które same zgłosiły się po pomoc; wiele badań opierało się na dobrowolnym udziale, co może faworyzować osoby bardziej świadome zdrowotnie lub aktualnie odczuwające problemy; bywały też małe próby i niska odpowiedź na ankiety. Na plus — są też prace na dużych, reprezentatywnych grupach sportowców z wielu dyscyplin. Wpływ na wyniki mają również różnice między dyscyplinami (masa ciała, żywienie), nawyki higieniczne, status społeczno-ekonomiczny i system opieki zdrowotnej w danym kraju. Brakuje badań kontrolnych z udziałem osób nieuprawiających sportu oraz danych o starszych zawodnikach. Potrzebne są długofalowe projekty na reprezentatywnych próbach z porównaniem do grup kontrolnych.

 

Ogólnoustrojowy wpływ stanów zapalnych jamy ustnej na wydolność

U osób z przewlekłym zapaleniem przyzębia obserwowano gorszą sprawność fizyczną — słabszy uścisk dłoni oraz niższe wyniki w testach wydolności. Większa głębokość kieszonek dziąsłowych, większa utrata przyczepu łącznotkankowego i częstsze krwawienie przy badaniu łączyły się z niższym maksymalnym poborem tlenu, czyli gorszą wydolnością krążeniowo-oddechową. Nie wszystkie prace potwierdzają ten związek, ale te o wysokiej jakości metodologicznej uwzględniały najważniejsze czynniki zakłócające, takie jak wiek, wskaźnik masy ciała, palenie papierosów i częstotliwość aktywności fizycznej — i nadal widziały niekorzystny trend.

W sporcie wyczynowym takiego wpływu dotąd bezpośrednio nie zbadano. Na podstawie danych populacyjnych można jednak podejrzewać, że u sportowców z zaawansowanym zapaleniem przyzębia wydolność może być niższa. Trzeba przy tym zachować ostrożność: badane populacje były zwykle starsze niż typowi zawodnicy kadr, a część uczestników prowadziła siedzący tryb życia. Co więcej, u sportowców częściej stwierdza się zapalenie dziąseł i wczesne stadia zapalenia przyzębia niż formy zaawansowane — a to właśnie większe nasilenie zmian wydaje się najbardziej związane ze spadkiem wydolności. W badaniu, które nie wykazało różnic w wydolności, różnice w stanie przyzębia były małe, a maksymalny pobór tlenu szacowano pośrednio na podstawie tętna. Możliwe więc, że u dobrze wytrenowanych osób, przy dokładnym pomiarze (np. badanie spiroergometryczne), nawet niewielkie różnice zapalne mogą mieć znaczenie.

 

Zwiększone ryzyko urazów mięśni

U piłkarzy zauważono możliwy związek między stanem jamy ustnej a urazami mięśni. W jednym badaniu częstsze kontuzje łączyły się z gorszą higieną i większą głębokością kieszonek dziąsłowych. To ciekawe, bo urazy były zapisywane przez lekarza klubowego przez cały rok, a zęby badano klinicznie. Trzeba jednak dodać, że oceniano tylko kilka „zębów wskaźnikowych”, więc pełny obraz przyzębia pozostał nieznany. W innym projekcie, gdzie wykonano dokładne badanie całej jamy ustnej, sportowcy z zapaleniem przyzębia mieli więcej nieurazowych kontuzji mięśni i stawów, ale w tej niewielkiej grupie różnica nie była statystycznie pewna — być może z powodu małej liczby uczestników.

Są też ankiety, w których sami zawodnicy zgłaszali, że „słabe zęby i dziąsła” wiążą się z większym ryzykiem urazów lub ich nawrotów. Takie samoopisowe dane trzeba traktować ostrożnie: „krwawiące, opuchnięte dziąsła” to tylko przybliżony wskaźnik i nie zawsze oddaje rzeczywiste nasilenie zapalenia. Podobnie, obecność niewyrżniętych ósemek może zwiększać ryzyko problemów, ale sama w sobie nie oznacza trwającego stanu zapalnego.

Z fizjologicznego punktu widzenia ma to sens: podwyższony poziom krążących czynników zapalnych może sprzyjać uszkodzeniom tkanek miękkich i nasilonej degradacji białek mięśniowych. Takie podwyższenie często towarzyszy zapaleniu przyzębia wymagającemu leczenia.

Allicyna od testosterone.pl – działa przeciwbakteryjnie – KUP TUTAJ

Zachowania związane ze zdrowiem jamy ustnej

Słabe nawyki higieniczne to częsty powód nasilonego stanu zapalnego w jamie ustnej. U sportowców wyczynowych takie braki widać szczególnie często: rzadkie wizyty kontrolne u dentysty, niedokładna higiena międzyzębowa i niewystarczające stosowanie fluoru. Widać też związek z obciążeniem treningowym — gdy zawodnicy trenują do 20 godzin tygodniowo, prawie wszyscy myją zęby dwa razy dziennie; przy ponad 20 godzinach odsetek wyraźnie spada. Różnice między sportem wyczynowym a amatorskim oraz między poszczególnymi zespołami sugerują, że duże znaczenie ma rola trenerów i personelu wspierającego. Na nawyki wpływają także specyfika dyscypliny, kraj oraz status społeczno-ekonomiczny, dlatego dostępne dane trzeba interpretować ostrożnie.

Wpływ aktywności fizycznej na stan zapalny

Wysiłek fizyczny wpływa na ogólne obciążenie zapalne organizmu. Na co dzień regularny, umiarkowany ruch sprzyja zdrowiu: obniża stężenie prozapalnych cząsteczek we krwi i dzięki temu wspiera profilaktykę wielu chorób. W odniesieniu do jamy ustnej osoby aktywne rzadziej zgłaszają krwawienie dziąseł i ruchomość zębów, a rozpoznanie zapalenia przyzębia jest u nich mniej częste — zwłaszcza gdy trenują trzy do pięciu razy w tygodniu. Ważną rolę odgrywa tu zmniejszenie poziomu białka C-reaktywnego i interleukiny 1 beta, które są podwyższone w wielu schorzeniach, w tym w chorobach przyzębia.

Tych korzyści nie można jednak w pełni przenieść na sport wyczynowy. Bardzo intensywne bodźce treningowe uruchamiają reakcje podobne do zapalnych: nawet do 72 godzin po obciążeniu rosną we krwi stężenia białka C-reaktywnego, interleukin (między innymi 1 beta, 6, 8 i 10) oraz czynnika martwicy nowotworów alfa, a także hormonów stresu, takich jak kortyzol i adrenalina. Jednocześnie w ślinie spada ilość immunoglobuliny A. Ponieważ te cząsteczki krążą we krwi i występują w ślinie, a jednocześnie biorą udział w procesach zapalnych w jamie ustnej, mogą wpływać na tkanki przyzębia. Skala zmian interleukin zależy od wielkości obciążenia i szczególnie wyraźnie opisywano ją po długodystansowych wysiłkach biegowych. Mimo licznych hipotez nie udowodniono jednak, że sama podwyższona „ogólnoustrojowa” odpowiedź zapalna bezpośrednio przyspiesza niszczenie tkanek przyzębia.

Dodatkowo po bardzo intensywnym wysiłku układ odpornościowy bywa przejściowo osłabiony. To może sprzyjać infekcjom w tzw. „oknie otwartości” w pierwszych godzinach i dniach po treningu. Nie wiadomo jeszcze, w jakim stopniu te mechanizmy przekładają się na zdrowie jamy ustnej u sportowców wyczynowych.

Znaczenie może mieć też wzrost kortyzolu i katecholamin wywołany wysiłkiem. Podwyższone stężenia tych hormonów obserwuje się u osób z zapaleniem przyzębia, choć na wyniki mogły wpływać liczne czynniki zakłócające. Co więcej, katecholaminy mogą zwiększać „agresywność” bakterii związanych z chorobami przyzębia, takich jak Porphyromonas gingivalis.

Te mechanizmy warto rozważyć także w kontekście możliwego związku między stanem jamy ustnej a urazami mięśni. Po wysiłku rośnie m.in. aktywność kinazy kreatynowej i stężenie interleukiny 6, a obie te zmiany łączono z gorszym stanem tkanek przyzębia. Nawet jeśli w badaniach uwzględniano płeć, wiek i palenie tytoniu, wyniki należy traktować ostrożnie — wpływ mógł mieć także sam uraz mięśni i związany z nim stres.

Wdrażanie opieki stomatologicznej u sportowców wyczynowych

Podwyższone ryzyko chorób jamy ustnej oraz ich potencjalnie poważne konsekwencje dla zdrowia i wyników sportowych pokazują, jak istotna jest odpowiednia opieka stomatologiczna w sporcie zawodowym.

Ochrona zdrowia sportowców jest jednym z priorytetów międzynarodowych federacji sportowych. Zarówno Międzynarodowy Komitet Olimpijski, jak i Europejska Unia Piłkarska podkreślają znaczenie zdrowia jamy ustnej i zalecają regularne kontrole dentystyczne. Kluczowe elementy takiej opieki to: kompleksowe badania, edukacja, leczenie oraz działania profilaktyczne.

Zaleca się, aby sportowcy mieli wykonywany pełny przegląd stomatologiczny przynajmniej raz w roku – najlepiej w ramach rutynowych badań przedsezonowych. W przypadku sportowców wyczynowych wskazane są dwie kontrole rocznie. Badanie powinno obejmować ocenę uzębienia, stanu dziąseł, przyzębia, zgryzu, stawów skroniowo-żuchwowych, mięśni twarzy, śliny, trzecich zębów trzonowych, a także zwyczajów żywieniowych i występowania stanów zapalnych. W razie potrzeby można rozszerzyć diagnostykę o badania radiologiczne. Praktyka pokazuje, że przeprowadzanie takich badań bezpośrednio w miejscu treningu jest dobrze odbierane przez sportowców.

Oprócz diagnostyki i leczenia równie istotna jest profilaktyka – zarówno ogólna, jak i indywidualna. Niezbędne jest edukowanie sportowców o czynnikach ryzyka związanych z uprawianiem sportu oraz motywowanie ich do właściwej higieny jamy ustnej. Co ważne, większość zawodników deklaruje gotowość do zmiany nawyków w celu poprawy zdrowia zębów i dziąseł. Skuteczność edukacji potwierdzono w badaniach, choć efekty wymagają regularnego odświeżania, np. poprzez krótkie, dziesięciominutowe szkolenia, które można łatwo włączyć do programu treningowego. Warto również objąć edukacją trenerów i sztab szkoleniowy, aby mogli wspierać zawodników w utrzymaniu dobrych nawyków higienicznych.

Zalecenia dla codziennej higieny jamy ustnej obejmują mycie zębów pastą z fluorem co najmniej dwa razy dziennie przez dwie minuty, regularne stosowanie nici lub szczoteczek międzyzębowych oraz płukanie jamy ustnej wodą lub żucie bezcukrowej gumy po posiłkach, jeśli nie ma możliwości umycia zębów.

Coraz częściej proponuje się powołanie specjalistów ds. stomatologii sportowej („team dentist” lub „sports dentist”). Taki ekspert, współpracując z zespołem medycznym i trenerami, może opracować spersonalizowane strategie profilaktyczne, np. stosowanie substancji ochronnych w ochraniaczach na zęby. Takie podejście sprzyja tworzeniu kompleksowych i interdyscyplinarnych programów opieki stomatologicznej w sporcie, które mogą nie tylko poprawić zdrowie zawodników, ale również ułatwić współpracę między dentystami a personelem medycznym i trenerami. Integracja stomatologii sportowej z medycyną sportową otwiera także nowe możliwości badań naukowych w tej dziedzinie.

Literatura

1. Alshail F, Aljohar A, Alshehri M. Periodontal status and serum creatine kinase levels among young soccer players: A preliminary report. Niger J Clin Pract. 2016;19:655–658.
2. Alves MDdJ, Silva DDS, Pereira EVM, et al. Changes in cytokines concentration following long-distance running: A systematic review and meta-analysis. Front Physiol. 2022;13:838069.
3. Azuma MM, Samuel RO, Gomes-Filho JE, et al. The role of IL-6 on apical periodontitis: a systematic review. Int Endod J. 2014;47:615–621.
4. Beavers KM, Brinkley TE, Nicklas BJ. Effect of exercise training on chronic inflammation. Clin Chim Acta. 2010;411:785–793.
5. Beklen A, Laine M, Ventä I, et al. Role of TNF-alpha and its receptors in pericoronitis. J Dent Res. 2005;84:1178–1182.
6. Botelho J, Machado V, Mascarenhas P, et al. Stress, salivary cortisol and periodontitis: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Arch Oral Biol. 2018;96:58–65.
7. da Silva PdL, Barbosa TdS, Amato JN, et al. Gingivitis, psychological factors and quality of life in children. Oral Health Prev Dent. 2015;13:227–235.
8. Eberhard J, Stiesch M, Kerling A, et al. Moderate and severe periodontitis are independent risk factors associated with low cardiorespiratory fitness in sedentary non-smoking men aged 45–65 years. J Clin Periodontol. 2014;41:31–37.
9. Eremenko M, Pink C, Biffar R, et al. Cross-sectional association between physical strength, obesity, periodontitis and number of teeth in a general population. J Clin Periodontol. 2016;43:401–407.
10. Fahlman MM, Engels HJ, Hall H. SIgA and upper respiratory syndrome during a college cross country season. Sports Med Int Open. 2017;1:E188–E194.
11. Ferreira RdO, Corrêa MG, Magno MB, et al. Physical activity reduces the prevalence of periodontal disease: Systematic review and meta-analysis. Front Physiol. 2019;10:234.
12. Gomes MS, Blattner TC, Sant’Ana Filho M, et al. Can apical periodontitis modify systemic levels of inflammatory markers? A systematic review and meta-analysis. J Endod. 2013;39:1205–1217.
13. Graziano TS, Closs P, Poppi T, et al. Catecholamines promote the expression of virulence and oxidative stress genes in Porphyromonas gingivalis. J Periodontal Res. 2014;49:660–669.
14. Hoppe CB, Oliveira JAP, Grecca FS, et al. Association between chronic oral inflammatory burden and physical fitness in males: a cross-sectional observational study. Int Endod J. 2017;50:740–749.
15. Hugo FN, Hilgert JB, Bozzetti MC, et al. Chronic stress, depression, and cortisol levels as risk indicators of elevated plaque and gingivitis levels in individuals aged 50 years and older. J Periodontol. 2006;77:1008–1014.
16. Kenttä G, Hassmén P, Raglin JS. Training practices and overtraining syndrome in Swedish age-group athletes. Int J Sports Med. 2001;22:460–465.
17. Löe H, Brown LJ. Early onset periodontitis in the United States of America. J Periodontol. 1991;62:608–616.
18. Meisel P, Pink C, Pitchika V, et al. Competing interplay between systemic and periodontal inflammation: obesity overrides the impact of oral periphery. Clin Oral Investig. 2020;25:2045–2053.
19. Nieman DC, Ahle JC, Henson DA, et al. Indomethacin does not alter natural killer cell response to 2.5 h of running. J Appl Physiol (1985). 1995;79:748–755.
20. Nieman DC, Johanssen LM, Lee JW, et al. Infectious episodes in runners before and after the Los Angeles Marathon. J Phys Fit Sports Med. 1990;30:316–325.
21. Pedersen BK, Saltin B. Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic disease. Scand J Med Sci Sports. 2006;16(Suppl 1):3–63.
22. Pedersen BK, Steensberg A, Fischer C, et al. Exercise and cytokines with particular focus on muscle-derived IL-6. Exerc Immunol Rev. 2001;7:18–31.
23. Polak D, Shapira L. An update on the evidence for pathogenic mechanisms that may link periodontitis and diabetes. J Clin Periodontol. 2018;45:150–166.
24. Sanchez GFL, Smith L, Koyanagi A, et al. Associations between self-reported physical activity and oral health: a cross-sectional analysis in 17,777 Spanish adults. Br Dent J. 2020;228:361–365.
25. Sanders AE, Slade GD, Fitzsimmons TR, et al. Physical activity, inflammatory biomarkers in gingival crevicular fluid and periodontitis. J Clin Periodontol. 2009;36:388–395.
26. Scherr J, Braun S, Schuster T, et al. 72-h kinetics of high-sensitive troponin T and inflammatory markers after marathon. Med Sci Sports Exerc. 2011;43:1819–1827.
27. Shimazaki Y, Egami Y, Matsubara T, et al. Relationship between obesity and physical fitness and periodontitis. J Periodontol. 2010;81:1124–1131.
28. Solleveld H, Flutter J, Goedhart A, et al. Are oral health and fixed orthodontic appliances associated with sports injuries and postural stability in elite junior male soccer players? BMC Sports Sci Med Rehabil. 2018;10:16.
29. Solleveld H, Goedhart A, Vanden Bossche L. Associations between poor oral health and reinjuries in male elite soccer players: a cross-sectional self-report study. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2015;7:11.
30. Svendsen IS, Gleeson M, Haugen TA, et al. Effect of an intense period of competition on race performance and self-reported illness in elite cross-country skiers. Scand J Med Sci Sports. 2015;25:846–853.
31. Thai A, Papapanou PN, Jacobs DR, et al. Periodontal infection and cardiorespiratory fitness in younger adults: results from NHANES 1999–2004. PLoS One. 2014;9:e92441.
32. Tidball JG. Mechanisms of muscle injury, repair, and regeneration. Compr Physiol. 2011;1:2029–2062.
33. Tsujinaka T, Ebisui C, Fujita J, et al. Muscle undergoes atrophy in association with increase of lysosomal cathepsin activity in interleukin-6 transgenic mouse. Biochem Biophys Res Commun. 1995;207:168–174.
34. Walsh NP, Gleeson M, Shephard RJ, et al. Position statement. Part one: Immune function and exercise. Exerc Immunol Rev. 2011;17:6–63.