zdjęcie: https://steelsupplements.com/blogs/steel-blog/how-to-cut-after-bulking-everything-you-need-to-know
Budowa masy mięśniowej to bardzo istotny okres dla każdego, kto chce poprawić swoją sylwetkę. To właśnie wtedy jesteśmy w stanie zbudować znaczące ilości mięśni, które poprawią wygląd naszej sylwetki. W tym kontekście lubię używać metafory, która mówi, że okres masowy jest czasem, w którym przygotowywujemy się egzaminu, zbieramy materiał, utrwalamy wiedzę itp. Redukcja natomiast jest tylko ostatecznym egzaminem, którego wynik w większości zależy od jakości naszych wcześniejszych przygotowań. Wbrew pozorom odpowiednie przeprowadzenie masy jest trudniejsze niż przeprowadzenie redukcji. Zauważyłem, że mnóstwo osób ma problem z określeniem czy to już na pewno pora, żeby wejść na masę. Może powinienem wydłużyć redukcję i zejść do jeszcze niższego poziomu tkanki tłuszczowej? Z drugiej strony inne osoby mają problem ze zdecydowaniem kiedy skończyć masę i czy może warto byłoby już wejść na redukcję.
W tym artykule kompleksowo omówię aktualne dane dotyczące wpływu ilości tkanki tłuszczowej na potencjał do budowania mięśni. Temat ten, na pierwszy rzut oka nie wygląda na skomplikowany, ale w rzeczywistości mamy niewiele jakościowych danych wokół tego zagadnienia. Jest to powód, dla którego warto wejść w szczegóły dostępnych badań, odrzucić pewne hipotezy i ewentualnie postawić nowe, leżące bliżej prawdy. W drugiej części artykułu powiemy sobie więcej o optymalizacji procesu budowy masy. Jak zawsze mnóstwo praktyki. Zaczynajmy.
P ratio
Podczas okresu budowy masy spożywamy więcej kalorii niż potrzebujemy (tzw. nadwyżka kaloryczna). Marzeniem każdej osoby, która chce zwiększyć swoją muskulaturę jest sytuacja, w której 100% spożytej nadwyżki zostanie zamienione w mięśnie. Tak zwana “sucha masa mięśniowa” to świetnie brzmiące hasło, ale ma niewiele wspólnego z rzeczywistością. Praktycznie zawsze jesteśmy zmuszeni zapłacić pewien podatek od budowy mięśni w formie dodatkowej tkanki tłuszczowej. P ratio mówi nam o ilości produkowanych białek mięśniowych w stosunku do tkanki tłuszczowej, którą wytwarzamy z nadwyżki kalorii. Im więcej nadprogramowych kalorii zamienione będzie na mięśnie, a mniej na tłuszcz, tym p-ratio jest wyższe.
P-ratio może być również wykorzystywane do okresu utraty wagi. W takim przypadku wysokie p-ratio jest interpretowane jako niekorzystne dla trenującego na siłowni, który, przypuszczalnie, chciałby zachować jak najwięcej beztłuszczowej masy ciała (LBM). Duża utrata LBM przy minimalnej utracie masy tłuszczowej spowoduje wysoki współczynnik p-ratio podczas okresu redukcji. Z drugiej strony, duża utrata tkanki tłuszczowej, przy minimalnej lub zerowej utracie masy beztłuszczowej spowoduje niski współczynnik P. Tak więc, ogólnie rzecz ujmując, w trakcie redukcji chcesz utrzymać niski współczynnik P, a podczas okresu masy wysoki.
Generalnie mówiąc w branży fitness przyjęło się mówić, że przed wejściem na masę w większości przypadków powinno wdrożyć się (krótszą lub dłuższą) redukcję. Nie jest to żadna reguła, ale z tego co obserwuję wiele osób postępuje w taki sposób, żeby zoptymalizować i zwiększyć późniejsze przyrosty mięśni na redukcji. I tutaj zaczyna się obszerna dyskusja na temat tego czy takie postępowanie ma sens. Wejdźmy w to.
Od czego to wszystko się zaczęło?
Gilbert Forbes w 1987 roku rozszerzył koncepcję p-ratio. Twierdził on, że bazowe poziomy tłuszczu w organizmie były głównym czynnikiem determinującym p-ratio. Według jego teorii ludzie z wyższym wyjściowym poziomem tłuszczu w organizmie będą mieli bardzo niski p-ratio podczas przekarmienia (będą zyskiwać głównie tłuszcz) i ludzi z niższym bazowym tłuszczu w organizmie będą mieli bardzo wysoki p-ratio i podczas przekarmienia będą zyskiwać praktycznie tylko suchą masę mięśniową. Niestety te dane nie są zbyt jakościowe, ponieważ Forbes w swojej pracy uwzględnił dane z badań nad przyrostem masy ciała u pacjentów anorektycznych. W konsekwencji, po usunięciu danych pochodzących od anorektyków z bardzo niską początkową masą tłuszczową, nie było wystarczających dowodów na istnienie wcześniej przytoczonego wniosku [1].
Mimo wszystko koncepcja Gilberta Forbesa nie została całkowicie odrzucona. Kevin D. Hall (autor, który wcześniej wytknął wspomniany przeze mnie błąd) usunął dane z badań na osobach anorektycznych lub takich, którzy wcześniej byli poddani głodówkom i stworzył on swoją koncepcję. Nie wchodząc w szczegóły Hall stwierdził, że jeśli Twoja masa tłuszczowa jest większa to masz dużą szansę na zyskanie proporcjonalnie mniej masy beztłuszczowej względem masy tłuszczowej. I odwrotnie – jeśli masz bardzo mało masy tłuszczowej to większość (proporcjonalnie) przyrostu wagi będzie stanowić masa beztłuszczowa. Jest to bardziej ogólne założenie i mniej radykalne w porównaniu do tego co przedstawił Forbes.
Koncept Hall’a potwierdza jedno z badań, które sprawdzało efekt przyrostu masy ciała u osób z BMI wynoszącym ≤16.5 kg/m2 i ≥16,5kg/m2 (wskaźnik BMI między 16-16.99kg/m oznacza umiarkowaną anoreksję) [2,3]. Z badania możemy wywnioskować, że istnieje pewnego rodzaju “próg” w zdrowieniu z anoreksji. Pacjenci, którzy prezentują ze szczególnie niskim BMI (w tym badaniu,≤16,5) odzyskują więcej beztłuszczowej masy ciała w początkowym okresie zdrowienia niż pacjenci, którzy mają BMI >16,5.
Wiele osób i trenerów mówiąc, że warto redukować przed zaczęciem nadwyżki opiera się właśnie na tej koncepcji (ewentualnie powtarzają to co wcześniej usłyszeli). Redukcja przed masą teoretycznie miałaby zwiększyć wspomniane p-ratio. No dobra, ale.. co w tym złego? Przecież właśnie przytoczyłeś badanie potwierdzające tą praktykę, prawda? Nie do końca. Koncept stworzony przez Hall’a kompletnie nie odnosił się ustalania okresów redukcji czy masy. W żadnym z badań, które autor uwzględnił w swojej pracy nie został użyty trening siłowy (ani nawet jakikolwiek trening). To główny powód dla którego interpretowanie tych danych do praktyki kształtowania sylwetki to duże niedociągnięcie.
Mechanizm który wiele osób podaje za słuszny
Związek między gorszą odpowiedzią hipertroficzną, a wyższym poziomem tkanki tłuszczowej jest wspierany głównie przez hipotezę związaną z insuliną. Wyższy wyjściowy poziom tkanki tłuszczowej rzekomo miałby prowadzić do insulinooporności w komórkach mięśniowych, co miałoby powodować niemożność/znaczne utrudnienie dostarczania składników odżywczych do mięśni. W konsekwencji hipertrofia mięśni byłaby znacznie ograniczona, a większa część nadwyżki odkładałaby się w postaci tkanki tłuszczowej.
Niestety badania Forbes’a I Halla nie potwierdzają wyżej przedstawionego mechanizmu. Właściwie.. na obecny moment nie mamy żadnych danych, które mogłyby go potwierdzić (oczywiście nie oznacza to, że insulinooporność jest czymś pożądanym, bo zdecydowanie nie jest). Z drugiej strony mamy naprawdę niezłe pośrednie i anegdotyczne dowody, które nie potwierdzają upośledzenia hipertrofii po przekroczeniu pewnego poziomu tkanki tłuszczowej. Omówimy te badania nieco szerzej, gdyż jest to bardzo istotne dla zrozumienia ostatecznych konkluzji, które później postawimy.
Uściślając, wspomniany mechanizm zakłada, że osoba, która ma więcej tkanki tłuszczowej powinna mieć mniejszy potencjał do budowy masy mięśniowej. Hattori i wsp. przeprowadzili bardzo ciekawe badanie na zawodnikach sumo. Sprawdzali oni wartości składu ciała u zawodników Sumo na czterech różnych poziomach rywalizacji (można powiedzieć 4 różnych ligach). [4]
Pierwsza; Średni wiek 18.7 lat, odnotowano średnią masę ciała 110,7 kg, przy 27,4% tłuszczu w organizmie i wskaźniku masy beztłuszczowej 25,0 kg/m2.
Druga; Średni wiek 19.8 lat, odnotowano średnią masę ciała 109,3 kg, przy 28,2% tłuszczu w organizmie i wskaźniku masy beztłuszczowej 24,3 kg/m2.
Trzecia; Średni wiek 25.6 lat, odnotowano średnią masę ciała 154.2 kg, przy 28,6% tłuszczu w organizmie i wskaźniku masy beztłuszczowej 33,6 kg/m2.
Zawodnicy czwartej ligi byli bardzo zbliżeni do pierwszej i drugiej.
Jeśli jakakolwiek grupa sportowców miałaby osiągnąć wystarczająco wysoki poziom tkanki tłuszczowej, aby znacząco pogorszyć swój współczynnik p i osłabić swoje przyszłe przyrosty beztłuszczowej masy ciała, należałoby założyć, że sportowcy wstępujący na wyższe stopnie w Sumo byliby najbardziej prawdopodobną grupą, która wykazałaby ten efekt [5].
Jednakże dane przedstawione przez Hattori i wsp. sugerują, że w miarę jak zawodnicy Sumo stają się coraz starsi i więksi podczas wspinania się na wyższe poziomy zawodów, poziom tkanki tłuszczowej pozostaje dość podobny, a przyrost masy mięśniowej jest jak widać spory. Oczywiście te dane nie są wystarczające, ale rzucają nam praktyczny cień na całą sprawę.
Autorzy jednego z badań próbowali zbadać górną granicę ludzkiej muskulatury. W badaniu wzięło udział 95 sportowców, ale najistotniejsze są dla nas przedstawione przez autorów dane 10 najbardziej umięśnionych uczestników. 8 z 10 badanych miało procentową zawartość tłuszczu w ciele powyżej 20%, przy czym najwyższy poziom tkanki tłuszczowej sięgął 34,4% [6].
Odwróćmy teraz sytuację i spójrzmy na dość mocny, powtarzalny dowód anegdotyczny. Idąc tokiem rozumowania wyżej postawionej teorii, im mniej tkanki tłuszczowej w organizmie, tym twój potencjał do budowania mięśni powinien być większy. Ludzie, którzy regularnie doprowadzają się do horrendalnie niskich poziomów tkanki tłuszczowej to kulturyści. Tkanka tłuszczowa kulturysty w szczycie jego formy nierzadko sięga mniej niż 10%. W teorii to idealne warunki do budowy mięśni. Rzeczywistość jednak mówi co innego. Powrót do wagi sprzed zawodów u zawodników o naturalnej sylwetce wiąże się z nieproporcjonalnie dużą ilością odzyskiwanego tłuszczu, a nie przyrostem beztłuszczowej masy ciała. Oczywiście to w zupełności normalne zjawisko, że organizm wraca do siebie. Chcę przez to powiedzieć, że bardzo niskie poziomy tkanki tłuszczowej to niezbyt przyjazne warunki do budowania masy mięśniowej dla osób, które nie mają skrajnie mało masy mięśniowej.
I nam sam koniec tej sekcji warto wspomnieć o tym, że aktualnie nie ma wystarczających dowodów, aby ostatecznie stwierdzić, że otyłość upośledza równowagę białek mięśniowych poprzez proponowane mechanizmy (insulinooporność, wewnątrzmięśniowe gromadzenie tłuszczu i zapalenie), szczególnie u osób, które są zaangażowane w ćwiczenia. Podsumowując istnieje kilka dobrych powodów, dla których warto uwzględnić redukcję/mni cuta przed okresem masowym, ale aktualnie nie mamy dowodów, które popierałyby tezę, że utrzymywanie niskiego poziomu tkanki tłuszczowej przyniesie nam większe zyski w postaci masy mięśniowej. Patrząc na wszystkie dowody, które przedstawiłem w tej sekcji prawdopodobnie tak się nie dzieje. Nie oznacza to jednak, że warto doprowadzać się do skrajnie wysokich poziomów zatłuszczenia.
Intra Smart to propozycja all in dla osób, które chcą wesprzeć swoje zdolności treningowe
Nadmierna tkanka tłuszczowa a zdrowie
Poprzednia sekcja odnosiła się wyłącznie do hipertrofii. Teraz spróbujmy poruszyć potencjalnie negatywny wpływ zbyt długiej masy (nadmierna tkanka tłuszczowa) na zdrowie. Istnieją pewne potencjalnie konsekwencje zbyt długo prowadzonej masy tj. zwiększona insulinooporność, gromadzenie tłuszczu wewnątrzmięśniowego i przewlekły stan zapalny, Jednakże niesamowicie ciężko jest przewidzieć do jakiego poziomu Twoja masa może być nadal prowadzona “zdrowo”. Duży wpływ na zdrowotność Twojej masy będą miały takie czynniki jak; jakość prowadzonej diety, ilość aktywność (także tej poza treningowej), genetyka, wielkość samej nadwyżki i wiele więcej.
Moim zdaniem istnieje pewien próg ilości tkanki tłuszczowej powyżej którego nie warto decydować się na masę. Obecnie przyjęło się, że kobiety z ponad 30 procentami tkanki tłuszczowej i mężczyźni z ponad 25 procentami tkanki tłuszczowej są uważani za otyłych [7]. Zdecydowanie nie wychodziłbym poza ten próg nawet jeśli odpowiedź hipertroficzna nie ulega dużym zmianom. Pragnę tylko przypomnieć, że otyłość wiąże się z wieloma schorzeniami, w tym z chorobami układu krążenia (CVD), cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, dyslipidemią, niealkoholowym stłuszczeniem wątroby, nowotworami i bezdechem sennym. Otyłość wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zachorowalności i śmiertelności, a także skróceniem średniej długości życia [8]. Dlatego zdecydowanie nie warto w nieskończoność ciągnąć masy.
Celowo nie wspominam w tym artykule o BMI, ponieważ dla osób trenujących na siłowni (a zakładam, że to wszyscy czytający ten artykuł) ta skala zwykle jest nieprecyzyjna. BMI nie jest najlepszym sposobem oceny otyłości, ponieważ otyłość to nadmiar tkanki tłuszczowej, a nie nadmiar masy ciała. BMI opiera się tylko na wadze i wzroście, nie bierze pod uwagę jak dużo Twojej wagi to tkanka tłuszczowa. Dlatego sporo świetnie wyglądających osób przy użyciu BMI może dowiedzieć się, że jest otyła/ma nadwagę. Co ciekawe, nawet w generalnej populacji BMI nie jest zbyt precyzyjne. Badania przeprowadzone w ramach populacji NHANES III wykazały, że szacuje się, iż około 10% populacji USA ma prawidłowy BMI, ale zwiększoną zawartość tłuszczu w organizmie [9].
Tak czy inaczej patrząc z praktycznej strony uważam że nie warto przekraczać 18-22%BF (dla mężczyzn) i 23-27% BF dla kobiet. W mojej praktyce trenerskiej prawie nigdy nie wychodzę poza ten przedział. Prawda jest taka, że dla wielu osób okres masowy bywa demotywujący, ponieważ zmiany sylwetki zachodzą dość mozolnie. Nierzadko wydaje się nam, że progres stoi w miejscu lub nawet cofamy się. Nie oszukujmy się; im większy procent tkanki tłuszczowej tym nasza sylwetka wygląda gorzej. Dlatego uważam, że u większości osób długoterminowo nie warto prowadzić masy w górnych granicach “zdrowego” zatłuszczenia, ponieważ będzie to negatywnie wpływało na samopoczucie danej osoby.
Dlaczego mimo tego uważam że większość początkujących nie powinna zaczynać od masy?
Na początku artykułu wspomniałem o tym, że okres budowania masy jest trudniejszy od okresu redukcji. Żeby nadwyżka nie poszła na marne jesteśmy zmuszeni do odpowiednio ciężkiego treningu. Co za tym idzie powinniśmy mieć odpowiednio dopracowaną technikę większości ćwiczeń i posiadać umiejętność pracy do upadku mięśniowego (nie mówię tutaj o takich oczywistościach jak odpowiednio ułożony plan).
Wiadome jest, że wiele początkujących nie potrafi trenować dostatecznie ciężko. Dlatego moim zdaniem takie osoby często zyskają na krótszej lub dłuższej redukcji przed okresem masy. W przypadku jeśli osoba ma dość niski procent tkanki tłuszczowej, zdarza mi się zacząć od kilku tygodni zera kalorycznego. Warto pamiętać, że większość trenujących naturalnie, powinno spędzać dużo więcej czasu właśnie na nadwyżce (przy założeniu, że osoba nie jest otyła). To właśnie wtedy notujemy prawdziwy progres.
Mini cut
Mini cut polega na szybkim, dość dużym ścięciu kalorii w okresie masowym. Jest to świetne narzędzie, z którego warto skorzystać, kiedy nie chcesz jeszcze kończyć masy, ale Twój apetyt jest na kiepskim poziomie, jedzenie zaczyna Cię męczyć, a dodatkowo chcesz zredukować nieco tkanki tłuszczowej. Jednym z powodów, dla których warto uwzględnić mini cut’a wydaje się także stagnacja w dalszym wzroście masy ciała. W pewnym momencie trwania nadwyżki wiele osób zaczyna przeszacowywać zjadane kalorie przez co dalszy wzrost wagi jest znacznie utrudniony.
Załóżmy sobie hipotetyczną sytuację, że Twoim celem jest forma na lato. Zacząłeś masę około czerwca poprzedniego roku na ok. 13% BF. Minęło pół roku (mamy styczeń), ty zbudowałeś trochę mięśni, ale oczywiście wraz z tym doszło trochę tłuszczu. Masz ok. 17% BF, a do lata jeszcze ponad pół roku . Stwierdzasz, że nie chcesz kończyć jeszcze masy, aczkolwiek jesteś już przejedzony, chcesz odpocząć od jedzenia i w niewielkim stopniu odtłuścić swoją sylwetkę. Taki okres to idealny czas na wprowadzenie mini cut’a dzięki któremu przedłużysz sobie nieco okres masowy. Jego dokładny czas trwania zależy od konkretnego przypadku, ale zwykle osculuje się w granicach 2-6 tygodni. Taki czas pozwala na czerpanie benefitów z minicut’a przy jednoczesnym minimalizowaniu negatywnych skutków redukcji. Jeśli chodzi o wielkość deficytu to zwykle stosuje się widełki w granicach 10%-25% (odjęte od Twojej całkowitej przemiany materii).
Mamy dostępne ciekawe badanie, które sprawdziło protokół żywieniowy na wzór minicut’a. W badaniu wzięło udział dwudziestu zdrowych stosunkowo szczupłych (BMI: 20-25 kg/m2) młodych (wiek: 18-30 lat) mężczyzn [10]. 15 z 20 osób ukończyło interwencje, a 5 służyło jako uczestnicy kontrolni. Uczestnicy zostali poproszeni o ograniczenie ćwiczeń fizycznych do 3 godzin tygodniowo podczas badania. Po włączeniu do badania uczestnicy zostali przydzieleni na 30 dni do diety hiperkalorycznej (nadwyżka), która składała się z ich całkowitej przemiany materii plus 60% nadwyżki (kcal) w postaci przekąsek do wyboru. Badacze celowali w 5% wzrost masy ciała każdego uczestnika po 30 dniach. Faza hipokaloryczna (redukcja) rozpoczęła się zaraz po fazie hiperkalorycznej, w której spożycie energii przez uczestników zostało zredukowane do 1,0 x podstawowy spoczynkowy wydatek energetyczny i trwała do momentu, gdy uczestnicy osiągnęli swoją wagę sprzed nadwyżki.
Masa ciała wzrosła średnio o 3,5 kg po fazie hiperkalorycznej (30 dni). Procentowa zawartość tłuszczu w organizmie wzrosła średnio o 3,5%, z 15,2% do 18,7%. Spoczynkowy wydatek energetyczny wzrósł średnio o 82 kcal/dzień (~5%) po fazie hiperkalorycznej. W odpowiedzi na dietę hipokaloryczną (kolejne 30 dni) tkanka tłuszczowa zmniejszyła się o ~3% do 15,8%, masa ciała zmniejszyła się o 3,4 kg. Okej, ale co wynika z tego badania?
Oprócz wzrostu, wagi i kompozycji ciała autorzy sprawdzali takie zmienne jak;
- Wychwyt glukozy w organizmie
- Niektóre markery krwi
- Ciśnienie krwi i inne sercowo naczyniowe zmiany
- Tkanka tłuszczowa i mięśniowa
- Inne zmienne związane z przepływem krwi
Nie wchodząc w szczegóły, wyniki tego badania sugerują, że nadwyżka składników odżywczych była głównie przechowywana jako tłuszcz, a część kalorii była wykorzystywana po prostu jako energia. Dieta hipokaloryczna znacząco zmniejszyła wywołany insuliną wzrost średniego ciśnienia tętniczego, co sugeruje, że dieta hiperkaloryczna zmniejszyła wrażliwość na insulinę. Całkowity cholesterol, HDL cholesterol i LDL cholesterol każdy znacząco zmniejszył się w odpowiedzi na fazę hipokaloryczną. Przewlekle wysokie stężenie cholesterolu zostało powiązane ze zwiększonym ryzykiem rozwoju chorób sercowo-naczyniowych. Insulinooporność jest również związana z rozwojem wielu chorób kardiometabolicznych. Te dane sugerują zasadność wprowadzenie minicut’a podczas dłuższych okresów masy. Pod względem ogólnej zdrowotności z pewnością może być to dobre posunięcie.
Warto zauważyć, że uczestnicy tego badania byli poddani naprawdę dużej nadwyżce kalorycznej. Zyskali średnio aż 3% tłuszczu w 3 miesiące. Dodatkowo można bezpiecznie założyć, że 3 godziny aktywności nie były ciężkim treningiem siłowym Brakuje też informacji dotyczącej jakości diety badanych. Tak czy inaczej, badanie to potwierdza użyteczności minicut’a który w połączeniu z wcześniej wspomnianymi benefitami staje się naprawdę niezłym narzędziem.
Podsumowanie
Odpowiednie przeprowadzenie okresu masowego to duże wyzwanie dla wielu trenujących. Sporo osób zastanawia się, w którym momencie warto wejść na nadwyżkę kaloryczną. Powszechnie przyjęło się, że przed wejściem na masę powinno uwzględniać się redukcję, żeby na samej masie zyskiwać głównie mięśnie. Jednakże ta teza została oparta na nieco chwiejnym gruncie i wydaje się, że relacja; im mniej tkanki tłuszczowej, tym więcej tkanki mięśniowej zdobędziesz jest błędnym założeniem. Tak czy inaczej ze względów zdrowotnych i często estetycznych w praktyce rzadko przekracza się wspomniany próg 20%BF dla mężczyzn i 25%BF dla kobiet.
Moment, w którym powinieneś zacząć nadwyżkę jest wysoce indywidualny i w dużej mierze zależy od Twoich celów. Jeśli zależy Ci, żeby Twoja sylwetka wyglądała estetycznie cały rok to dobrą decyzją będzie uwzględnienie redukcji przed okresem nadwyżki. Dodatkowo możesz też skorzystać z wyżej przedstawionego narzędzia jakim jest minicut.
Źrodła;
[1] – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2376748/
[2] – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26560758/
[3] – https://www.eatingdisorderhope.com/information/eating-disorder/bmi
[4] – https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/030144699282886
[5] – https://www.strongerbyscience.com/p-ratios/
[6] – https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajhb.23102
[7] – https://www.pennmedicine.org/for-patients-and-visitors/find-a-program-or-service/bariatric-surgery/who-is-a-candidate/weight-loss-and-obesity-facts
[8] – https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.171016
[9] – https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/185788
[10] – https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/ATVBAHA.120.314129
