Przewlekła choroba nerek, wskazania żywieniowe

Obraz @channarongsds z freepik

 

Przewlekła choroba nerek (PChN) -to poważna choroba, charakteryzująca się uszkodzeniem nerek i nieprawidłową ich funkcją. Jest to niezwykle skomplikowana choroba zarówno ze względu na leczenie, jak i złożoność wskazań żywieniowych. Charakteryzuje się pięcioma stadiami zależnymi od winku GFR. GFR– to wartość określająca wielkość przesączania kłębuszkowego inaczej klirens kreatyniny. Prościej mówiąc ,jest to wartość określająca zdolność nerek do pełnienia swojej funkcji, czyli przede wszystkim filtracji płynów i produkcji moczu.

Stadia przewlekłej choroby nerek:

• I stadium -Uszkodzenie nerek z prawidłowym lub podwyższonym GFR > 90 [ml/min/1,73 m2].  Na tym etapie może występować białkomocz, czyli obecność białka w wydalanym moczu.
• II stadium– Wczesna PChN  lub inaczej utajona niewydolność nerek- łagodne obniżenie GFR 60–89 [ml/min/1,73 m2]
• III stadium – Umiarkowana PChN lub jawna wyrównana niewydolność nerek- GFR 30–59 [ml/min/1,73 m2]
• IV stadium – Ciężka PChN lub jawna niewyrównana niewydolność nerek GFR 15–29 [ml/min/1,73 m2]
• V stadium– Mocznica lub schyłkowa PChN- GFR < 15 [ml/min/1,73 m2] lub dializa

Dodatkowo stadia od 2 do 5 określa się przewlekłą niewydolnością nerek (PNN).

Pierwsze stadia choroby (od 1 do 3) czasami nie dają, żadnych objawów i mogą być niezauważone. Dlatego też tak często wspomina się o profilaktycznych badaniach, nawet gdy nie obserwujemy objawów. Wczesne wykrycie nieprawidłowości daje większe szanse na szybkie wyleczenie.

Skoncentrowane źródło NNKT (0mega-3)

 

Jak się odżywiać, chorując na przewlekłą chorobę nerek?

Żywienie w przewlekłej chorobie nerek ma na celu:

– łagodzić objawy nudności, wymioty, osłabienie i bóle głowy,

– spowolnić lub zatrzymać dalszy rozwój choroby, a tym samym odsunąć w czasie leczenie nerkozastępcze,

– utrzymanie odpowiedniego stanu odżywienia chorego,

-zmniejszenie lub łagodzenie zaburzeń metabolicznych (mowa tu głównie o często występujących nieprawidłowościach stężenia sodu, potasu, fosforu i wapnia w organizmie),

– zapobiegać rozwojowi innych chorób np. niedokrwistości, osteoporozie.

 

W jaki sposób zostaną zrealizowane powyższe cele, zależy od stosowanego leczenia. Są 3 główne rodzaje stosowanego leczenia: leczenie zachowawcze (w pierwszych stadiach PChN) lub leczenie z wykorzystaniem dializy otrzewnowej, lub hemodializy.

 

 

Obraz @pch.vector z freepik

 

 

• Leczenie zachowawcze

Jest to podstawowe leczenie we wczesnym stadium choroby. Polega przede wszystkim na zmianie stylu życia w tym diety oraz przyjmowaniu specjalnych leków. Głównym celem jest zatrzymanie progresji lub co najmniej jej opóźnienie. PChN może mieć naprawdę poważne konsekwencje, stąd też od początku należy być pod kontrolą lekarską.

 

Jeśli chodzi o zmianę stylu życia, mowa tu szczególnie o zaprzestaniu palenia, oraz unikanie spożywania alkoholu, oraz wdrożeniu aktywności fizycznej. Natomiast dieta powinna opierać się o podobne zasady co dieta dla osób zdrowych, z niewielkimi modyfikacjami. Mowa tu m.in. o utrzymaniu różnorodności produktów oraz diecie obfitującej w warzywa i owoce oraz pełnoziarniste produkty zbożowe.

 

Jedną z wielu zagrożeń jest niedożywienie stąd też należy odpowiednio zadbać o energetyczność posiłku. Mówi się, iż optymalna kaloryczność takiej diety to 35 kcal/kg należnej masy ciała/dobę, a po 60. r.ż.  30–35 kcal/kg/dobę.

 

Ograniczeniu podlega natomiast ilość spożywanego białka (do ok. 0,6 g/kg masy ciała/ dobę już np. przy eGFR poniżej 50 ml/min/1,73 m², nie więcej niż 0,8 g/kg masy ciała/dobę), a więc mięsa (w tym drobiu), ryb, jaj oraz nabiału. Pomaga to w podtrzymaniu czynności nerek, a w tym samym utrzymaniu odpowiedniego nawodnienia organizmu. Często do utrzymania tak niewielkiej podaży biała, konieczne jest wdrożenie specjalnych niskobiałkowych produktów w tym niskobiałkowego pieczywa.

 

Ilość zalecanych płynów w PChN zależy od ilości wydalanego moczu. Jeśli ilość ta przekracza normę – ogranicza się spożywanie płynów. Zalecanymi płynami są wody mineralne (niskozmineralizowane), herbaty, herbatki owocowe, kompoty niskosłodzone, rozcieńczone soki owocowe. 

 

 

• Leczenie z wykorzystaniem dializy otrzewnowej

Głównym celem leczenia żywieniowego na tym etapie jest zapobieganie niedożywieniu lub wręcz odwrotnie zapobieganie wystąpieniu nadwagi czy otyłości oraz unormowanie parametrów laboratoryjnych.

 

Energetyczność diety powinna oscylować na poziomie 35 kcal/kg należnej mc/dobę. Jednak w bilansie energetycznym należy dodatkowo uwzględnić glukozę, wchłoniętą w czasie dializy to jest ok. 100-200g, czyli 400- 800 kcal.

 

Spożycie białka powinno oscylować na poziomie 1,3 g/kg mc uwzględniając 5-15 g białka na dobę traconego w trakcie dializy.  50% białka powinno stanowić białko pełnowartościowe, czyli zawierające wszystkie niezbędne egzogenne aminokwasy, czyli takie których organizm nie potrafi sam wytworzyć. Takim białkiem są białka zwierzęce oraz niektóre białka roślinne np. pochodzące z komosy ryżowej, czy amarantusa.  Konieczne może być wprowadzenie specjalnych preparatów doustnych (ONS) np. nutridrinków przeznaczonych dla osób z PChN, w celu zapewnienia odpowiedniej podaży białka. Możliwe jest też użycie worków dializacyjnych zawierających aminokwasy (w tym te egzogenne) zamiast glukozy.

 

Zalecaną ilość płynów dla chorego wyznacza się, dodając 500 ml do dobowej ultrafiltracji (od 400 do 500 ml pochodzących z tak zwanej „suchej diety”) i ilości równoważącą ilość wydalanego moczu. Zalecanymi płynami są wody niskozmineralizowane, słabe herbaty (także te owocowe), kompoty niesłodzone, rozcieńczone soki.

 

 

• Leczenie z wykorzystaniem hemodializy

Energetyczność diety osób chorujących na przewlekłą chorobę nerek stosujących leczenie za pomocą hemodializy powinna oscylować na poziomie 30-40 kcal/kg należnej masy ciała/dobę. Należna masa ciała to wzrost minus 100.

 

Podobnie jak w pozostałych przypadkach ograniczeniu podlega podaż białka do 1,2-1,4 g/kg należnej masy ciała/dobę. Nie są to tak duże ograniczenia, jak w przypadku leczenia zachowawczego, lecz należy mieć je na uwadze.

 

Większość spożywanych tłuszczy powinny stanowić jedno- i wielonienasycone tłuszcze, a więc głównie oleje roślinne tłoczone na zimno np. oliwa z oliwek, olej lniany, olej rzepakowy. Należy pamiętać  jednak, iż takie oleje muszą być podawane na zimno, a więc nie wolno poddawać ich działaniu wysokich temperatur.

 

Jako płynów nie zaleca się soków warzywnych i owocowych zwłaszcza przy podwyższonym stężeniu potasu w surowicy krwi, gdyż mogą go dodatkowo zwiększać. Podobnie sprawa ma się w przypadku mleka i napojów mlecznych, które zawierają spore ilości fosforu.

 

We wszystkich przypadkach podaż tłuszczy i węglowodanów powinna stanowić tyle samo co dla populacji ogólnej, a więc odpowiednio 25-30% i 45-60% energetyczności diety.

 

 

Techniki kulinarne jako element postępowania w przewlekłej niewydolności nerek

Techniki kulinarne polecane dla ogólnej populacji  i chorym na PChN, opierają się na tych samych zasadach, a dokładnie na stosowaniu gotowania w wodzie i na parze, pieczenia w  pergaminie   i duszenia bez tłuszczu i ograniczenia lub całkowitego wykluczenia smażenia.  Dla chorych dodatkowo poleca się  stosowanie się zawiesinami z mąki i wody lub mąki i śmietany, mleka, kefiru, jogurtu do zaprawiania zup. Zabrania się używania zasmażek.

 

Aby ograniczyć podaż soli mineralnych, głównie fosforu, sodu i potasu należy zastosować dodatkowe metody obróbki kulinarnej. U chorych z PChN nadmiar tych składników może obciążać nerki. Odpowiednie postępowanie powoduje straty soli mineralnych nawet do 60%, a w przypadku sodu do 75%. Rozdrabnianie i moczenie przed gotowaniem, a później gotowanie w dużej ilości wody, najlepiej z kilkukrotną wymianą wody w czasie gotowania tzw. podwójne gotowanie może wpływać na biodostępność składników pokarmowych poprzez zmianę rozpuszczalności minerałów i zmianę struktury żywności.

 

Wszystkie posiłki powinny być przyrządzane się bez dodatku soli, a dozwoloną jej ilość (do 2g na dzień) podaje się osobno.

W celu polepszenia smaku potraw, można je zakwasić, np.: sokiem z cytryny , kwaskiem cytrynowym, kwaśnym mlekiem, kiszonym żurkiem, serwatką, galaretką lub kisielem owocowym.

Smak potraw podnoszą przyprawy ziołowe zarówno świeże, jak i suszone: zielona pietruszka, koperek, seler naciowy, kminek, bazylia, melisa, mięta, estragon, kolendra, tymianek, majeranek, słodka papryka, cynamon i wanilia.

Z uwagi na konieczność zmniejszenia podaży płynów, często ogranicza się zupy– można je również z diety wykluczyć całkowicie.

Ilość warzyw i owoców zmniejsza się z uwagi na zawartość w nich sporej ilości potasu i wody.

Zalecane jest wypłukiwanie potasu z ziemniaków i warzyw przez moczenie, odlewanie wody w trakcie gotowania i niewykorzystywania wywarów.

Należy ściśle przestrzegać ilości białka w diecie. Białko zwierzęce (mimo niewielkiej ilości) powinno być rozłożone na trzy główne posiłki.

 

Obraz @shayne_ch13 z freepik

 

Składniki mineralne szczególnie ważne w PChN

Czynnikami, które wpływają na zaburzenie stężenia składników mineralnych, jest zmniejszona podaż, zaburzenia wchłaniania, zaburzenia metaboliczne, straty z moczem, a w późniejszych etapach straty związane z leczeniem nerkozastępczym, występowanie chorób współistniejących, leki sprzyjające utracie składników mineralnych oraz zwiększone zapotrzebowanie.

 

Podstawowymi składnikami mineralnymi należącymi do elektrolitów, na które przede wszystkim należy zwrócić uwagę, w przewlekłej chorobie nerek, jest sód, potas i fosfor. W zależności od zaawansowania choroby dopuszczalne spożycie w ciągu dnia na poszczególne z nich jest różne:

• W okresie leczenia zachowawczego dopuszcza się spożycie sodu 1,8-2,5 g/dobę, potas -w zależności od stężenia we krwi, fosfor 600-1000 mg/dobę.
• W trakcie dializ otrzewnowych- sód do 2,5g/dobę, potas 2500-3000 mg/dobę, fosfor 1000-1200 mg.
• W przypadku stosowania  hemodializ sód od 1,8 do 2,5g/dobę, potas 2000-2500 mg/dobę i fosfor 800-1000 mg/dobę.

 

Utrzymanie takiego poziomu elektrolitów jest możliwe jedynie w przypadku niedosalania potraw, czasem nawet konieczne jest wprowadzenie tzw. podwójnego gotowania, czyli gotowania z podwójną wymianą wody.

 

Zjawiskiem często obserwowanym w PChN jest hiperfosfatemia, czyli zwiększone stężenie fosforu w organizmie powyżej górnej granicy normy  [> 4,5 mg/dl (> 1,5 mmol/l)]. W związku z tym z diety wyklucza się lub ogranicza spożycie produktów bogatych w fosfor. Mowa tu o żółtkach jaj, wędlinach, pasztetach i innych wyrobach konserwowanych fosforanem wapnia, pieczywie i produktach zbożowych, serach dojrzewających, roślinach strączkowych i napojach zawierających kwas fosforowy.

 

Należy zwrócić szczególną uwagę na ilość dostarczanego z dietą wapnia. Należy ściśle kontrolować jego ilość, gdyż nadmiar, jak i niedobór  u osób z nieprawidłowo funkcjonującymi nerkami może działać niekorzystnie m.in. prowadzić do powstania kamieni nerkowych (przy nadmiarze), czy osteoporozy (gdy wapnia jest zbyt mało). Maksymalna ilość wapnia w ciągu dnia to 2000 mg. Mowa tu nie tylko  ilości spożywanych produktów spożywczych w postaci mleka i jego przetworów, ale przede wszystkim o rezygnacji z suplementów oraz leków zawierających w składzie wapń. Ponadto należy zwrócić uwagę na żywność wzbogaconą- fortyfikowana w wapń. W składzie będzie występował on pod postacią fosforanu, węglanu lub cytrynianu  wapnia.

 

Kolejnym składnikiem mineralnym problematycznym w przypadku przewlekłej choroby nerek jest żelazo. Ze względu na częste występowanie niedokrwistości wraz z przewlekłą chorobą nerek konieczna suplementacja zwłaszcza w przypadku wyniku stężenia ferrytyny (czyli takiego nośnika żelaza w organizmie) poniżej 100 ng/ml.

 

Witaminy szczególnie ważne w przewlekłej chorobie nerek.

Kwestia odgórnych wskazań do suplementacji w PChN jest dość sporna w środowisku naukowym. Jednak wszyscy pozostają zgodni, że obserwuje się częste niedobory witaminowe. Na te na które szczególnie należy zwrócić uwagę i przypilnować by ich poziom był odpowiedni to: tiamina, ryboflawina, kwas pantenowy, pirodoksyna, B12, C, kwas foliowy i witaminy rozpuszczalne w tłuszczach A, D, E i K.

 

D3+K2MK7 w jednej kapsułce

 

PODSUMOWANIE:

Przewlekła choroba nerek to poważna choroba, która wcześnie wykryta daje dużą szansę na wyleczenie. Wyróżnia się trzy rodzaje stosowanego leczenia: zmianę stylu życia w tym diety, aktywność fizyczną i przyjmowanie leków- leczenie zachowawcze; leczenie za pomocą dializy otrzewnowej lub hemodializy. Wśród najważniejszych wskazań żywieniowych wymienić należy ograniczenie spożycia białka oraz skrupulatne kontrolowanie gospodarki wodno-elektrolitowej, a więc m.in. wypijanie odpowiedniej ilości płynów, ograniczenie spożycia sodu, fosforu oraz kontrolowanie odpowiedniego stężenia wapnia i żelaza.

 

 

BIBLIOGRAFIA:

1. Ewa Król, Bolesław Rutkowski: Przewlekła choroba nerek — klasyfikacja, epidemiologia i diagnostyka; Forum Nefrologiczne 2008, tom 1, nr 1, 1–6
2. Biruete A, Jeong JH, Barnes JL, Wilund KR: Modified Nutritional Recommendations to Improve Dietary Patterns and Outcomes in Hemodialysis Patients.; J Ren Nutr. 2017 Jan;27(1):62-70. doi: 10.1053/j.jrn.2016.06.001. Epub 2016 Jul 25.
3. Ando S, Sakuma M, Morimoto Y, Arai H: The Effect of Various Boiling Conditions on Reduction of Phosphorus and Protein in Meat.; J Ren Nutr. 2015 Nov;25(6):504-9. doi: 10.1053/j.jrn.2015.05.005. Epub 2015 Jul 9.
4. Małgorzewicz S., Ciechanowski K., Kozłowska L. i inni: Zasady żywienia w przewlekłej chorobie nerek — stanowisko Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego; Forum Nefrologiczne 2019, 12(4): 240-278
5. Dąbrowski P., Olszanecka-Glinianowicz M., ChudeJ.: Żywienie w przewlekłej chorobie nerek; Via Medica, Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2011, 7(4): 229-237
6. Stolińska H: Dieta w przewlekłej chorobie nerek w okresie przed dializą; Fundacja „Nadzieja dla Zdrowia” Warszawa 2020
7. Jankowska M., Małgorzewicz S., Rutkowski B.: Zapotrzebowanie na witaminy rozpuszczalne w wodzie u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w okresie leczenia zachowawczego, Forum Nefrologiczne 2014, 7(3): 113-117
8. Biruete A, Jeong JH, Barnes JL, Wilund KR: Modified Nutritional Recommendations to Improve Dietary Patterns and Outcomes in Hemodialysis Patients.; J Ren Nutr. 2017 Jan;27(1):62-70. doi: 10.1053/j.jrn.2016.06.001. Epub 2016 Jul 25.
9. Ando S, Sakuma M, Morimoto Y, Arai H: The Effect of Various Boiling Conditions on Reduction of Phosphorus and Protein in Meat.; J Ren Nutr. 2015 Nov;25(6):504-9. doi: 10.1053/j.jrn.2015.05.005. Epub 2015 Jul 9.