https://www.healthifyme.com/blog/top-10-facts-about-obesity-you-probably-didnt-know/
Nadmierna tkanka tłuszczowa staje się poważnym problemem ludzi mieszkających w naszym kraju. Narodowy fundusz zdrowia twierdzi, że około 68 procent dorosłych mężczyzn i 53 procent kobiet w Polsce ma nadwagę. Co więcej 25 procent całej populacji Polski jest otyła [1]!
Częstość występowania nadwagi wśród dorosłych na całym świecie wynosi 40% u kobiet i 38% u mężczyzn. W regionie obu Ameryk 61% kobiet i mężczyzn ma nadwagę. W regionach Europy i wschodniego wybrzeża Morza Śródziemnego częstość występowania nadwagi wśród kobiet przekracza 50% [5]. W irlandzkim badaniu prognozowano, że do 2030 r. nadwaga osiągnie poziom 89% i 85% odpowiednio u mężczyzn i kobiet [6]. Te wyniki są wręcz powalające.
Kiedy pierwszy raz przeczytałem te dane to byłem naprawdę zaskoczony. Postanowiłem, że zacznę zwracać uwagę na ludzi, których mijam na mieście. I faktycznie z przykrością muszę stwierdzić, że te statystyki mogą być realne, bo naprawdę kolosalna część naszego społeczeństwa jest otyła, albo ma nadwagę. Problem jest naprawdę poważny. WHO uznało otyłość za największy globalny przewlekły problem zdrowotny u dorosłych, który staje się poważniejszym światowym problemem zdrowotnym niż niedożywienie. Podkreślają oni też, że otyłość jest odpowiedzialna za 10-13% zgonów w różnych częściach świata
Myślę, że media masowego przekazu powinny szerzej i chętniej uświadamiać ludzi, że otyłość staje się coraz poważniejszym problemem w naszym kraju. Edukacja na temat negatywnego wpływu nadmiernej tkanki tłuszczowej na nasze ciało zdecydowanie mogłaby pobudzić świadomość niektórych osób. I właśnie taka jest myśl przewodnia tego artykułu.
W tym artykule powiemy też o świadomości ludzi na temat otyłości, o jej wpływie na zdrowie, zdrowie psychiczne i o tym dlaczego otyłość to nie tylko problem jednej osoby, a całego społeczeństwa. Zapraszam do lektury.
Czym jest otyłość i jak ją mierzyć?
Nadwaga i otyłość są definiowane jako nieprawidłowe lub nadmierne nagromadzenie tłuszczu, które stanowi zagrożenie dla zdrowia [7]. Otyłość charakteryzuje się nadmiarem tkanki tłuszczowej lub otyłością.
Otyłość jest najczęściej mierzona za pomocą wskaźnika masy ciała (BMI), matematycznego wzoru wskaźnika masy ciała do wzrostu. BMI mierzy się dzieląc masę ciała w kilogramach przez wzrost w metrach podniesiony do kwadratu (kg/m2). Wiem, że wiele osób ma uprzedzenia co do BMI. Szczególnie chodzi tu o osoby chodzące na siłownię. I tak to prawda, że jeśli Twoja masa mięśniowa jest na ponadprzeciętnym poziomie to BMI nie będzie dla Ciebie bardzo precyzyjną skalą. Natomiast u przeciętnej osoby lub u dzieci ta skala ma już zdecydowanie większe zastosowanie.
W jednym z badań możemy przeczytać, że BMI ma wysoką korelację z otyłością, a także dobrze koreluje z nadwagą na poziomie populacji. Należy zauważyć, że wartość BMI może być czasami niedokładna, ponieważ nie określa ilościowo całkowitej otyłości ciała, nie rozróżnia tkanki tłuszczowej i mięśniowej ani nie przewiduje rozkładu tkanki tłuszczowej w organizmie [8].
BMI może zatem przeceniać otyłość u osoby ze zwiększoną masą mięśniową, a z drugiej strony nie doceniać otyłości/nadwagi u osoby ze zmniejszoną masą mięśniową. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) klasyfikuje dorosłych z BMI od 25 do 30 jako osoby z nadwagą, podczas gdy otyłość jest klasyfikowana według etapów lub stopni – stopień 1: BMI 30,0-34,9, stopień 2: BMI 35,0-39,9 i stopień 3: BMI ≥40,0
Świadomość ludzi
Jeśli chodzi o świadomość ludzi w temacie otyłości to dane są bardzo różne. Głównie zależy to od kraju, w którym przeprowadza się badania. Na przykład autorzy niektórych artykułów twierdzą, że dane mówią, że ponad 80% Polaków nie postrzega otyłości jako choroby. Zamiast tego postrzega ją głównie jako problem estetyczny. Szczerze mówiąc wydaje mi się to wysoce nieprawdopodobne, ale niestety nie dotarłem do źródła informacji.
Przenieśmy się na chwilę do Meksyku, gdzie zostało przeprowadzone bardzo ciekawe badanie [2] Meksyk ma drugą co do wielkości częstość występowania otyłych dorosłych na świecie (30%). Przeprowadzono tam ankietę w celu określenia wiedzy na temat chorób współistniejących z otyłością.
Trzy grupy zostały przebadane za pomocą kwestionariusza podzielonego na trzy sekcje: charakterystyka demograficzna, wiedza i świadomość w odniesieniu do otyłości jako choroby, przyczyny otyłości i związane z nią zagrożenia dla zdrowia i osobiste doświadczenia badanego dotyczące wagi.
We wszystkich grupach stwierdzono wysoki poziom wiedzy na temat tego, że otyłość jest chorobą i przyczyn jej rozwoju, a także, że znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2, wysokiego ciśnienia krwi i choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych. Jednak we wszystkich grupach istniała luka w wiedzy na temat ryzyka, jakie otyłość stwarza dla rozwoju raka piersi i jelita grubego.
Warto dodać, że w Meksyku jakiś czas temu zostały wprowadzone agresywne kampanie reklamowe propagujące walkę z otyłością. Myślę, że to dlatego ludzie tam mieszkający są dość świadomi negatywnych konsekwencji zdrowotnych płynących otyłości. Być może coś podobnego warto wprowadzić w Polsce, ponieważ przypominam, że od Meksyku dzieli nas tylko 5%!
Swoją drogą problem otyłości nie jest niczym nowym. Już w 2001 roku jedna z prac mówiła, że wzrost otyłości na świecie będzie miał istotny wpływ na globalną zachorowalność na choroby układu krążenia, cukrzycę typu 2, nowotwory, chorobę zwyrodnieniową stawów, niezdolność do pracy i bezdech senny. I faktycznie 22 lata później okazuje się to prawdą, a co gorsza aktualne tendencje wcale nie są zbyt optymistyczne.
Otyłość u dzieci i nastolatków
Jeśli chodzi o dzieci to można spotykać się z różnymi danymi, ale jeden z raportów sprzed Covid-19 zleconych przez krajowe ministerstwo zdrowia podaje, że liczba ta wynosi aż 30,5 procent dla wszystkich dzieci w wieku szkolnym w Polsce. To prawie jedna trzecia więcej względem innych państw UE. Średnia w Europie wynosi 19%. Można się spotkać z danymi, które mówią, że jeśli ten trend się utrzyma to średnia długość życia w Polsce spadnie aż o 4 lata do roku 2050. Dowody potwierdzają, że rodzice nie są w pełni świadomi sytuacji swoich pociech. W badaniu przeprowadzonym przez McKee i wsp. [2] ponad 2 na 5 rodziców błędnie postrzegało stan masy ciała swojego dziecka. Co najlepsze w kolejnych badaniach możemy przeczytać, że dzieci i młodzież z nadwagą/otyłością postrzegały siebie jako osoby o zdrowej wadze, z kolei dzieci o prawidłowej masie ciała postrzegają siebie jako osoby z niedowagą. Możemy więc zauważyć ogromny problem we wspomnianej wcześniej świadomości postrzegania swojego ciała. Oczywiście dochodzi tu też ogromny komponent edukacji
Błędne postrzeganie otyłości i zachowań zdrowotnych u nastolatków może być problematyczne, ponieważ otyli nastolatkowie mają takie same choroby współistniejące jak otyli dorośli i będą cierpieć na te schorzenia o 20-30 lat dłużej niż osoby o prawidłowej masie ciała, co stanowi ogromne obciążenie ekonomiczne dla współczesnych społeczeństw [4,5]. O wpływie ekonomicznym powiemy sobie jeszcze w dalszej części artykułu. Warto też zwrócić uwagę na to, że dzieci z nadwagą są znacznie bardziej narażone na to, że staną się otyłymi dorosłymi, chyba że przyjmą i utrzymają zdrowsze wzorce odżywiania i ćwiczeń.
Otyłość u dzieci i młodzieży wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia problemów emocjonalnych. Nastolatki z problemami z wagą mają zwykle znacznie niższą samoocenę i są mniej lubiane przez rówieśników. Może również wystąpić depresja, stany lękowe i zaburzenia obsesyjno-kompulsywne [10].
Niedoceniany sen
Możesz zastanawiać się dlaczego w artykule poświęconemu tkance tłuszczowej i otyłości wspominam o śnie. Zaraz się wszystkiego dowiesz. Deprywacja snu występuje, gdy biologiczna potrzeba snu danej osoby nie jest zaspokojona. W badaniach epidemiologicznych definicje różnią się, ale za niedobór snu uznaje się zwykle mniej niż 7 godzin snu.
Istnieje wiele badań w literaturze naukowej, które sugerują, że niedobór snu ma skutki metaboliczne, które predysponują do przybierania na wadze. Obecnie kraje rozwinięte stoją w obliczu epidemii otyłości. Badanie z 2018 potwierdza, że Istnieje dwukierunkowy związek między brakiem snu a otyłością [9].
Niedobór snu może pośredniczyć we wzroście wskaźnika masy ciała poprzez podwyższony poziom greliny, obniżony poziom leptyny, co w prostszym języku oznacza, że będziesz częściej głodny. Po kiepsko przespanej nocy będziesz też dużo chętniej sięgał po przekąski/zachcianki.
Zmniejszona ilość snu powoduje zwiększone zmęczenie, co może obniżać zdolność do ćwiczeń. Zwiększone zmęczenie może też negatywnie wpływać na motywację i regularność osób otyłych. Niestety otyłość zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń snu, które mogą pogorszyć jego jakość.
Co więcej sen jest też bardzo istotny, jeśli dana osoba będzie chciała zacząć się odchudzać. Ciekawe badanie w tym zakresie zostało przeprowadzone w 2010 na 10 niepalących osobach z nadwagą [11]. Badanie trwało 14 dni, a uczestniczy w tym czasie przeszli przez dwa różne warunki badawcze. Zostali poddani umiarkowanej restrykcji kalorii. W pierwszej próbie spali oni 5,5h, a w drugiej 8,5h. Ograniczenie snu zmniejszyło frakcję masy ciała utraconą w postaci tłuszczu o 55% (1,4 kg vs. 0,6 kg przy 8,5 vs. 5,5-h ) i zwiększyło utratę beztłuszczowej masy ciała o 60% (1,5 kg vs. 2,4 kg).
Co powoduje otyłość?
Niektórzy mówią, że otyłość to choroba, którą najłatwiej zdiagnozować, ale najtrudniej wyleczyć. Fakt, przy leczeniu otyłości prawie zawsze nie wystarczy sam odpowiedni jadłospis czy rozpiska ćwiczeń. Potrzeba dużo bardziej kompleksowego podejścia. Myślę, że każda osoba, która jest otyła intuicyjnie wie co ma robić, żeby zrzucić kilogramy; mniej jeść i więcej się ruszać. Jednak to nie wystarczy. Często takim osobom może przydać się pomoc psychodietetyka.
Odpowiedzmy sobie na pytanie co oprócz wcześniej wspomnianych oczywistości może sprzyjać otyłość;
- Kiepskie nawyki żywieniowe, przejadanie się, obżarstwo
- Otyłość w rodzinie
- Choroby (endokrynologiczne, problemy neurologiczne)
- Stresujące wydarzenia/zmiany życiowe
- Problemy w relacjach społecznych
- Niska samoocena
- Depresja lub inne problemy emocjonalne
Otyłość nie jest problemem jednej osoby!
Wieloczynnikowy i przewlekły charakter nadwagi i otyłości prowadzi do skutków ekonomicznych dla jednostek i narodów. Najbardziej widoczne są bezpośrednie koszty opieki zdrowotnej związane z leczeniem chorób związanych z otyłością. Osoby żyjące z otyłością znacznie częściej korzystają z usług domowej opieki zdrowotnej, mają więcej wizyt ambulatoryjnych, przepisuje im się więcej leków, są przyjmowane do szpitala i poddawane zabiegom chirurgicznym niż osoby o niższej wadze.
Ekonomiczne skutki otyłości obejmują koszty pośrednie wynikające z utraconej lub zmniejszonej produktywności i kapitału ludzkiego. Badania z wielu krajów pokazują, że osoby z otyłością opuszczają więcej dni pracy (absencja) niż osoby bez otyłości i pracują na mniejszych obrotach, gdy są w pracy [12]. Przedwczesne zgony z powodu chorób związanych z otyłością oznaczają utratę potencjalnego przyszłego wkładu w gospodarkę.
Świeże badanie z 2021 potwierdza, że otyłość ma ogromny wpływ na gospodarkę we wszystkich krajach, niezależnie od położenia geograficznego czy poziomu dochodów. Mamy nawet badanie specyficznie ukierunkowane na polaków. Mówi ono, że koszty opieki zdrowotnej w Polsce wzrosną z powodu starzenia się społeczeństwa, a otyłość jest czynnikiem zwiększającym zapotrzebowanie na opiekę długoterminową [13].
Dlaczego otyłość stała się tak dużym problemem?
Istnieje tego kilka powodów. Po pierwsze coraz więcej osób pracuje z domu. W teorii to nic złego, bo praca z domu jest niesamowicie wygodna. W praktyce jednak praca z domu wiąże się z tym, że nasza aktywność jest drastycznie mniejsza. Jeśli osoba pracowałaby w biurze to jest zmuszona wykonać oczywiste czynności takie jak dojazd do miejsca pracy, wyjście z domu, ewentualnie przejścia z punktu A do punktu B itd. Co więcej pracując w biurze większość osób ma wyznaczony czas przerw co oznacza, że także czas na jedzenie jest ograniczony. Oczywiście pracując z domu mamy dużo większą dostępność jedzenia, która może nieść za sobą oczywiste konsekwencje.
W obecnych czasach mamy też bardzo łatwy dostęp do przetworzonego jedzenia, które jest niesamowicie smakowite. Wszelkie ulepszacze smaku mają za zadanie spowodować uzależnienie Cię od konkretnego smaku. Nie wspominam nawet o szerokiej dostępności fast foodów.
Trzecim składnikiem tej mieszanki jest ilość bodźców, które przyjmujemy z otoczenia. Oczywiście bezpośrednio od tego nie da się przytyć, ale układ dopaminowy jest ściśle powiązany z naszymi zachowaniami. Jeśli osoba przywyknie do trybu życia, w której dostaje łatwą dopaminę to bardzo trudno jest jej się zmotywować do czegoś trudniejszego. Dlatego większość osób ma tak duże problemy z zaczęciem.
Łatwa dopamina to między innymi wszystkie social media, w szczególności tik tok, seriale na netflix, alkohol, narkotyki, papierosy albo właśnie wysoce smakowite przetworzone jedzenie. Jeśli Twój mózg ma do wyboru łatwą i szybką dopaminę, a trudną i męczącą (ale dużo bardziej długotrwałą) to będzie dążył do łatwiejszego wyboru.
Mieszanka tych trzech rzeczy powoduje, że w obecnym świecie dużo prościej jest zgromadzić więcej tkanki tłuszczowej. Jednak nie warto szukać wymówek, tylko rozwiązań. Redukcja masy ciała i utrzymanie wagi to wcale nie jest nic nadzwyczaj trudnego. Wystarczy stosować się do kilku fundamentalnych zasad, umiejętnie dobierać produkty i zwracać uwagę na to, kiedy jest się najedzonym, a nie przejedzonym. Temat utrzymania odpowiedniej masy ciała jest dość obszerny, więc nie będziemy dzisiaj o nim mówić.
A co z genami?
Część osób usprawiedliwia swoją nadmierną masę ciała genami. Z drugiej strony znajdą się też osoby, które twierdzą, że osoba szczupła, albo dobrze zbudowana zawdzięcza wszystko swoim genom. Tak naprawdę oba przypadki możemy włożyć między bajki.
I tutaj średnio przyjemna informacja dla wszystkich, którzy usprawiedliwiają swoją otyłość genami. Badanie z 2016 potwierdziło, że geny mają marginalne znaczenie odnośnie tycia, a przeważnie żadne, co udowodniono porównując 196 osób skrajnie otyłych i 176 szczupłych [13].
Myślę, że niejednokrotnie słyszałeś, stwierdzenie typu; “mam wolną przemianę materii/wolny metabolizm, dlatego łatwo przybieram na wadze”. Być może sam tak twierdzisz. Postaram się teraz rozwiać wszelkie wątpliwości w tym zakresie. Najpierw szybka przypominajka o tym, co wchodzi w skład legendarnej przemiana materii:
- PPM (podstawowa przemiana materii) to wydatek energii potrzebny do utrzymania podstawowych funkcji życiowych. W uproszczeniu, przy założeniu, że cały dzień bylibyśmy przykuci do łóżka w bezruchu, to ilość kalorii odpowiadająca PPM wystarczyłaby do utrzymania nas przy życiu.
- NEAT (spontaniczna aktywność pozatreningowa) to wydatek energetyczny związany z codzienną, nieplanowaną aktywnością fizyczną.
- EAT (exercise activity thermogenesis) to po prostu ilość energii jaką wydatkujemy na wcześniej zaplanowaną przez nas aktywność fizyczną. Na przykład treningi, cardio czy zaplanowane spacery.
- TEF (thermic effect of food) czyli tak zwany efekt termiczny pożywienia to ilość energii jaka zostanie zużyta na strawienie spożytego pokarmu. Możemy myśleć o tym jako o podatku od zjedzonego pożywienia. Upraszczając, zdrowsze jedzenie wymaga większego TEF, bo organizm wydatkuje więcej energii na ich strawienie.
Osoby otyłe zwykle nie mają żadnego EAT, kiepski TEF, a ich NEAT jest na niskim poziomie, bo ogólnie mają dość mało ruchu w ciągu dnia. Jeśli chodzi o PPM to bardziej niż genetyka liczy się tutaj ilość masy mięśniowej. Im więcej masz mięśni, tym jesteś zmuszony dostarczać więcej kalorii, żeby utrzymać masę mięśniową. U kobiet PPM zmienia się podczas cyklu miesiączkowego lub może być obniżony przy zaburzeniach tarczycy. Przekaz, który wynika z tych danych jasno mówi, że geny mają dość małe znaczenie w Twojej tendencji do nabierania tkanki tłuszczowej. Dużo bardziej liczy się Twoja aktywność na co dzień i jakość jedzonego pożywienia (wow).
Jakie jeszcze zagrożenia płyną z utrzymywania nadmiernej tkanki tłuszczowej?
- Cukrzyca typu drugiego
Tutaj faktycznie geny mają znaczenie. Jeśli krewny pierwszego stopnia osoby chorej na cukrzycę typu 2 ma ryzyko od pięciu do 10 razy wyższe niż osoba bez historii rodzinnej. W każdym wieku ryzyko cukrzycy typu 2 wzrasta wraz ze wzrostem masy ciała. Częstość występowania cukrzycy typu 2 jest od trzech do siedmiu razy wyższa u osób dotkniętych otyłością niż u osób dorosłych o prawidłowej masie ciała i jest 20 razy bardziej prawdopodobna u osób ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) większym niż 35 kg/m 2 [14].
- Problemy ze stawami
Nadwaga powoduje dodatkowe obciążenie stawów, szczególnie kolan, bioder i dolnej części pleców. Może to przyczynić się do rozwoju schorzeń takich jak choroba zwyrodnieniowa stawów. Stawy osób otyłych są zwykle kiepsko przystosowane do tak dużego obciążenia, dlatego wraz z czasem mogą pojawić się problemy.
- Choroby układu sercowo – naczyniowego
Otyłość bezpośrednio przyczynia się do występowania czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, w tym dyslipidemii, cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego i zaburzeń snu. Otyłość prowadzi również do rozwoju chorób sercowo-naczyniowych i śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych niezależnie od innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Nowsze dane podkreślają otyłość brzuszną, określaną na podstawie obwodu talii, jako marker ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, który jest niezależny od wskaźnika masy ciała [15].
- Zwiększone ryzyko raka
Kilka rodzajów raka, w tym rak piersi, okrężnicy i endometrium, zostało powiązanych z otyłością. Dokładne mechanizmy stojące za tym związkiem są nadal badane, ale uważa się, że przewlekły stan zapalny i zaburzenia równowagi hormonalnej związane z otyłością mogą przyczyniać się do rozwoju raka
- Otyłość a psychologia
Mamy naprawdę dobre dane, które potwierdzają, że otyłość ma bardzo duży wpływ na zdrowie mentalne. Badanie David’a Sarwera mówi, że otyłość wiąże się ze znacznym obciążeniem psychospołecznym. Wiele osób z otyłością zmaga się również z kwestiami związanymi z nastrojem, samooceną, jakością życia i obrazem ciała.
Dodatkową motywacją osób otyłych może być fakt, że utrata masy ciała jest zwykle związana z poprawą stanu psychospołecznego i funkcjonowania. Niestety osoby, które doświadczają tak zwanego efektu jojo (niezależnie od podejścia do utraty wagi), również pozostają narażeni na ryzyko powrotu niepożądanych objawów psychologicznych. Dlatego bardzo istotna jest tutaj edukacja i uczenie się zdrowych nawyków żywieniowych, które zostają na lata.
Kilka kompleksowych przeglądów sugeruje, że od 20% do 60% osób z otyłością, a w szczególności skrajną otyłością, ma też problemy psychiczne [16].
- Trudności reprodukycyjne
Otyłość może wpływać na płodność i zdrowie reprodukcyjne zarówno mężczyzn, jak i kobiet. Może prowadzić do zaburzeń równowagi hormonalnej, nieregularnych cykli menstruacyjnych i trudności z zajściem w ciążę. Otyłość podczas ciąży zwiększa również ryzyko powikłań zarówno dla matki, jak i dziecka.
- Obniżona jakość życia
Nadmierny procent tkanki tłuszczowej może wpływać na codzienne czynności i ogólną jakość życia. Większe ryzyko chorób, wygląd, problemy z samooceną czy pewnością siebie mogą zdecydowanie zmniejszać uczucie pewności siebie i samoskuteczności, przez co jakość życia jest obniżona.
Podsumowanie
Mam nadzieję, że ten artykuł zwiększył Twoją wiedzę na temat konsekwencji posiadania zbyt dużej ilości tkanki tłuszczowej. Jeśli znasz kogoś, kto boryka się z otyłością to warto przemyśleć udostępnienie mu tego artykułu. Być może zmotywuje kogoś do zmiany na lepsze.
źródła:
[1] – https://emerging-europe.com/news/child-obesity-in-poland-has-reached-epidemic-levels/
[2] – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22160851/
[3] – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26521022/
[4] – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11274525/
[5] – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5644964/
[6] – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24236162/
[7] – https://www.who.int/health-topics/obesity#tab=tab_1
[8] – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4293641/
[9] – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6196958/
[10] – https://www.aacap.org/AACAP/Families_and_Youth/Facts_for_Families/FFF-Guide/Obesity-In-Children-And-Teens-079.aspx
[11] – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2951287/
[12] – https://gh.bmj.com/content/6/10/e006351
[13] – https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0147904
[14] – https://www.obesityaction.org/resources/obesity-and-type-2-diabetes/
[15] – https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000973
[16] – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6052856/
