https://heidenortho.com/wp-content/uploads/2021/04/girl-shoulder.jpg
Jeśli coś w ciele nie spełnia pewnych podświadomych norm estetycznych, wówczas chętnie bywa obwiniane za przyczynę wielu wypadków. Tak jest np. z krzywymi kolanami, hiperlordozą, wysuniętą szyją czy omawianą dziś dyskinezą łopatki, która, zwłaszcza jednostronna, wyraźnie wskazuje, iż „coś nie gra”. Skoro dwie strony ciała działają inaczej to znaczy, że któraś działa źle, a ryzyko przeciążeń i kontuzji w przynajmniej jednej z nich rośnie, prawda? No… nie do końca. Kwestia dyskinezy jest bardziej zniuansowana.
Dyskineza łopatki to nie diagnoza
Konsensus z 2013 roku, który zebrał się w celu ustalenia powiązania dyskinezy łopatki z urazami barku, zdefiniował dyskinezę łopatki jako zmieniony ruch i pozycję łopatki. Zastrzegli tym samym, że dyskineza łopatki nie jest diagnozą. [1] To zjawisko bywa określane prędzej jako ograniczenie fizyczne [2] czy też odchylenie od normy obserwowane klinicznie [3].
Ktoś mógłby pomyśleć – “To tylko słowa!”. Nie. Trzeba mieć świadomość, że dyskineza łopatki nie jest żadną diagnozą, bo samo to określenie to jedynie obserwacja pewnego stanu rzeczy, który może być tak przyczyną, jak i efektem niektórych problemów aparatu ruchu [3], i na który nie ma złotego standardu pomiaru, a więc brakuje czegoś, do czego można się bezwzględnie porównać. [2] Powiedzenie komuś “Masz dyskinezę” nie znaczy więc nic konkretnego – istnieją różne rodzajów dyskinez związanych z różnymi przyczynami i nie ma jednego protokołu – a mimo to zdarza się używać tego określenia jako diagnozy.
Przykro mi, ale robienie niezwykle popularnych “Y-raise” w połączeniu z trenowaniem słynnych i obarczanych za całe zło świata rotatorów nie zawsze da pożądany efekt, bo dyskineza nie zawsze wynika ze zbyt słabego czworobocznego dolnego i zbyt silnego górnego.
Mamy jednak mały problem – z jednej strony mówimy o odstępstwie od normy, z drugiej nie mamy jasnego, klarownego, złotego standardu. Jak więc do tego podejść?
Zacznijmy od pewnych teoretycznych założeń i wyewoluujemy do nieco bardziej zniuansowanego podejścia – trochę jak w szkole, gdzie na wczesnych etapach edukacji okłamuje się nas, by jakkolwiek pojąć pewne tematy, a potem wprowadza się szczegóły i rozmienia na drobne.
Przedszkole – jak wygląda i działa “prawidłowa” łopatka?
Zmodyfikowano z: Kinesiology of the Musculoskeletal System Foundations for Rehabilitation [4]
Łopatka to mniej więcej trójkątna kość, która stanowi połączenie między ramieniem a tułowiem (mówiąc ładnie – szkieletem osiowym). Stanowi ona część stawu ramienno-łopatkowego oraz barkowo-obojczykowego (staw mostkowo-obojczykowy to połączenie obojczyk-mostek, a staw łopatkowo-piersiowy to de facto nie prawdziwy staw ale punkt kontaktu między ścianą klatki a łopatką [4]). Wspólny ruch łopatki i kości ramiennej umożliwia efektywny ruch ramion. [1]
Wszystkie wskazane na ilustracji stawy odgrywają rolę w ruchu ramienia. W nawiasach podaję skrótowe nazwy po angielsku i nimi będę się posługiwał. Kolejno:
- staw mostkowo-obojczykowy (SC joint):
- odpowiada za ogólną drogę łopatki dzięki ruszaniu obojczyka
- obojczyk może się unosić (elewacja), obniżać (depresja), być kierowany w przód (protrakcja) lub w tył (retrakcja)
- staw barkowo-obojczykowy (AC joint):
- jest subtelniejszy niż staw SC
- odpowiada za dostrojenie łopatki do klatki piersiowej
- może pochylać łopatkę w przód lub w tył, rotować ją zewnętrznie lub wewnętrznie a także górnie i dolnie (w skrócie – kręci łopatką, by dobrze leżała względem obojczyka)
- staw łopatkowo-żebrowy (ST joint):
- styka się łopatka z klatką
- ruch w tym obszarze jest wypadkową roboty 2 poprzednich stawów – staw SC dyryguje ogólnym ruchem, a AC uprzejmie dostraja łopatkę tak, by wszystko się ładnie układało
- przykład dla protrakcji stawu łopatkowo-żebrowego – obojczyk idzie w przód dzięki stawowi SC; obojczyk ciągnie za sobą łopatkę; staw AC rotuje ją nieco wewnętrznie
- staw ST jest zdolny do protrakcji-retrakcji, rotacji górnej-dolnej czy też elewacji depresji – w każdym z tych ruchów następuje współpraca stawów czego efektem jest płynny ruch łopatki
- staw ramienno-łopatkowy (GH joint):
- w naturalnych ruchach jest praktycznie nierozerwalnie związany ze stawem ST, a tym samym oznacza, że wymaga ruchów stawu SC i AC
- wyróżniamy tutaj kilka wzorców – mamy zgięcie-wyprost, rotację zewnętrzną i wewnętrzną, przywiedzenie i odwiedzenie oraz przywiedzenie i odwiedzenie poziome
Skoro mamy już naszą łopatkowo-barkową matrioszkę, w której wszystko od wszystkiego zależy, zobaczmy, jak ten mechanizm działa w praktyce. Odwiedzenie barku (jak we wznosach bokiem):
- staw GH wykonuje odwiedzenie – kość ramienna idzie w górę od boku
- staw ST wykonuje rotację górną – jest to wypadkowa uniesienia obojczyka przez SC oraz rotacji górnej powodowanej przez AC; to niezwykle ważny ruch, który m.in. odpowiada za zachowanie odpowiedniej ilości miejsca w przestrzeni podbarkowej, by nic się tam nie poblokowało
- w całym ruchu mamy jeszcze rotację obojczyka, pochylenie przednie łopatki i jej lekką rotację zewnętrzną lub wewnętrzną, ale zostawmy to – po prostu bądźmy świadomi, że wszystko pracuje razem bardzo precyzyjnie
Opracowano na podstawie Kinesiology of the Musculoskeletal System Foundations for Rehabilitation [4]
Warto dodać, że wg. tzw. rytmu ramienno-łopatkowego na każde odwiedzenie stawu ramiennego powinno przypadać 120 stopni przypada 60 stopni rotacji stawu łopatkowego, czyli stosunek ruchu samego ramienia w górę do ruchu łopatki jest jak 2:1.
Wszystko to powinno Ci się składać w jedną całość – łopatka gra do jednej bramki razem z kością ramienną według pewnych ścisłych proporcji z jakiegoś powodu – pewnie po to, by żadne struktury nie były przeciążane, nic o siebie nie tarło itp., a jak się odejdzie od normy, to pewnie pojawi się uraz.
Szkoła podstawowa – wgląd w łopatkę dyskinetyczną
Początek jest trudny, bo… de facto nie ma złotego standardu oceny dyskinezy, a generalnie obserwuje się spore zróżnicowanie w zakresie rytmu ramienno łopatkowego i, jak twierdzą badacze, dość szeroki zakres normy fizjologicznej u osób bezobjawowych. W konsekwencji ciężko jest określić co jest nienormalne, skoro w prawdziwym życiu spektrum normy jest szersze niż książkowe. Same testy mają istotne wady, są podatne na wiele błędów i nie zostały dobrze zwalidowane. [5]
Nie oznacza to jednak, że ruch łopatki nie ma znaczenia – jak podsumowują dość krytyczni Willmore & Smith “Byłoby niestosowne w tym momencie opowiadać się za rozwiązaniem wszystkich rzeczy związanych z nieprawidłowym rytmem łopatki ramiennej i wylewać dziecko z kinematyczną kąpielą. Niezależnie od tego, czy jest subiektywnie oznaczony jako normalny, czy nieprawidłowy, obserwuje się związek i współzależność układu nerwowo-mięśniowo-szkieletowego wokół tułowia, obręczy barkowej i szerszego łańcucha kinetycznego. [5]
Skoro tak, musimy jakoś pracować z tym tematem, choćby w niedoskonały sposób. Kiber i Sciascia stwierdzają, że w praktyce jakościowa ocena pozycji i ruchu łopatki wciąż pozostaje najlepszym narzędziem klinicznym mimo oczywistych wad i istniejących obaw związanych z tym, że klinicysta “decyduje” w pewien sposób o istnieniu zjawiska dyskinezy u pacjenta bądź nie. [2]
Sugerują oni pewien algorytm postępowania:
- ustalamy na zasadzie tak/nie czy dyskineza w ogóle istnieje za pomocą “scapular dyskinesis test”
- ustalamy związek między ew. istniejącą dyskinezą a objawami dzięki manewrom korekcyjnym
- wykonujemy dodatkowe testy np. manualne testy mięśni
Scapular dyskinesis test jest bardzo prosty:
- specjalista ogląda jak ruszają się łopatki podczas dynamicznego opuszczania i podnoszenia rąk kilka razy
- przy braku pewności można dać pacjentowi niewielki ciężar do rąk
- “tak” jest wtedy, gdy dowolny przyśrodkowy (bliżej kręgosłupa) aspekt łopatki po stronie objawowej (bolesnej) staje się uwypuklony
Proponuje się 3 testy korekcyjne:
- scapular assistance test
- scapular retraction test
- low row test
Oraz 3 testy mięśniowe:
- opór ramienia przy 130 stopniach zgięcia by sprawdzić zębaty przednia
- opór przy 130-150 stopniach odwiedzenia (środkowy czworoboczny)
- opór wyprostu ramienia (równoległoboczny)
- główna zasada tych testów to złamanie oporu i obserwacja, czy następuje zerwanie pozycji ramienia połączone z wyraźnym uwidocznieniem się brzegu łopatki
Jak widać wskazane testy nie są zbytnio precyzyjne, mają szereg wad, ale jeżeli sporo wskazuje na to, że dyskineza jest i wiąże się ona z objawami, to praca z nią staje się w pewien sposób uzasadniona i ma szanse na sukces.
UWAGA – dyskineza, jak zostanie później wskazane, występuje także u osób bezobjawowych, np. elitarnych pływaków po ciężkim treningu w wyniku zmęczenia mięśni. Zawsze trzeba mieć na uwadze kontekst i okres, w którym sportowiec jest testowany!
Szkoła średnia – kura czy jajko? O potencjalnych przyczynach dyskinezy oraz jej teoretycznej relacji z bólem i urazami
Wyróżniamy szereg możliwych przyczyn “nieprawidłowego” ruchu łopatki – od takich, na które nie mamy zbyt dużego, bezpośredniego wpływu, którymi mogą być np. abominacje kostne (np. źle zrośnięty obojczyk), stawowe (wysoka wrodzona niestabilność stawu barkowo obojczykowego albo zaburzenia stawu ramienno-łopatkowego) i neurologiczne (np. porażenie długiego nerwu piersiowego) po bardziej interesujące nas przyczyny związane z tkankami miękkimi. [1]
Tak też wskazuję się, iż za dyskinezę łopatki mogą odpowiadać braki w elastyczności poszczególnych mięśni skutkujące “spatologizowaniem” (zwróć uwagę na cudzysłów!) pozycji łopatki. [1] Dla przykładu – jeśli założymy zwyczajowy dysbalans występujący w częstej, “typowej” dyskinezie na linii osłabiony zębaty (zwłaszcza cz. dolna, która wykonuje depresję łopatki i pociąga dolny kąt łopatki w bok, w kierunku dołu pachowego) vs zbyt silny i aktywny górny czworoboczny, będziemy mieli ustawienie łopatki w permanentnej rotacji dolnej. To utrudnia wykonanie naturalnego odwiedzenia, gdyż brak rotacji górnej ogranicza budowanie przestrzeni podbarkowej dla kości ramiennej podczas ruchu odwiedzenia ramienia oraz wpływa negatywnie na funkcję rotatorów i samego mięśnia naramiennego przez zmiany w krzywej długość-napięcie – mięsień jest gorzej ustawiony mechanicznie i ma mniejszy potencjał wytwarzania siły.
Z: Kinesiology of the Musculoskeletal System Foundations for Rehabilitation [4]
Inny przykład skutkujący zmniejszeniem przestrzeni podbarkowej to skrócenie mięśnia piersiowego mniejszego oraz krótkiej głowy bicepsa, co zwiększa rotację wewnętrzną łopatki oraz jej przednie pochylenie w wyniku linii działania tych mięśni na wyrostek kruczy.
To jednak tylko przykłady teoretyczne. A co rzeczywiście wpływa na dyskinezę i czy zmieniona już pozycja łopatki faktycznie wpływa na ryzyko urazu i występowanie bólu barku?
Studia – konfrontacja z nauką
Potencjalne przyczyny
Stabilizacja
McQuade i wsp. w 2016 opublikowali krytyczną pracę o tym, co to w ogóle jest stabilna łopatka i czy używanie tego określenia jest poprawne – często mówi się bowiem, że łopatka dyskinetyczna jest niestabilna. [6]
Problem w tym, że niestabilność stawu oznacza ruchliwość, która przekracza granice fizjologiczne bez odpowiedniej kontroli, a w zdrowym układzie nerwowo-mięśniowym te granice nie są przekraczane – sama dyskineza często wydaje się być po prostu odmianą strategii ruchowej, gdyż niejednokrotnie występuje u osób bezobjawowych z brakiem problemów funkcjonalnych.
Niestabilność jako taka z definicji to z kolei umiejętność powrotu układu do pozycji wyjściowej po perturbacjach, a nie istnieje przecież złoty standard pomiaru pozycji “zdrowej łopatki”.
Zastanawiające jest więc czy można mówić w takim wypadku o stabilności.
Uwaga – nie łapiemy się za słówka dla zabawy, tylko dlatego, że używane słowa mają częste implikacje kliniczne. Jak łopatka jest niestabilna, to trzeba ją przecież ustabilizować, tak? To powoduje ryzyko “zbędnych” interwencji, które w najgorszym wypadku mogą przez efekt nocebo zbudować u pacjenta strach przed ruchem i negatywne przekonania nt. aktywności – że istnieje tylko jeden poprawny wzorzec ruchu, a wykraczanie poza niego jest – nadmierne zorientowanie na poprawności ruchu i wmówienie, że tu jest sendo problemu. To z kolei może powodować zmniejszanie przez daną osobę aktywności. Badania wskazują, że istnieje związek między przekonaniami i strachem, aktywnością oraz sprawnością. [7]
Jeśli jednak nawet taki pesymistyczny scenariusz nie zajdzie, nadal istnieje ryzyko po prostu marnowania czasu – skupiania się nie na tym, co trzeba. Stabilizacja często dla wielu osób znaczy “betonowanie”, unieruchamianie, usztywnianie – a niekoniecznie tego potrzeba wielu łopatkom.
Zdaniem autorów powinniśmy traktować łopatkę na podstawie jej charakterystyki (szczegóły w artykule) bardziej jako system przekazywania energii i zamiast skupiać się na aspekcie wizualnym – stabilizowaniu, by uzyskać korektę o 5 stopni pochylenia – lepiej byłoby skupić się na innych kwestiach związanych m.in. z zakresem ruchu czy zdolnością ruchu, o których więcej w dalszej części artykułu.
Siła mięśni
Hannah i wsp. w 2017 roku na podstawie pomiaru siły mięśni okołołopatkowych i m. ramion u osób bezobjawowych zarówno z dyskinezą jak i bez stwierdzili, że nie istnieje różnica w sile ramion między obiema grupami. [8]
Praca ta dostarcza kilku ciekawych wniosków:
- dyskineza może być efektem zwykłej zmienności kinematycznej, a nie problemem samym w sobie (w końcu osoby z dyskinezą nie miały bólu)
- sama siła mięśni nie wydaje się być determinantem ew. dyskinezy; ważniejsza może być koordynacja nerwowo-mięśniowa
- mimo braku zmiany pozycji łopatki uczestnicy z dyskinezą generowali siłę podobnie jak osoby bez niej, co wzbudza wątpliwości co do zastosowania manewrów repozycjonujących wskazanych wcześniej; być może sam ból jest istotniejszy niż dyskineza jeśli chodzi o zmiany w generowaniu siły?
Autorzy zastrzegają jednak, by nie dyskredytować potencjalnej roli dyskinezy w objawach bólu barku.
Ciekawą obserwacją jest to, że obie grupy miały zbliżone stosunki siły między poszczególnymi testowanymi mięśniami – górny czworoboczny miał największą siłę, potem był zębaty i środkowy czworoboczny, dalej dolny czworoboczny, nadgrzebieniowy, rotatory wewnętrzne i zewnętrzne. Pokrywa się to z danymi na osobach bezobjawowych z prac, które chciały wykazać pewne normy siły, a także z przemyśleniami McQuade i wsp., którzy wskazywali, że nie ma sensu w dążeniu do wyrównania siły między partiami z uwagi na różne ramiona momentów wewnętrznych mięśni.
Aktywność mięśni
Giuseppe et al 2020 wskazują w swoim przeglądzie informacji o dyskinezie, że osoby objawowe wykazują zmiany w aktywacji mięśni, ale bezobjawowi nie do końca.
Rzeczywiście – gdy np. porównywano pacjentów objawowych i nieobjawowych, którzy mieli rozerwanie stożka rotatorów, wykazywali oni odmienne wzorce aktywacji, co sugeruje potencjalną rolę bólu w aktywacji mięśni. [10] [11] Z drugiej strony, jak dowiemy się za chwilę, znane są przypadki, w których eliminacja bólu dzięki ćwiczeniom nie wiązała się z wyeliminowaniem dyskinezy. Może ból nie miał takiego wpływu na aktywację, a może aktywacja nie jest tak związana dyskinezą?
Relacja dyskinezy z bólem i urazami
Przegląd systematyczny Ratcliffe i wsp. z 2014 nie wykazał żadnego spójnego związku między zespołem ciasnoty podbarkowej (generalnie bolesne zjawisko) a pozycją łopatki (dyskinezą). Część badań wskazywała, że osoby z zespołem ciasnoty miały zmniejszoną rotację górną, zwiększone pochylenie przednie i rotację przyśrodkową, inne zgłaszały przeciwne wnioski, a jeszcze inni… nie wykazali różnicy między grupą z ciasnotą a grupą bez niej! [12]
Na podstawie swoich danych z dużą dozą zachowawczości sugerowali oni, że rotacja górna połączona z tylnym przechyłem łopatki może być adaptacją do ciasnoty, która ma na celu zmniejszyć kompresję tkanek, z kolei zmniejszona rotacja w górę i przechylenie w przód mogłoby przyczynić się do ucisku tkanek, a tym samym pacjenci z taką pozycją borykający się z ciasnotą mogliby odnieść korzyści z prób poprawy kinematyki ruchu i pozycji łopatki, ale są to jedynie nieśmiałe przypuszczenia.
Podobne wnioski wyciągnięto w konsensusie ws. związku dyskinezy z urazem barków z 2013 r. [1] Autorzy zastosowali następujący tok rozumowania – uzyskano normalizację rotacji w górę po naprawie stożka (wpływa on na pozycję i pracę łopatki), a także uzyskano zwiększenie górnej rotacji, gdy sztucznie spowodowano dysfunkcję stożka. Obie te rzeczy wskazują potencjalnie na fakt, że zwiększona górna rotacja jest odpowiedzią kompensacyjną, a zmniejszona rotacja w górę może przyczyniać się do dysfunkcji barku. To jednak jedynie domysły i należy traktować je z dystansem.
Wracając do kwestii pozycji łopatki per se – Moghadam i wsp. w 2020 roku przeprowadzili przegląd systematyczny, w którym wszystkie badania wykazały znaczący wpływ ćwiczeń na ból i niepełnosprawność barku niezależnie od rodzaju samych ćwiczeń, ale… nie zaobserwowano bezwzględnego związku między tymi benefitami a zmianą kinematyki łopatki. [13] Część badań wykazała poprawę wyników ruchu łopatki oraz bólu, a część badaczy doniosła o zmniejszeniu bólu mimo zerowego wpływu na samą kinematykę.
Idziemy dalej – metaanaliza Hogan i wsp. z 2021 [14] zadaje kłam wcześniejszej pracy Hickeya i wsp. [15], która odbiła się pewnym echem w środowisku przygotowania motorycznego i fizjoterapii na Zachodzie (oprócz Hogana odpowiadali też na nią inni naukowcy doszukując się pewnych nieścisłości) – Hickey i wsp. stwierdzili, że dyskineza jest związana z 43% większym ryzykiem wystąpienia urazu barku. Hogan i wsp. donoszą o ryzyku większym o zaledwie 7%, co jest zdaniem samych autorów nieistotne statystycznie!
Jednak, ponownie, nie ma co wylewać dziecka z kąpielą i popadać w hurra optymizm rzucając sloganami pokroju “DYSKINEZA ZUPEŁNIE NIE MA ZNACZENIA!”. Hogan i wsp. zauważają, że istnieje, mimo braku istotności statystycznej, tendencja do zwiększenia urazu barku u osób z dyskinezą. Może więc przyszłe prace pokażą wyraźniejszy związek, jeśli zastosowane zostaną inne, być może lepsze metody badawcze?
Hogan i wsp. z dystansem korelują występowanie pewnych konkretnych scenariuszy z obecną dyskinezą i występowaniem urazów, próbując wyjaśnić wcześniej wspomnianą tendencję. Jedna z prac wykazała na ten przykład, że dyskineza owszem, była istotnym (!) czynnikiem ryzyka urazu barku u piłkarzy ręcznych, ale tylko tych, którzy zwiększyli sumaryczne obciążenie treningowe w skali tygodnia o 20% lub więcej!
Hoppe i wsp. w 2022 wydali na światło dzienne zaktualizowany przegląd systematyczny o ryzyku urazów i strategiach ich prewencji w sportach typu overhead. [16] Uznano (uwaga – na podstawie 1 pracy), że istnieją umiarkowane dowody na związek dyskinezy z ryzykiem urazu barku. Zauważono jednak w uzgodnionym oświadczeniu ws. implikacji klinicznych tych odkryć, że dyskineza jest widoczna w wielu urazach i objawach, przez co wciąż nie do końca zrozumiano jej rolę w powstawaniu/nasilaniu dysfunkcji.
Andersson i wsp. przeprowadzili dwa badania, w których obserwowali elitarnych piłkarzy ręcznych na przestrzeni sezonu i sprawdzali zależność między różnymi czynnikami a kontuzjami. Pierwsze z nich, z 2014, wykazało związek między oczywistą dyskinezą a występowaniem urazów barku w grupie 206 graczy. [17] Stety lub niestety – nowsze, w którym testowano 329 zawodników, nie znalazło tego powiązania. [18] Zwracają oni jednak uwagę na tę samą pracę co Hogan i podobnie zauważają, że istnieje tendencja, iż dyskineza wydaje się być związana z urazem wtedy, gdy następuje duży wzrost obciążenia treningowego.
Doktorat – czy, a jeśli tak, to jak “leczyć” dyskinezę? Wpływ terapii na ból i funkcjonowanie
Gdy brak występujących objawów
Ciężko o jednoznaczne zalecenia w tym zakresie. Teoretycznie jest to coś, co, nawet jeśli nie pomoże, to nie zaszkodzi i można spróbować zoptymalizować funkcję łopatki „na zaś”. Z drugiej strony dyskineza wydaje się być „normalną” adaptacją wysiłkową np. po ciężkim treningu pływackim i świadczy o zmęczeniu mięśni. [19] Jest także całkiem powszechna u sportowców bezobjawowych. [20]
Rodzi to pytanie, czy warto budować poczucie problemu u danej osoby i potencjalnie straszyć ją, a tym samym ryzykować unikanie ruchu. Jeżeli osobnik podejmuje się bardzo intensywnego treningu być może taka optymalizacja jest warta rozważenia, zgodnie z delikatną tendencją z pracy Hogana i wsp., ale jeśli ktoś funkcjonuje normalnie i w niczym mu to nie przeszkadza, prawdopodobnie nie ma co szukać problemu na siłę.
Gdy występują objawy
Jak wiemy z pracy Moghadam nie trzeba zmienić wyglądu łopatki, by uzyskać poprawę w bólu i funkcji. Można się wręcz pokusić o stwierdzenie, że kwestia wyglądu, a więc samego niwelowania dyskinezy, może być drugorzędna, a fundamentem jest to, by wrócić do funkcji i bezbólowości – takie podejście w swojej pracy sugerują Willmore i Smith. Proponują oni, by przestać skupiać się na izolowanym szukaniu ew. przyczyn dyskinezy, ale podążać bardziej globalną drogą.
Przykładem takiego postępowania byłoby wg. nich znalezienie w początkowej fazie rehabilitacji pozycji, która modyfikuje symptomy bólowe np. za pomocą testów korekcyjnych i budowanie na tej bazie ćwiczeń terapeutycznych – jeśli np. zgięcie ramienia byłoby bolesne, ale izometryczna rot. zew. razem ze zgięciem dawałaby zmniejszenie objawów + bonusowo zmniejszenie dyskinezy, moglibyśmy na tej podstawie budować program rehabilitacyjny, który z czasem byłby utrudniany o coraz bardziej złożone ruchy, zbliżające się wymaganiami do bazowych wymagań pacjenta – np. ruchu wynikającego z uprawianej dyscypliny sportu.
Clue sprawy tkwi w tym, że mięśnie prócz pracy agonistycznej (wykonania ruchu) muszą się jednocześnie stabilizować przed siłami wytwarzanymi przez inne mięśnie barku. Dlatego też dyskineza może nie być efektem osłabienia zębatego i jego niezdolności do pracy, ale wynikać bardziej z nieumiejętności mięśni okołołopatkowych do napędzania ruchu i jednoczesnego stabilizowania.
Mówiąc skrótowo – należy nauczyć mięśnie pracy w szerokim spektrum ich możliwości, a nie skupiać się tylko na jednej, izolowanej funkcji. Tu przyda się solidna znajomość anatomii funkcjonalnej mięśni łopatki, by sprawnie tworzyć programy ćwiczeń odpowiadające konkretnym wymaganiom.
McQuade i wsp. sugerują podobne podejście jak wskazane wyżej – jak wcześniej wspomniano, zamiast skupiać się na 5 stopniach przechylenia łopatki woleliby oni pracę nad szerokopojętą sprawnością barku – od zakresu ruchów stawu przez aktywację mięśni po siłę. Są zwolennikami interwencji ukierunkowanych na “uczenie” barku absorbowania i przenoszenia sił w każdej z wymaganych funkcjonalnie pozycji ramienia, więc stosowania ćwiczeń plyometrycznych/dynamicznych pod różnymi kątami, przy różnej prędkości i obciążeniu. Chcemy po prostu jak najbardziej poszerzyć zdolności tkanki do przenoszenia obciążeń – musi być ona jak najbardziej „pojemna”.
Ma to sens z uwagi na wcześniej wspomnianą, obserwowaną korelacje między dyskinezą a kontuzją wtedy, gdy następował duży wzrost obciążeń treningowych. Może, abstrahując od po prostu mniejszego skoku obciążeń, co byłoby najlogiczniejsze, brak eliminacji dyskinezy ale ogólne zwiększenie zdolności absorpcyjnych łopatki przy różnych prędkościach i pod różnymi kątami byłoby wystarczające do zmniejszenia ilości urazów?
Podsumowanie
Dyskineza może, ale nie musi być związana z bólem barku, a sama w sobie nie stanowi diagnozy. Może też być zarówno potencjalnym źródłem problemu, jak i jedynie objawem. Zasadnym wydaje się trenowanie łopatki w pełnym spektrum zakresu i wszelkich wzorcach oraz łączenie tego w podobne do zadań motorycznych sekwencje, jeżeli tylko istnieje taka możliwość, z uwagi na funkcję łopatki jako „przekaźnika energii”. Nie powinniśmy być przesadnie drobiazgowi i skupiać się na drobnych odchyłach, gdyż organizm posiada szerokie zdolności adaptacyjne i pewną rezerwę biologiczną, która sprawia, iż generalnie dobrze radzi sobie nawet w potencjalnie nieoptymalnym ustawieniu, o ile dawka stresora nie przekracza jego zdolności regeneracyjnych. Z uwagi na to pierwszym krokiem w zarządzaniu ryzykiem urazu będzie przede wszystkim odpowiednie dawkowanie obciążeń treningowych samych w sobie oraz skupienie na regeneracji.
Bibliografia
[1] https://bjsm.bmj.com/content/47/14/877.long
[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8805107/ –
[3] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33211975/
[4] https://www.amazon.com/Kinesiology-Musculoskeletal-System-Foundations-Rehabilitation/dp/0323287530
[5] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4935167/
[6] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26847012/
[7] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9345071/
[8] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5455188/?report=reader
[9] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32344746/
[10] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15789010/
[11] https://www.jsesinternational.org/article/S2666-6383(20)30200-0/fulltext
[12] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24174615/
[13] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31420226/
[14] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33211975/
[15] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28735288/
[16] https://jeo-esska.springeropen.com/articles/10.1186/s40634-022-00493-9
[17] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24948083/
[18] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28784621/
[19] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28750976/
[20] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29594176/
