Hipersomnia (nadmierna senność) – czym jest?

Zaburzenia snu są powszechne w dzisiejszych czasach. Boryka się z nimi większość ludzi w pewnym okresie swojego życia. Gdy mówimy o zakłóceniu snu, zawsze jako pierwsze przychodzi do głowy niewystarczająca jego ilość albo bezsenność. Bardzo rzadko z kolei możemy usłyszeć o hipersomnii, czyli o nadmiernym spaniu.

Czym jest?

Hipersomnia to stan nadmiernej senności, który może powodować pogorszenie funkcjonowania i niekorzystnie wpływać na wydajność. Nadsenność jest definiowana jako niezdolność do pozostania w stanie czuwania i czujności podczas poważnych epizodów czuwania, co skutkuje okresami niepohamowanej potrzeby snu lub niezamierzonym popadnięciem w senność lub sen. Wpadki w sen bez zwiastujących objawów narastającej senności nazywane są napadami snu. Nadmierna senność w ciągu dnia (EDS) jest jednym z największych problemów zdrowia publicznego naszych czasów i szacuje się, że jest przyczyną prawie jednej piątej wypadków samochodowych. Pacjenci z EDS mają obniżoną produktywność w miejscu pracy, niższą jakość życia i zwiększone ryzyko urazów związanych z pracą. Ankiety populacyjne przeprowadzone przez National Sleep Foundation wykazały, że około 30% respondentów cierpi z powodu EDS w stopniu wystarczającym, aby wpływać na jakość ich życia.

Brak specyficznych biomarkerów wraz z brakiem dobrze zaprojektowanych kontrolowanych badań z jednorodnymi kryteriami włączenia przyczynia się do słabych epidemiologicznych, klinicznych i patofizjologicznych charakterystyk hipersomnii. Często wiąże się ona z poważnymi zaburzeniami czynnościowymi w różnych domenach i pogorszeniem jakości życia, podobnie jak u pacjentów narkoleptycznych. Objawy mogą być ciężkie i długotrwałe, ale samoistną poprawę i remisję odnotowano nawet u 33% pacjentów. Nie ma lekarstwa na hipersomnie, a większość pacjentów wymaga długotrwałego leczenia objawowego. Niedawno Francuskie Towarzystwo Medycyny Snu i Badań Naukowych opracowało pierwsze wytyczne dotyczące oceny i leczenia hipersomnii, zawierające jedynie zalecenia klasy B i C ze względu na niewystarczający poziom dowodów. Leczenie farmakologiczne powszechnie przepisywane w przypadku hipersomnii to leki pobudzające zatwierdzone do leczenia narkolepsji przez Europejską Agencję Leków (EMA) lub amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA). Jednak wszystkie te leki są stosowane poza wskazaniami do zarządzania EDS w hipersomnii.

Hipersomnia a narkolepsja?

Narkolepsja to specyficzne zaburzenie neurologiczne, które powoduje nagłe ataki przytłaczającej senności, które mogą wystąpić w dowolnym momencie. Mogą się zdarzyć, gdy ktoś mówi, je lub prowadzi samochód. Ataki te trwają od kilku sekund do kilku minut.

Hipersomnia idiopatyczna jest rzadkim schorzeniem i jest 10 razy rzadsza niż narkolepsja, chociaż nigdy nie przeprowadzono żadnego badania. Klasyfikacja zaburzeń snu (ICSD)8 definiuje idiopatyczną hipersomnię jako normalny lub przedłużony epizod snu nocnego, który jest związany z nadmierną sennością w ciągu dnia, składającym się z przedłużonych (od 1 do 2 godzin) epizodów snu nie-REM. Opisali dwie postacie kliniczne: jednoobjawową nadmierną senność w ciągu dnia i wieloobjawową nadmierną senność w ciągu dnia, związaną z nienormalnie długim snem nocnym i „pijaństwo senne” po przebudzeniu. Postacie te są obecnie opisywane odpowiednio jako idiopatyczna hipersomnia bez długiego czasu snu i idiopatyczna hipersomnia z długim czasem snu. W przeciwieństwie do narkolepsji, dobowe napady snu nie są niepohamowane i nie przywracają normalnej czujności, a sen nocny pozostaje niezakłócony, z wyjątkiem opóźnionego porannego przebudzenia. Stan często zaczyna się przed 30 rokiem życia. Zdarzenia rodzinne są częste. Jest to zaburzenie trwające całe życie, które ma poważne skutki społeczne i zawodowe.

Jak powstaje?

Neurobiologia

Stan czuwania i snu jest kontrolowany przez różne układy neuronalne zlokalizowane w kilku obszarach mózgu. Hipoaktywność systemów promujących czuwanie, skutkuje zasypianiem. W przeciwieństwie do tego, nadaktywność systemów aktywujących czuwanie skutkuje hamowaniem systemów promujących sen i promowaniem czuwania. Nadrzędną kontrolę nad regulacją snu i czuwania zapewnia proces okołodobowy (Proces C), który zapewnia sygnał alarmowy, oraz proces homeostatyczny (Proces S), który utrzymuje stały sen. W regulację snu i czuwania zaangażowanych jest kilka neuroprzekaźników i neuromodulatorów. Jednak wśród tych dwóch głównych neuroprzekaźników/neuromodulatorów związanych z hipersomnią są hipokretyny (znane również jako oreksyny) i prostaglandyna D2.

Hipokretyny to dwa neuropeptydy (hipokretyna-1 i hipokretyna-2), odkryte w 1998 r. są ważnymi neurochemikaliami zaangażowanymi w patogenezę narkolepsji typu I. Odgrywają bardzo ważną rolę w regulacji czuwania i napięcia mięśniowego.

Prostaglandyna D2 (PGD2) to endogenny somnogen, który zasługuje na szczególną uwagę. PGD2 może być powszechnym somnogenem odpowiedzialnym za senność obserwowaną w tych zaburzeniach związanych z cyklem snu i czuwania. Uważa się, że w somnogennym działaniu PGD2 pośrednicza adenozyna. Kilka innych cytokin, w tym interleukina – 1β, interleukina 6, czynnik martwicy nowotworu α, również może indukować sen.

Oprócz wspomnianych powyżej somnogenów, senność spowodowana stosowaniem lub odstawieniem leków oraz w innych zaburzeniach medycznych jest związana z nasileniem neuroprzekaźników wywołujących sen lub antagonizmem neuroprzekaźników wywołujących czujność.

Kofeina z L-teaniną od Apollo’S Hegemony – pomaga nie zasnąć w trakcie pracy

Hipersomnia pourazowa

Nadmierną senność można postrzegać jako powikłanie urazu głowy nawet u 27% osób. W ostrej fazie umiarkowanego do ciężkiego urazowego uszkodzenia mózgu poziom hipokretyny w płynie mózgowo-rdzeniowym również może być niski. Badania obrazowe zwykle nie wykazują żadnych istotnych zmian ale czasami może ujawnić urazy w okolicy podwzgórza i pnia mózgu.

Nadsenność w zaburzeniach neurodegeneracyjnych

Nadsenność dotyka 16–50% pacjentów z chorobą Parkinsona i może być obserwowana nawet u jednej czwartej pacjentów z atrofią wieloukładową. Podobnie inne choroby parkinsonowskie, zwyrodnienie rdzeniowo-móżdżkowe, choroba Huntingtona są powiązane z nadmierną sennością.

Nadsenność w chorobach genetycznych

Dystrofia miotoniczna, najczęstsza postać dystrofii mięśniowej w wieku dorosłym, może powodować nadmierną senność nawet u jednej trzeciej pacjentów. Inne zaburzenia genetyczne związane z pierwotną sennością OUN obejmują chorobę Niemanna Picka typu C, chorobę Norrie, zespół Pradera-Williego, zespół Smitha-Magenisa, zespół Moebiusa i zespół łamliwego chromosomu X.

Jak leczyć?

Ustalanie celów

Pierwszym i najbardziej oczywistym celem, jaki sobie stawiamy, jest sen. Najczęściej wiąże się to ze skróceniem snu do około 8 godzin na dobę. Ale uważa się, że równie ważne jest wyznaczanie celów na całe życie. To ostatnie opiera się na doświadczeniu klinicznym, że „nie ma po co wstawać” jest kluczowym czynnikiem przyczyniającym się do hipersomnii u pacjentów z zaburzeniami nastroju. Często połączenie zaburzeń nastroju i zaburzeń snu prowadziło do bezrobocia i zakłócania sieci społecznych. Bez pracy do wstania i rodziny/przyjaciół do zobaczenia, motywacja do skrócenia snu wydaje się u niektórych osób zanikać. Po ustaleniu celów leczenia „snu” i „życia”, pacjent jest proszony o określenie jednego małego kroku w kierunku tych celów na nadchodzący tydzień. Po szczegółowym omówieniu sposobu osiągnięcia tych celów identyfikowane są możliwe przeszkody.

Edukacja

Pacjenci odnoszą korzyści z edukacji na temat szeregu zagadnień związanych ze snem. Szczególnie ważne były dwie dziedziny. Pierwsza obejmuje edukację na temat działania systemu dobowego, oddziaływających na niego wpływów środowiskowych (np. światła), skłonności do przechodzenia w fazę opóźnioną w przypadku pozostawienia bez kontroli oraz trudności w osiąganiu szybkich zmian rytmu dobowego. Drugi dotyczy edukacji na temat bezwładności snu. Obejmuje to fakt, że większość z nas, przez większość poranków, ma okres od 5 minut do 20 minut, kiedy czujemy się oszołomieni i senni oraz że jest to normalny stan przejściowy między stanem snu a stanem czuwania. Pomocne może być przyznanie, że te uczucia nie są przyjemne i niekoniecznie świadczą o złej nocy snu.

Odpoczynek, pobudka i regularność

Często pacjenci potrzebują pomocy w opracowaniu okresu „odprężenia” na 30–60 minut przed snem, podczas którego angażowane są czynności relaksacyjne i wzmacniające sen. Równie ważny jest „protokół budzenia” (np. nie drzemka na alarm, pójście pod prysznic, szybki, energiczny spacer, uzyskanie światła słonecznego). Na koniec podkreśla się znaczenie minimalnych wahań w harmonogramie snu i czuwania w ciągu tygodnia.

NALT od Apollo’s Hegemony – zastrzyk energii i motywacji

Zaplanowane drzemki

Wykazano, że zmniejszają one senność w ciągu dnia bez negatywnego wpływu na jakość snu w nocy. Należy zachować ostrożność, aby czas drzemki był bliski 15 do 20 minut, ponieważ drzemki dłuższe niż 30 minut zwykle powodują bezwładność snu. Zaplanowane drzemki są bardzo skuteczne w narkolepsji, ale nie są tak dobrze zbadane w innych przypadkach hipersomnii.

Modafinil

Modafinil to leczenie pierwszego rzutu dla EDS. Jej mechanizm działania jest słabo poznany, ale przede wszystkim działa poprzez zwiększenie zewnątrzkomórkowego stężenia dopaminy poprzez hamowanie jej transportera. Zazwyczaj przepisywane dawkowanie wynosi od 200 do 400 mg/d, przyjmowane raz lub dwa razy dziennie, a w niektórych przypadkach przepisywane są dawki do 600 mg, chociaż nie jest to wymagane.

Cztery główne badania poziomu 1 wykazały skuteczność modafinilu w EDS w dawkach od 200 do 400 mg. Modafinil jest na ogół dobrze tolerowany, a głównymi skutkami ubocznymi są bóle głowy, drażliwość, nudności, tachykardia i bezsenność. Przed leczeniem konieczne jest przeprowadzenie wywiadu klinicznego w celu ustalenia osobistej i rodzinnej historii chorób serca oraz nagłej i nieoczekiwanej śmierci, badanie fizykalne i EKG, aby wykluczyć nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca lub istniejącą wcześniej chorobę serca. Wystarczająca jest trzymiesięczna obserwacja częstości akcji serca i ciśnienia krwi. USG serca lub holterowskie EKG nie są wymagane przed lub w trakcie leczenia modafinilem, z wyjątkiem objawów sercowych, takich jak duszność, tachykardia, ból w klatce piersiowej lub obrzęk kończyn.

Modafinil jest enzymatycznym induktorem aktywności cytochromu P450. Tym samym zwiększa metabolizm doustnych środków antykoncepcyjnych. W związku z tym, jeśli stosuje się modafinil, należy przepisać doustny środek antykoncepcyjny zawierający co najmniej 50 μg etynyloestradiolu. Stosowanie modafinilu nie jest zalecane w czasie ciąży, ale wyjątkowo można go przepisać indywidualnie.

Metylofenidat

Ten lek należy do rodziny psychostymulantów. Jego mechanizm działania polega głównie na hamowaniu wychwytu dopaminy, ale oddziałuje również na receptory noradrenaliny. Zazwyczaj zalecana dawka wynosi od 20 do 60 mg/d, w jednej, dwóch lub nawet trzech dawkach dziennie, w zależności od preparatu. Dostępnych jest kilka postaci, które różnią się zasadniczo czasem trwania działania metylofenidatu. Najkrótszy czas działania (2-4 godziny) obserwuje się w przypadku leku RITALINE®, formy o przedłużonym uwalnianiu zapewniają dłuższy czas działania, do 10-12 godzin z CONCERTA LP®. Tylko jedno badanie poziomu 2 wykazało skuteczność metylofenidatu w EDS w dawkach od 10 do 60 mg/d. Powyżej 80–100 mg/dobę stosunek korzyści do ryzyka jest niższy z możliwymi powikłaniami sercowo-naczyniowymi i psychiatrycznymi (objawami psychotycznymi). Nawet jeśli jest szeroko stosowany w praktyce klinicznej, stosowanie metylofenidatu o przedłużonym uwalnianiu nie zostało poddane systematycznym badaniom. Eksperci są jednak zgodni, że profil tolerancji dla tych postaci jest lepszy, z mniejszym efektem odbicia pod koniec dawki i zachęca do przestrzegania terapii dzięki prostszemu dawkowaniu. Głównymi skutkami ubocznymi metylofenidatu są utrata apetytu, nudności, bóle głowy, drażliwość, bezsenność i działania niepożądane ze strony serca (nadciśnienie i tachykardia).

Hydroksymaślan sodu (GHB)

Działa depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy. Działa jako agonista receptora GABA-B. Jego działanie terapeutyczne na EDS jest słabo poznane, ale można je częściowo przypisać poprawie ciągłości snu w nocy, poprzez zwiększenie aktywności fal wolnych w mózgu. Dawka hydroksymaślanu sodu wynosi zwykle od 4,5 do 9 g/d. Hydroksymaślan sodu należy przelać do zlewki dozującej i rozcieńczyć w 60 ml wody przed wchłonięciem. Zazwyczaj dwie połowy dawki są podawane doustnie przed pójściem spać, a następnie ponownie 2 i pół do 4 godzin później. Trudność tego preparatu wymaga dobrego przestrzegania przez pacjenta. Kilka badań poziomu wraz z metaanalizą potwierdza skuteczność hydroksymaślanu sodu w leczeniu EDS w narkolepsji. Głównymi skutkami ubocznymi hydroksymaślanu sodu są nudności, zawroty głowy, moczenie nocne i zdezorientowane pobudzenie. Stosowanie hydroksymaślanu sodu jest przeciwwskazane w przypadku nieustabilizowanych zaburzeń psychicznych (depresja, lęk, objawy psychotyczne). Jego działanie hamujące oddychanie jest przeciwwskazane w przypadku nieleczonego bezdechu sennego o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego (AHI > 15/h). Ocena przed leczeniem hydroksymaślanem sodu powinna obejmować badanie przesiewowe w kierunku zespołu bezdechu sennego oraz ocenę psychiatryczną. Nie zaleca się podawania hydroksymaślanu sodu w czasie ciąży.

Guarana od testosterone.pl – alternatywa dla kawy

Podsumowanie

Hipersomnia odnosi się do nadmiernej senności w ciągu dnia. U osób z narkolepsją objawia się to krótkimi, nagłymi atakami snu, które powodują przytłaczającą potrzebę snu podczas codziennych czynności. Osoby z narkolepsją mogą również doświadczać katapleksji, paraliżu sennego, żywych snów i halucynacji. Inne przyczyny hipersomnii obejmują niektóre leki i inne schorzenia, które pośrednio wpływają na sen. Tylko lekarz lub specjalista od snu może zdiagnozować przyczynę. Nadmierna senność ma znaczący wpływ na jakość życia, ale leczenie i strategie mogą pomóc zminimalizować objawy. Jeśli ktoś odczuwa uporczywą senność w ciągu dnia, a wystarczająca ilość snu nie pomaga, powinien porozmawiać z lekarzem.

Bibliografia

National Sleep Foundation; 2009. p. 2009. Sleep in America 2009 poll highlights & key findings.
Uehli K, Mehta AJ, Miedinger D, et al. Sleep problems and work injuries: a systematic review and meta-analysis. Sleep medicine reviews. 2014;18(1):61–73.
J. Peterson, R.M. Benca Sleep in mood disorders Psychiatr Clin North Am, 29 (4) (2006), pp. 1009-1032
S. Baldwin, G.I. Papakostas Symptoms of fatigue and sleepiness in major depressive disorder J Clin Psychiatry, 67 (Suppl. 6) (2006), pp. 9-15
Bollu PC, Manjamalai S, Thakkar M, Sahota P. Hypersomnia. Mo Med. 2018 Jan-Feb;115(1):85-91.