Operacje bariatryczne – czyli wskazania oraz następstwa chirurgicznego leczenia otyłości

Zdjęcie nadwaga-i-otyłość-u-dzieci-2.jpg

 

Niebezpiecznie zagrożenie dla zdrowia ludzi – otyłość. Pandemia otyłości towarzyszy ludziom już wiele lat i nie zapowiada się szybko na jej koniec, mimo to wciąż za mało mówi się i edukuje na ten temat. Otyłość przyczynia się do wywołania wielu ciężkich chorób, wśród których można wymienić m.in. nadciśnienie tętnicze, chorobę niedokrwienną serca, nowotwory, schorzenia kręgosłupa i innych struktur układu ruchu, a także cukrzycę typu 2. W dodatku bycie otyłym jak pokazuje duża ilość badań naukowych ze znacznym obniżeniem komfortu życia, zarówno fizycznego, jak i psychicznego. Niewątpliwie nadmierna masa ciała jest bardzo dużym wyzwaniem dla obecnego zdrowia publicznego. Wg danych z WHO z 2018 roku liczna osób dorosłych otyłych na świecie wzrosła w przeciągu 40 lat prawie 3-krotnie. Polepszenie jakości życia utratą nadprogramowych kilogramów skutkuje przy okazji dużą poprawą zdrowia. Dla niektórych ludzi żadna dieta nie jest w stanie pomóc im przezwyciężyć ten problem, w dodatku pojawiające się zniechęcenie do aktywności fizycznej, która w początkowych fazach odchudzania z tak dużej masy ciała jest naprawdę dużym wyzwaniem połączona z psychiczną frustracją i totalnym brakiem motywacji skutkuje co chwile porażką i przy okazji stopniowym niszczeniem organizmu nadmierna ilością tkanki tłuszczowej. Czy tak duża ingerencja w postaci operacji chirurgicznej jest dobrym sposobem leczenia otyłości? – i tak i nie, zatem odpowiedź na to pytanie jest niejednoznaczna. Oczywiście najlepszym wyjściem jest chudnięcie w sposób naturalny, powoli, ucząc się prawidłowych nawyków żywieniowych, jednakże gdy spojrzy się na to z innej perspektywy, w której otyłość zrobiła już wystarczająco dużo złego, a kolejne próby odchudzania kończą się ciągle niepowodzeniem można oczywiście rozważyć tę opcję. Dlaczego by nie skorzystać z możliwości, które daje nam współczesna medycyna, właśnie po to te rozwiązania powstają, by pomóc ludziom, którym nie zawsze może pomóc dietetyk, trener i psycholog. Nie wszyscy są sobie równi, dlatego zarówno negowanie tej opcji, jaki i zbyt przesadne namawianie do niej jest niewłaściwym postępowaniem.

 

Rodzaje operacji bariatrycznych

Chirurgiczne zabiegi bariatryczne przyczyniają się do utraty wagi poprzez ograniczenie ilości przyjmowanego pożywienia, które może pomieścić żołądek, powodując zaburzenia wchłaniania składników odżywczych lub przez połączenie dwóch powyższych metod. Obecnie większość operacji bariatrycznych wykonywanych jest przy użyciu technik małoinwazyjnych (chirurgia laparoskopowa). Wyróżnia się trzy główne grupy technik operacyjnego odchudzania.

 

• restrykcyjne – powodują one zmniejszenie pojemności żołądka, a co za tym idzie „zmuszenie” pacjenta do przyjmowania mniejszych objętości pożywienia. Należą do nich operacje takie jak: LSG (laparoscopic sleeve gastrectomy) tzn. gastrektomia rękawowa, która na dzień dzisiejszy jest najczęściej stosowaną metodą chirurgicznego leczenia otyłości, LAGB (laparscopic adjustable gastric banding) oraz już coraz rzadziej już wykonywane – VBG (vertical banded gastroplasty), czyli pionowa opasowa plastyka żołądka i pionowe przeszycie żołądka.
• wyłączające – BPD (biliopancreatic di-version), czyli wyłączenie żółciowo—trzustkowe.
• wyłączające- restrykcyjne – BPD-DS (biliopancreatic diversion with duodenal switch), czyli wyłączenie trzustkowo-żołądkowe z pominięciem dwunastniczym. Jest to procedura składającą się z dwóch elementów, po pierwsze, przez usunięcie części żołądka tworzy się mniejszy, cylindryczny worek żołądkowy, bardzo podobny do gastrektomii rękawa, natomiast w następnej części omijana jest duża część jelita cienkiego. Dzięki temu uzyskuje się jednocześnie zmniejszenie wielkości żołądka oraz ograniczenie wchłaniania składników pokarmowych.

 

Każda z wymienionych wyżej technik posiada swoje wady i zalety, dlatego dobór odpowiedniej metody powinien być dokonany przez lekarza chirurga specjalizującego się w tej dziedzinie w porozumieniu z pacjentem, biorąc pod uwagę jego uwarunkowania zdrowotne i oczekiwania.

Berberyna – wsparcie gospodarki glukozowej – KUP TUTAJ

 

Kwalifikacje do operacji bariatrycznych

Mówiąc o jakimkolwiek rozważaniu operacji bariatrycznej należy wziąć pod uwagę dwie podstawowe rzeczy, a mianowicie wiek – wg specjalistycznych towarzystw chirurgii bariatrycznej pacjent powinien mieścić się w przedziale wiekowym 18-60 lat oraz BMI. Kryteria jakie musi spełnić osoba ubiegająca się o zabieg z zakresu chirurgii bariatrycznej to podany wyżej wiek oraz : BMI ≥ 40 kg/m2 lub BMI 35–40 kg/m2 w połączeniu z występowaniem chorób metabolicznych uwarunkowanych otyłością, tj. cukrzyca typu 2, choroby układu krążenie, zaburzenia psychologiczne wywołane nadmierną masą ciała, dyslipidemia,  obturacyjny bezdech senny lub BMI 30–35 kg/m2 przy czym wskazania w tym przypadku są zależne od chorób współistniejących pacjenta. Czasami możliwe jest zakwalifikowanie osób w wieku wyższym niż 60 lat, dzieje się to wówczas gdy w porozumieniu z lekarzami i innymi specjalistami medycznymi korzyści przewyższają ryzyko mogących pojawić się powikłań.

 

Oczywiście mówiąc o kwalifikacji do tego typu leczenia otyłości nie można pominąć niezwykle ważnego aspektu jakim są przeciwwskazania, które z marszu dyskwalifikują możliwość skorzystania z metody chirurgicznego leczenia otyłości.

 

Do najistotniejszych zalicza się:

• zaburzenia dotyczące apetytu, tzn. nadmierny, niedający się opanować apetyt;
• choroby psychiczne i wszystkie inne zaburzenia psychiatryczne, w szczególności nieleczona, ciężka depresja oraz zaburzenia osobowości;
• używki, tzn. uzależnienie od alkoholu, wszelkiego rodzaju narkotyków;
• współistnienie chorób, które mogą spowodować śmierć w niedługim odstępstwie czasowym;
• brak zdolności do samodzielnego funkcjonowania po operacji
• brak podejmowania wcześniej jakichkolwiek prób walki z otyłości (chirurgia jest ostatecznością)

 

Przygotowanie do zabiegu bariatrycznego

Nigdy nie wygląda to tak, że pacjent bezpośrednio mówiąc kolokwialnie jest brany pod nóż bez żadnego przygotowania wcześniej. Operacja bariatryczna jest wejściem w etap odchudzania, który jest długotrwałym procesem, a nie wyjściem z tej sytuacji. Bardzo ważne jest porozumienia lekarza z dietetykiem i ustalenie odpowiedniego planu działania po operacji. Istotne jest również wprowadzenie zmian w codziennej diecie już przed operacją bariatryczną, co niewątpliwie przyczyni się do lepszej adaptacji pacjenta po zabiegu. Co więcej utrata masy ciała przed operacją jest wręcz pożądana, gdyż zmniejsza ona ryzyko wystąpienia komplikacji w trakcie operacji, m.in. powoduje spadek ilości utraconej krwi oraz skraca czas zabiegu, a także powikłań pooperacyjnych.

Połączenie omega-3, D3 i K2MK7 w jednej kapsułce – KUP TERAZ

Komplikacje

Zabiegi chirurgiczne bariatryczne są coraz częściej stosowane w leczeniu otyłości olbrzymiej. Niemniej jednak procedury te nie są pozbawione potencjalnych długoterminowych powikłań,

dlatego decydując się na tego typu zabieg należy bardzo dokładnie rozważyć i przeanalizować wszystkie dotyczące jego kwestie. Do najczęstszych niekorzystnych konsekwencji zabiegów bariatrycznych należą :

• dumping syndrome – zespole tym objawy są zwykle wywoływane przez spożycie posiłku i są w pewien sposób arbitralnie dzielone na „wczesne” i „późne” objawy dumpingu. Wczesne objawy dumpingu pojawiają się w odpowiedzi na szybkie przejście hiperosmolarnych składników odżywczych (zwykle jest to nadmiar cukrów prostych lub bogatych w tłuszcz potraw) do jelita cienkiego powodując tym samym przesunięcie płynów z łożyska naczyniowego do światła przewodu pokarmowego. Pierwsze objawy pojawiają się zwykle po 30-60 minutach i są nimi: biegunka, bóle brzucha, wymioty, puste odbijanie, tachykardia oraz spadek ciśnienia tętniczego krwi. Objawy późne występują po ok. 1-3 h od spożycia posiłku i wywołane są głównie pojawiającą się hipoglikemią, która jest bardzo niebezpiecznym stanem zagrażającym życiu, są to: ogólne osłabienie, dezorientacja, potliwość, głód, drgawki.
• refluks żołądkowo-przełykowy po operacji bariatrycznej – czyli cofanie się kwaśnej treści pokarmowej z żołądka do przełyku, które może spowodować uszkodzenia nabłonka wielowarstwowego płaskiego wyścielającego przełyk, a następnie jego dysplazje, gdyż nie jest on przystosowany do znoszenia treści pokarmowej o tak kwaśnym odczynie. W konsekwencji może przyczynić się do wystąpienia tzw. przełyku Bareta i później rozwoju nowotworu. Oczywiście konsekwencje te są długofalowe i potrzeba dużo czasu do ujawnienia się tak czarnego scenariusza, jednakże należy zaznaczyć, iż nie jest to na pewno korzystne dla zdrowia przewodu pokarmowego pacjenta, często powoduję uczucie pełności, wzdęcia, puste i kwaśne odbijania i nawracający ból gardła.
• niedobory żywieniowe po operacji bariatrycznej – zabiegi chirurgiczne bariatryczne są związane z niedoborami żywieniowymi, ale ich częstość i charakter zależą od rodzaju operacji. Rękawowa resekcja żołądka podobnie jak opaska żołądka, rzadziej prowadzi do niedoborów żywieniowych, zwłaszcza jeśli pacjenci przestrzegają przepisanych suplementó Wyłączenie dróg żółciowo-trzustkowych to zabieg, w którym omijany jest duży odcinek jelita cienkiego, a tym samym niesie ze sobą największe ryzyko wystąpienia niedoborów żywieniowych.
• nudności i wymioty – w większości przypadków są przyczyną zbyt dużej ilości spożywanego na raz jedzenia, mogą być niebezpieczne dla pacjenta ze względu na zwiększenie niedoborów żywieniowych i odwodnienie organizmu.
• biegunki oraz wzdęcia – biegunki mogą tak samo jak wymioty przyczyniać się do nadmiernej utraty płynów i elektrolitów z organizmu, natomiast wzdęcia wiążą się z dużym dyskomfortem, który może powodować dużą niechęć pacjenta do jedzenia i narazić go na dostarczanie zbyt małej ilości składników odżywczych.

 

Suplementacja a operacje bariatryczne

Wspólnym czynnikiem we wszystkich operacjach bariatrycznych jest zmniejszone ogólne spożycie składników odżywczych w fazie pooperacyjnej. Korekty dietetyczne w bezpośrednim okresie pooperacyjnym mają na celu uzupełnienie białka, aby uniknąć znacznej jego utraty, zgodnie z konsensusem w Stanach Zjednoczonych po operacji bariatrycznej zaleca się spożycie ponad 60 gramów białka dziennie. Perspektywiczna kontrola diety pacjentów po operacji bariatrycznej pokazuje, że wielu nie osiąga 60 gramów spożycia białka, a wraz z upływem czasu spożycie tłustych potraw i przekąsek niestety stopniowo się zwiększa.

 

Tiamina

Niedobór tiaminy (witaminy B1) zgłasza się u 0 do 29% pacjentów zakwalifikowanych do operacji bariatrycznej, ponieważ stan ten może prowadzić do potencjalnie nieodwracalnych objawów neurologicznych, wymagana jest czujność kliniczna i niezwłoczne podjęcie odpowiedniej suplementacji w przypadku niedoboru. Serie przypadków wskazują na niedobory tiaminy u 0–30% pacjentów poddanych operacji bariatrycznej. Wymioty po interwencji bariatrycznej są głównym czynnikiem ryzyka rozwoju niedoboru tiaminy, w dodatku przyczynia się do tego również niewłaściwie zbilansowana dieta i brak suplementacji. Występowanie wymiotów powinno być szczególnie uwzględnione w wywiadzie po operacji bariatrycznej, ponieważ niektórzy pacjenci nie od razu wspominają o tym problemie i uważają to za „normalne” konsekwencje interwencji. Kliniczne objawy niedoboru tiaminy obejmują encefalopatię Wernickego, neuropatie obwodowe, oczopląs i porażenie oczu. Zalecane profilaktyczne dzienne spożycie preparatu wielowitaminowego zawierającego co najmniej 3 mg tiaminy po zabiegach związanych z zaburzeniami wchłaniania i zwiększenie do 50 mg u osób z ryzykiem encefalopatii Wernickego. W celach terapeutycznych przy objawowych niedoborach, zwłaszcza z objawami neurologicznymi, zaleca się dożylne podawanie dawek początkowych 100 do 500 mg dziennie.

 

 

Witamina B12

Niedobór witaminy B12 zgłasza się u 0 do 18% pacjentów kwalifikujących się do operacji bariatrycznej. Niedobory witaminy B12 odnotowuje się u 4 do 62% pacjentów poddanych operacji bariatrycznej, często jako późne powikłania, ponieważ zapasy w organizmie ulegają powolnemu wyczerpywaniu w przypadku niewystarczającego wchłaniania pokarmowego. Bardziej czułym markerem niedoboru witaminy B12 może być pomiar stężenia kwasu meltylomalonowego w surowicy. Zalecana profilaktyczna dawka doustną wynosi co najmniej 500 ug dziennie po operacji bariatrycznej. Czynniki leżące u podstaw tego niedoboru to prawdopodobnie zmniejszone spożycie mięsa, zmniejszony kontakt pokarmu z kwasem żołądkowym i zmniejszone wydzielanie czynnika wewnętrznego Castle’a. Zbyt mała podaż witaminy B12 prowadzi do anemii megaloblastycznej, mielopatii i neuropatii. Suplementacja preparatami multiwitaminowymi wydaje się niewystarczająca w przypadku niedoboru witaminy B12 i może to wymagać zwiększonych doustnych dawek witaminy B12 lub podawania pozajelitowego. W przypadku niedoborów zaleca się cotygodniowe podawanie domięśniowe 1000 ug przez 8 tygodni. W przypadku objawów neurologicznych zaleca się codzienne podawanie domięśniowe z comiesięcznymi zastrzykami przez całe życie.

Kompleks witamin z grupy B o wysokich dawkach i świetnej przyswajalności – KUP TUTAJ

Żelazo

Niedobór żelaza występuje u około 47% pacjentów poddanych operacji bariatrycznej. Czynniki leżące u podstaw tego niedoboru to prawdopodobnie zmniejszone spożycie mięsa, zmniejszony kontakt pokarmu z kwasem żołądkowym i zmniejszone wchłanianie jelitowe, a ryzyko jest zwiększone u kobiet miesiączkujących lub ciężarnych.  W celu zapobiegania zaleca się doustne dawki od 35 do 100 ug żelaza elementarnego. Doustna suplementacja do 300 ug żelaza pierwiastkowego dziennie jest skuteczna u większości pacjentów z niedokrwistością z niedoboru żelaza i może zostać wzmocniona przez dodanie witaminy C.

 

Witamina A

Niedobór witaminy A zgłaszano nawet u 11% pacjentów po interwencjach bariatrycznych. Objawy kliniczne obejmują uczucie suchości oczu i ograniczone widzenie w nocy. Większość preparatów wielowitaminowych zawiera również witaminę A, ale nie ma zgody co do zalecanej profilaktycznej dawki witaminy A po operacji bariatrycznej. W przypadku niedoborów witaminy A zaleca się dawki 10 000–25 000 jm dziennie aż do poprawy klinicznej, która może zająć do 3 tygodni. U kobiet, które chcą zajść w ciążę, suplementy witaminy A powinny być stosowane ostrożnie, ponieważ hiperwitaminoza tej witaminy ma działanie teratogenne.

 

Trzy słowa o diecie po…

Jak wcześniej wspomniano niezwykle istotna kwestią jest dietetyczna edukacja pacjenta, osoba podchodząca do tego typu zabiegów powinna mieć świadomość zdrowego odżywiania i wpływu diety na organizm oraz wiedzieć o zagrożeniach, które mogę wynikać z odstępstw od zdrowych nawyków. Bardzo ważne jest również poinformowania pacjenta o porcjach jedzenia, które przyjmowane po operacji będą siłą rzeczy znacznie mniejsze od wcześniejszych. Chirurgiczne leczenie otyłości jest również dużym wyzwaniem dla pacjentów. Po operacji życie zmienia się diametralnie. Nie zaleca się spożywania alkoholu i wszelkiego rodzaju posiłków mocno drażniących błonę śluzową żołądka, napojów gazowanych, słodyczy oraz bogatokalorycznej żywności. Inne ważne kwestie, o które należy zadbać to:

 

• regularne, niewielkie posiłki, np. 3-4 razy na dobę;
• unikanie potraw i produktów obfitych w tłuszcz, gdyż może to wywołać komplikację w postaci refluksu żołądkowo-jelitowego;
• dokładne przeżuwanie i spożywanie posiłków powoli i w spokoju;
• odpowiednia ilość białka w diecie, poprzez wprowadzenie do każdego posiłku produktów takich jak: mięso drobiowe, chude ryby, jaja, nabiał;
• sięganie głównie po produkty o wysokiej wartości odżywczej, gdyż mając tak ograniczone możliwości co do ilości spożywanego pokarmu należy wybierać ten o jak naklepiesz jakości, żeby zapobiegać niedoborom składników odżywczych

 

Skuteczność operacyjnego leczenia otyłości

Oczywistym faktem jest, iż celem operacji bariatrycznej jest utrata masy ciała i mowa tu nie o 5, czy 10 kg, ale o liczbach rzędu 50, 70, czy nawet jeśli jest potrzeba to większej ilości nadprogramowych kilogramów. O efekcie leczenie informuje wielkość wskaźnika %EWL (percent excess weight loss), gdy wynosi on więcej niż 50% oraz wynik ten utrzymał się w długim czasie po operacji można mówić o sukcesie leczenia.  Pięcioletnia obserwacja przedstawiona przez jednego z badaczy i jego zespół (Topart i wsp.) ukazała, że u osób po operacji wskaźnik BMI uległ zmniejszeniu z 47 kg/m² do 31 kg/m² – EWL w tym przypadku wynosi 72%. W innym badaniu z 2007 roku prowadzonym przy 7,3 roku na 1423 pacjentach wykazano, że BMI wynoszący przed operacją 51 kg/m² spadł do 31 kg/m² do momentu końca obserwacji (EWL 73%).

 

Podsumowanie

Otyłość jest jednym z największych obecnie problemów współczesnego zdrowia publicznego. Sprzyja ona nie tylko występowaniu wielu groźnych dla życia chorób, ale znaczenie obniża komfort życia. Walka z ta przypadłością opiera przede wszystkim na zastosowaniu odpowiedniego, zindywidualizowanego programu dietetycznego ułożonego przez wykwalifikowanego specjalistę oraz dołączeniu do tego aktywności fizycznej. Bardzo pomocna jest również praca z psychologią, czy psychodietetykiem. Interwencja chirurgiczna może być wprowadzona tylko i wyłącznie, gdy wszystkie inne powyższe metody zawiodą i wynikającego z niej korzyści przewyższą jej wady i możliwe komplikacje. Nie ma idealnych rozwiązań, obecnie duża część osób stroni od metod leczenia otyłości za pomocą operacji, jednakże czasami jest to jedyna możliwa dla pacjenta droga, która może pomóc odzyskać zdrowie i komfort życia. Niemniej jednak przed podjęciem takiej decyzji należy bardzo dokładnie zgłębić temat i najlepiej przez całą drogę, także po operacji pozostać pod opieką dietetyka, który pomoże stworzyć prawidłowe nawyki żywieniowe. Trzeba pamiętać, że sama w sobie operacja nie jest rozwiązaniem, jest ona jedynie początkiem drogi walki z otyłością.

 

Bibliografia

 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31753793/

https://www.mp.pl/gastrologia/wytyczne/83265,operacyjne-leczenie-otylosci-co-powinni-wiedziec-internisci-i-lekarze-rodzinni

https://www.mp.pl/pacjent/dieta/odchudzanie/leczeniechirurgiczne/141036,codzienne-zycie-po-operacji-bariatrycznej

https://www.mp.pl/pacjent/dieta/odchudzanie/leczeniechirurgiczne/71859,zywienie-po-operacyjnym-leczeniu-otylosci

Bruce M. Wolfe, Elizaveta Kvach, Robert H. Eckel „Treatment of ObesityWeight Loss and Bariatric Surgery”

Jan Tack*, M.D., Ph.D. and Eveline Deloose „COMPLICATIONS OF BARIATRIC SURGERY: DUMPING SYNDROME, REFLUX AND VITAMIN DEFICIENCIES”

Wiesław Tarnowski, Paweł Jaworski „Operacje bariatryczne w praktyce”