Nieswoiste choroby zapalne jelit(NChZJ/IBD-inflammatory bowel dieseases) to grupa chorób przewlekłych charakteryzująca się stanem zapalnym w obrębie przewodu pokarmowego. Należą do grupy chorób nieuleczalnych, jednak przy odpowiedniej interwencji farmakologicznej oraz żywieniowej można takie choroby wprowadzić w stan remisji. Do grupy NChZJ należą wrzodziejące zapalenie jelita grubego(WZJG) lub z angielskiego/łaciny UC ulcerative colitis oraz choroba Leśniowskiego-Crohna/ CD(Crohn’s Disease).
Na pierwszy ogień wędruje wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Ta jednostka chorobowa charakteryzuje się stanem przewlekłym w obrębie błony śluzowej odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy, prowadząca do powstania owrzodzeń. Choroba przebiega pod postacią ostrych rzutów których czas wynosi około kilka tygodni, w najgorszym scenariuszu nawet do kilki miesięcy. Na rozwój choroby wpływa wiele czynników. Na tę chwilę jej etiopatogeneza nie jest jeszcze do końca poznana jednak obecny stan wiedzy pozwala na wyodrębnienie ważnych czynników predysponujących do pojawienia się WZJG. Należą do nich:
-Czynniki genetyczne takie jak RNF186, OTUD3, PLA2G2E, INFG, IL26, IL22 będące genami podatności
-Zaburzenia jakościowe i ilościowe składu mikroflory, np. dominacja pewnych szczepów jak E.coli, Bacterioides vulgatus i zaburzenia proporcji między szczepami Bacterioides i Enterobacteriaceae
-Czynniki środowiskowe z czego głównym predysponującym jest palenie tytoniu, nadmierne stosowanie leków z grupy NLPZ
Czynniki immunologiczne, a więc wzmożona aktywność limfocytów T o podtypie CD4, nadmierna aktywność ramienia Th2 limfocytów warunkujące humoralny typ odpowiedzi immunologicznej, przewaga cytokin o charakterze prozapalnym, czyli TNF-alfa, IL-1B, IL-8, IL-12, IL-18.
Wysoce wchłanialna kurkumina o działaniu anty-zapalnym – KUP TUTAJ
Objawy
Do charakterystycznych objawów świadczących o WZJG to m. in.: biegunka z domieszką krwi w kale(w przypadkach szczególnych dochodzi nawet do 20 wypróżnień na dobę i więcej), wzrost temperatury ciała do stanu podgorączkowego, przewlekłe zmęczenie/osłabienie, utrata masy ciała lub niemożność jej zyskania, blada twarz, osłabiona odporność z tytułu niedoborów pokarmowych(co uwidacznia się w badaniach odżywienia białkowego, tj. poziom albumin, panel czerwonokrwinkowy), bóle w jamie brzusznej. Niektóre zaawansowane przypadki mogą prowadzić do rozdęcia okrężnicy, megacolon, perforacji jelita.
W rozpoznaniu choroby uwzględnia się markery o wysokiej swoistości wobec stanów zapalnych jelit. Są nimi kalprotektyna, laktoferyna, alfa-1-antytrypsyna, lizozym, mieloperoksydaza, elastaza granulocytów obojętnochłonnych i dimerowa forma kinazy pirogronianowej guza(M2-PK). Ze stopniem zaostrzenia choroby koreluje marker kalprotektyny, który może być użyteczny w określeniu nie tylko wspomnianego stopnia nasilenia, ale także efektów interwencji farmakologiczno-żywieniowych.
Główną rolę w rozpoznaniu nieswoistych stanów zapalnych jelit odgrywają badania endoskopowe z pobraniem wycinka do badania histopatologicznego oraz częściowo obraz USG jamy brzusznej.
Postępowanie dietetyczne w zaostrzeniu choroby
Zmiany dotyczące interwencji żywieniowej są silnie uzależnione od ciężkości rzutu choroby(rzut lekki, średni, ciężki). W rzucie lekkim zaleca się spożywanie większej ilości posiłków o niższej objętości, a więc system zakładający dietę lekkostrawną w ilości 5-6, czasem nawet 7 posiłków wydaje się być najbardziej optymalny. Niskie objętościowo posiłki mają na celu nie drażnić ściany jelit. Wobec obecnych hipoalbuminemii, czyli stanów niedożywienia białkowo energetycznego zaleća się spożywanie produktów będących bogatych źródłem pełnowartościowego białka zwierzęcego. Model diety wegetariańskiej ze względu na obecność zbóż i roślin strączkowych o wysokim potencjale fermentacyjnym może być ciężki do zrealizowania a grupa produktów dostępnych z grupy LOW FODMAP może sprawić że dieta taka będzie uboga.
W rzutach średnich oraz ciężkich produkty surowe(warzywa, owoce), produktami gotowanymi, rozdrobnionymi. Ze względu na słabą tolerancję laktozy, odstawia się produkty mleczne lub próbuje zastąpienia produktami bezlaktozowymi oraz fermentowanymi np. kefir, jogurt naturalny.
Podsumowując w okresie zaostrzenia choroby sugeruje się ubogoresztkowe systemy żywieniowe, którym również może okazać się LOW FODMAP odpowiednio zbilansowany oraz system LOFFLEX(low fiber, fat limited exclusion).
Znaczącemu ograniczeniu powinien ulec tłuszcz, a konkretniej kwasy tłuszczowe nasycone(produkty zwierzęce) szczególnie te poddane obróbce termicznej- smażeniu. Zabieg taki zaostrza objawy WZJG.
Postępowanie dietetyczne w remisji
Żywienie w okresie remisji nie powinno znacząco różnić się od indywidualnej, racjonalnej diety, która realizuje zapotrzebowanie na najważniejsze makro i mikroskładniki. Ze względu na możliwość współwystępowania zaburzeń czynnościowych jelit, zalecana jest szczególna indywidualizacja planu żywieniowego wobec sytuacji klinicznej. Przykładami współistniejących zaburzeń czynnościowych jelit to chociażby SIBO czy IBS lub niedobór laktazy wywołujący utrzymującą się nietolerancję tego disacharydu.
Podstawową modyfikacją w okresie remisji choroby jest stopniowe zwiększanie błonnika pokarmowego, będącego substancją prebiotyczną dla korzystnych bakterii jelitowych. Tak jak np. w okresie zaostrzenia choroby, włókno pokarmowe może dodatkowo stymulować objawy ze strony przewodu pokarmowego, w okresie remisji jest ono niezbędne dla prawidłowego przywracania składu jakościowego i ilościowego mikroflory, ale również poprawiania stanu śluzówki jelita. Przekłada się to bowiem na zwiększenie tolerancji immunologicznej poprzez zwiększenie ilości wydzielanej sIgA, wyrównanie dysbalansu między ramionami limfocytów Th1/Th2 poprzez aktywację limfocytów Treg.
Istnieją pewne dowody sugerujące skuteczność diet semi-wegetariańskich (plant-based diet) w kwestii indukowania remisji przy okiełznaniu zaostrzenia oraz utrzymywaniu remisji.
Choroba Leśniowskieg
Drugim przedstawicielem grupy chorób IBD jest choroba Lesniowskiego-Crohna. Ta podobnie jak poprzedniczka, nie ma dokładnie poznanej etiopatogenezy, przez co na tę chwilę można posiłkować się głównymi poznanymi czynnikami warunkującymi predyspozycję do CD. Choroba Leśniowskiego-Crohna różni się od WZJG tym, że w jej przebiegu procesem zapalnym może zostać objęty każdy odcinek przewodu pokarmowego oraz każda warsta przewodu pokarmowego. Choroba rozpoczyna się od zapalenia krypt jelitowych, obrzęku i następnie ropni krypt. Te w efekcie postępu choroby stają się owrzodzeniami. W momencie wystarczająco długiego czasu choroby, ściana jelit może stać się cienka i zwłókniała prowadząc do zwężeń utrudniających pasaż jelitowy.
Obecnie przyjmuje się, że na wystąpienie objawów chorobowych wpływ mają dwa główne czynniki. Są nimi negatywne uwarunkowania środowiska oraz predyspozycja genetyczna, jak wcześniej.
Istotnymi warunkami środowiskowymi mogą być:
-Ekspozycja na infekcje
-Nadmierna higienizacja
-Zwyczaje dietetyczne
-Stosowane preparaty farmakologiczne(w tym NLPZ)
Wśród różnych prac badawczych, pojawiają się również doniesienia o roli drobnoustrojów patogennych w rozwoju CD. Mogą nimi być:
-Mycobacterium
-Campylobacter
-Listeria
-Escherichia
-Salmonella
-Clostridium
-Yersinia
-Chlamydia
Powyższe odpowiedzialne są za wywoływanie infekcji jelitowych i uszkadzanie śluzówki jelit.
Innym potencjalnym zagrożeniem mogą być stosowane w zdecydowanym nadmiarze cukry proste.
Kolejnym bezpośrednim zagrożeniem jest palenie tytoniu, podobnie jak w WZJG.
Wśród predyspozycji genetycznych wymienić należy najlepiej dotąd poznany gen związany ze zwiększonym ryzykiem rozwoju CD, czyli NOD2/CARD15 leżący na chromosomie 16. Mechanizmem spustowym, jak w przypadku właściwie każdej choroby cywilizacyjnej jest nadmierny stres prowadzący do rozregulowania większości układów w organizmie.
Głównym objawem choroby są bóle brzucha o różnym nasileniu oraz lokalizacji. Bólom tym mogą towarzyszyć biegunki , nudności, wzdęcia, uczucie pełności, wymioty. Podobnie jak przy WZJG, problemy z nabraniem masy ciała, stany gorączkowe/podgorączkowe, niedokrwistość, osłabienie oraz chudnięcie to dosyć powszechny objaw tego schorzenia. CD również charakteryzuje się okresami zaostrzeń oraz remisji, które wymagają odpowiedniego podejścia żywieniowego.
W kwestii diagnostycznej, również jak w przypadku WZJG, głównym badaniem jest badanie endoskopowe z histopatologicznym oraz parametry biochemiczne, jak poziom odżywienia białkowo-energetycznego(albuminy), poziom żelaza lub ferrytyny i transferryny, markery stanu zapalnego takie jak OB, CRP, kalprotektyna, laktoferyna, alfa-1-antytrypsyna, lizozym, mieloperoksydaza, M2-PK, czy też serologiczne jak ANCA-przeciwciała skierowane przeciwko ziarnistościom cytoplazmy neutrofilów oraz ASCA-przeciwciała przeciwko oligomannozowym elementom ściany komórkowej grzybów Saccharomyces.
Interwencja żywieniowa w zależności od faz chorobowych
I kolejno w fazie zaostrzenia, prawdopodobnie w pierwszym rzucie trzeba będzie zdecydować się na żywienie pozajelitowe, choć jest to kwestia wyjątkowo indywidualna. Jednak taka opcja skutecznie i w relatywnie szybkim tempie jest w stanie wprowadzić chorobę w tan remisji. Po uzyskaniu stanu remisji można swobodnie przystąpić do racjonalnego żywienia doustnego.
Jeśli jednak taka możliwość schodzi na dalszy plan, należy kierować się ogólnymi zaleceniami skonstruowanymi pod fazę ostrą, tj. spożywanie posiłków o mniejszej objętości jednak w większej ilości, unikanie procesu smażenia i tłuszczów nasyconych, unikanie przypraw, wyklucznie cukrów rafinowanych i produktów przetworzonych, unikanie produktów przyspieszających perystaltykę przewodu pokarmowego( kawa, gorące napoje, niektóre zupy), unikanie produktów o wysokim potencjale fermentacyjnym oraz takich zwiększających ilość mas kałowych(kukurydza, orzechy, daktyle, rodzynki, groch itp.)
Podobnie jak przy WZJG korzystne efekty u ponad połowy pacjentów przynosi zastosowanie systemu LOW FODMAP, a także LOFFLEX który w swoich założeniach jest bardzo podobny do LOW FODMAP.
W okresie remisji najważniejszymi elementami jest zrealizowanie zapotrzebowania na najważniejsze składniki odżywcze w większych ilościach, ze względu na istniejące już niedobory. Możliwe że konieczne będzie wdrożenie odpowiedniej suplementacji.
Probiotyki w IBD
Jak się okazuje stosowanie preparatów probiotycznych przyczynia się do regulacji funkcjonowania układu immunologicznego u pacjentów z IBD, obniżenia stanu zapalnego, utrzymania remisji. Z tego względu odpowiednio dobrane probiotyki mogą przynieść wyjątkowe korzyści.
Polecane probiotyki w IBD:
–Laktoral IBD (probiotyk składający się z 3 szczepów Lactobacillus wyizolowanych z przewodu pokarmowego polskich ochotników. Został przebadany również na grupie polskich ochotników borykających się WZJG w fazie zaostrzenia. Wykazano zwiększenie liczebności bakterii Lactobacillus i Bifidobacterium, a także obniżenie wykładników choroby wedle indeksu kliniki Mayo)
–Lactibiane Iki (Jest to probiotyk zalecany osobom z Chorobą Leśniowskiego-Crohna oraz WZJG, szczepy zawarte w tym preparacie odpowiadają za łagodzenie stanu zapalnego w obrębie błony śluzowej jelit)
–VSL#3 (Jest to mieszanka 8 odpowiednio wyselekcjonowanych szczepów, charakteryzująca się wysoką skutecznością wobec IBD, skuteczność szczepów została dowiedziona naukowo na pacjentach z WZJG, gdzie okazało się że probiotyk ten jest niezwykle skuteczny w podtrzymywaniu stanu remisji. Jego skuteczność wykazano również w łagodzeniu zapalenia zbiornika kałowego(pouchitis).
–E.coli Nissle 1917 (Jest to szczep dedykowany osobom zarówno z CD jak i WZJG. Dostępny pod nazwą Mutaflor, wykazuje szczególną skuteczność wobec podtrzymania remisji chorób)
–Enterol (Saccharomyces boulardii) (Jest to niepatogenny drożdżak hamujące nadmierną reakcję ze strony jelit, jego skuteczność w zatrzymywaniu biegunek oraz zmniejszaniu ich ilości jest udowodniona naukowo. Stanowi on również swego rodzaju miotełkę wykurzającą z przewodu pokarmowego inne drobnoustroje patogenne)
Maślan sodu regulujący stan śluzówki jelit – KUP TUTAJ
Podstawowa suplementacja w IBD
Suplementacja w tego typu chorobach koncentruje się głównie na uzupełnianiu niedoborów składników mineralnych oraz witamin. W przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna pomocne może być określenie zajętego chorobowo regionu, co pozwoli określić które substancje są niedoborowe. Tak np. w jelicie czczym wchłaniane będą żelazo, magnez, wapń, witaminy rozpuszczalne w wodzie. W jelicie krętym wchłaniane będą tłuszcze i witaminy w nich rozpuszczalne, a więc A,D,E,K. Najczęstsze niedobory dotyczące IBD to:
-Kwasu foliowego
-Witaminy B12
-Wapnia
-Magnezu
-Cynku (Kalprotektyna to białko wiążące cynk)
Dodatkowa suplementacja mogąca przynieść korzyści w kwestii tolerancji immunologicznej i poprawy stanu śluzówki jelit to:
-Omega-3
-Witamina D
-Kurkumina
-Maślan Sodu
Źródła:
1.Bartnik W., Wytyczne w nieswoistych chorobach zapalnych jelit. Pol., 2007, 14, supl.1, 3-13
2.Rydzewska G., Małecka-Panas E.: Choroba Leśniowskiego-Crohna – 100 lat diagnostyki i terapii. Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2008.
3.Smith P.A.: Nutritional therapy for active Crohn’s disease, World J. Gastroenterol, 2008, 14(27), 4420-4423
4.Burisch J., Munkholm P. The epidemiology of inflammatory bowel disease. Scand. J. Gastroenterol. 2015; 50(8)
5.Vagianos K., Bector S., McConell J., Bernstein C.N. Nutrition assessment of patients within inflammatory bowel disease. J. Parenter. Enteral. Nutr. 2007;31
