Alergie pokarmowe u niemowląt i dzieci

Alergie pokarmowe są tematem, który coraz częściej poruszany jest w temacie żywienia niemowląt i dzieci. Powstają nowe badania naukowe w tej dziedzinie, a oferta produktów sprzyjających stosowaniu diet eliminacyjnych wciąż wzrasta. Jednakże dla rodziców prawidłowe komponowanie diety u dziecka, cierpiącego na alergie pokarmowe jest niebagatelnym wyzwaniem.

Jak należy postępować w przypadku stwierdzenia alergii pokarmowej u dziecka?

Czy należy w szczególny sposób rozszerzać dietę niemowlęcia w potencjalnie silne alergeny?

 

Jak często występują alergie pokarmowe u dzieci?

Częstość występowania alergii pokarmowych u małych dzieci szacowana jest na 6–8%, a u młodzieży na 3–4%. Około 80% dzieci w wieku 4–5 lat wyrasta z alergii pokarmowej. U pozostałych ok. 20% proces nabierania tolerancji jest indywidualnie zróżnicowany w czasie. Według ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) alergie pokarmowe są coraz częstszym zjawiskiem w krajach wysoko rozwiniętych. Jednakże w związku ze szczególnymi trudnościami diagnostycznymi u niemowląt i małych dzieci  trudno jest podać dokładne dane określające częstość występowania alergii pokarmowych. Dodatkowo warto zwrócić uwagę, iż często objawy alergii są subiektywnie określane przez rodziców dzieci, niż właściwie diagnozowane. Na tej podstawie, można stwierdzić, że wciąż brakuje wiarygodnych statystyk dotyczących częstości alergii pokarmowych u dzieci w populacji polskiej.

Należy również zaznaczyć, iż częstym  zjawiskiem jest znikanie objawów alergii wraz z wiekiem dziecka. Zdecydowana większość wyrasta w pierwszych latach życia, co prawdopodobnie wynika z dojrzewania układu immunologicznego i pokarmowego. Według statystyk WAO (World Allergy Organization) 51% dzieci z objawami alergii na białka mleka krowiego nabywają tolerancji do końca 2 roku życia, 87% –  do 3 i aż 92% – do 5 roku życia. Jednakże w momencie, gdy objawy alergii się utrzymują, należy wprowadzić odpowiednie postępowanie dietetyczne, które pozwoli na prawidłowe odżywianie dziecka, przy unikaniu produktów alergizujących.

Omega-3, D3 i K2MK7 dla wsparcia układu odpornościowego i kostnego – KUP TUTAJ

Co to jest alergia pokarmowa?

Alergia pokarmowa to niepożądana reakcja pokarmowa organizmu z udowodnionym lub bardzo prawdopodobnym udziałem odpornościowych mechanizmów patogenetycznych.

Klasyfikacja alergii pokarmowych:

• IgE­zależne (z udziałem przeciwciał klasy IgE), np. zespól alergii jamy ustnej, wstrząs anafilaktyczny,
• IgE­niezależne (z udziałem innych mechanizmów najczęściej typu IV, tj. komórkowa, lub rzadziej typu II i III według Gella i Coombsa), np. indukowana pokarmem enteropatia,
• Mieszane (IgE­zależne i IgE­niezależne)  np. eozynofilowe zapalenie przełyku,
• Komórkowe np. alergiczne kontaktowe zapalenie skóry.

Reakcje IgE-zależne, natychmiastowe pojawiają się zwykle w ciągu kilku minut do dwóch godzin od spożycia pokarmu, a reakcje IgE-niezależne ujawniają się po 24–48 godzinach lub nawet po kilku dniach od spożycia uczulającego pokarmu.

Wykaz najczęściej  występujących alergii pokarmowych u dzieci

Według klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i Organizacji Narodów Zjednoczonych ds. Wyżywienia i Rolnictwa (FAO), najczęstsze alergie pokarmowe IgE­zależne wywoływane są przez tzw. wielką ósemkę alergenów.

Najczęstsze alergeny pokarmowe w przypadku niemowląt i małych dzieci:

• Soja,
• Jajka,
• Mleko,
• Ryby,
• Pszenica,
• Skorupiaki,
• Orzechy,
• Orzeszki ziemne.

Wymienione powyżej alergeny odpowiadają za ponad 90% wszystkich alergii pokarmowych na świecie. W grupie niemowląt najpowszechniej występującą alergią pokarmową jest alergia na białka mleka krowiego (ABMK), która może dotyczyć 2–3% niemowląt, gdzie odsetek niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym z ABMK oceniono na 1,9–3,2%, a karmionych piersią z ABMK oszacowano na 0,5%. Na uwagę zasługuje fakt, że często występującą reakcją niealergiczną na pokarm u niemowląt i małych dzieci jest wtórna nietolerancja laktozy, która jest np.  następstwem przerostu bakteryjnego jelit. Jednakże z powodu podobnej manifestacji klinicznej (nadmierna ilość gazów, wzdęcia, bóle brzucha, biegunka osmotyczna, pieniste, tryskające stolce) często mylona jest ona z IgE­niezależną alergią na białka mleka krowiego.

Diety eliminacyjne w trakcie ciąży i karmienia piersią

Aktualne dane naukowe jednoznacznie wskazują, iż jednym z głównych czynników zmniejszających ryzyko występowania alergii pokarmowych u dzieci jest karmienie piersią. Uważane jest to za wzorcowy i optymalny sposób żywienia, który zapewnia prawidłowy wzrost i rozwój niemowlęcia. Ten niezbędny element programowania metabolicznego organizmu, zmniejsza w dużej mierze ryzyko wielu chorób infekcyjnych i dietozależnych, a nawet nowotworowych. Poleca się, aby w pierwszym półroczu życia dziecko było karmione wyłącznie piersią, po czym należy wprowadzać żywność uzupełniającą przy kontynuacji karmienia naturalnie. WHO zaleca  karmienie piersią przynajmniej do końca drugiego roku życia dziecka, a według ESPGHAN  powinno być kontynuowane tak długo, jak jest to pożądane przez matkę i dziecko. Mleko matki nie licząc funkcji odżywczych spełnia także rolę immunologiczną. Organizm kobiety produkuje przeciwciała w odpowiedzi na czynniki zewnętrzne, w tym białka obecne w produktach żywnościowych. W ludzkim pokarmie znajduje się około 2600 różnych białek. Większość jest wytwarzana przez gruczoły mleczne, m.in. kazeina, α-lactoalbumina, laktoferyna, immunoglobuliny, lizozym i albuminy surowicy. Część z tych białek oprócz funkcji odżywczych, dzięki odporności na trawienie pełni w układzie pokarmowym dziecka funkcję wspierającą, a także modulującą działanie układu odpornościowego. Przeciwciała przedostające się do organizmu dziecka z mlekiem matki wspomagają prawidłowe funkcjonowanie reakcji odpornościowych w okresie, gdy  dojrzałość układu immunologicznego nie jest pełna. Niestety w krajach wysoko rozwiniętych, również w Polsce wskaźniki karmienia piersią są niewielkie i około połowa dzieci nie jest karmiona już w drugim miesiącu życia.  Jedynie do końca 12 miesiąca naturalnie karmionych jest kilkanaście procent dzieci.  W związku z  immunologiczną aktywnością mleka kobiecego, szczególnie istotne jest promowanie tego sposobu żywienia w odniesieniu do dzieci z alergiami pokarmowymi. W praktyce często wprowadzane do diety niemowlęcia karmionego piersią są mieszanki mlekozastępcze o wysokim stopniu hydrolizy lub preparatów aminokwasowych, których zastosowanie ma  przede wszystkim uzasadnienie w przypadku karmienia sztucznego.

Witaminy z grupy B zawierające metylowane formy

Czy warto stosować profilaktycznie w okresie ciąży i karmienia piersią kobiety diety eliminacyjne?

Obecność przeciwciał w mleku matki zależy od czynników środowiskowych, w tym także diety kobiety. Często w okresie ciąży i karmienia piersią panie stosują profilaktycznie rożne diety eliminacyjne. Najczęściej wykluczają produkty takie jak: mleko krowie i jego przetwory, owoce cytrusowe, orzechy, kakao, sezam, i inne produkty uważane za alergizujące. Uzasadnieniem takiego działania ma być zmniejszenie ryzyka wystąpienia alergii u dziecka. Jednakże wiadomo, iż kontakt z białkami produktów żywnościowych wywołuje reakcję immunologiczną w organizmie matki, a swoiste przeciwciała przedostają się do dziecka w życiu płodowym, a także za pośrednictwem mleka. Dzięki temu dochodzi do kształtowania się reakcji układu immunologicznego dziecka, co pozwala na zmniejszenie ryzyka alergii w późniejszym czasie. W związku z tym, stosowanie diety eliminacyjnej w czasie ciąży i karmienia piersią może przynieść odwrotny skutek i przyczynić się do zwiększenia ryzyka wystąpienia alergii pokarmowych u dziecka.

Dodatkowo urozmaicona dieta kobiety w okresie laktacji jak i w czasie ciąży zmniejsza ryzyko alergii u dzieci, a także zwiększa chęć do próbowania nowych produktów. Karmienie piersią to najlepszy sposób karmienia, który dostarcza wszystkich niezbędnych składników pokarmowych, immunologicznych, czy czynników wzrostu. Skład mleka matki dostosowuje się do potrzeb dziecka, jego stanu zdrowia czy nawet temperatury.  Jeżeli występują niedobory w diecie karmiącej to będą one się odbijać na składzie mleka dopiero w  momencie przedłużającego się głodu i skrajnego wyniszczenia, gdyż organizm kobiety stara się zrekompensować występujące niedobory, przez pobieranie składników odżywcze z zapasów matki. W przypadku stosowania diety eliminacyjnej u kobiety, gdy nie jest to uzasadnione, naraża ją na szybko postępujące wyniszczenie. Diety eliminacyjne u matki powinny być stosowane jedynie w sytuacji, gdy sama cierpi na alergie pokarmowe lub w sytuacji wystąpienia objawów alergii pokarmowej u niemowlęcia karmionego piersią. Należy też zaznaczyć, że reakcje alergiczne w przypadku dzieci karmionych piersią nie powstają w wyniku alergii na białka mleka matki, ale na występujące w mleku białka alergenów pochodzące z diety matki np. białka jaja kurzego.

Według badań wczesna ekspozycja dziecka na  alergen w niedużej ilości, może zmniejszyć ryzyko alergii. W związku z  tym polecane jest, aby kobieta w czasie ciąży i laktacji stosowała urozmaiconą dietę, gdyż w ten sposób adaptuje dziecko do kontaktu z wieloma substancjami. Przykładowo w badaniu 86 matek stosowało dietę eliminującą białko krowie i 59 matek nie wprowadzało zmian do swojej diety. W przypadku kobiet, nie będących na diecie eliminacyjnej poziom IgA w mleku był wyższy, a u ich dzieci nie pojawiła alergia pokarmowa. Natomiast u niemowląt kobiet, które stosowały dietę wykluczającą wystąpiła alergia (85% dzieci). Wydaje się więc, iż wysoki poziom specyficznych IgA w mleku matki, może obniżać ryzyko alergii u dziecka.

Diagnostyka i objawy alergii pokarmowych u małych dzieci – wyzwania praktyczne

Najczęstsze objawy alergii pokarmowych u dzieci:

• zmiany skórne,
• objawy z układu pokarmowego (ulewanie, wymioty, biegunka, bóle brzucha),
• objawy z układu oddechowego (sapka, trudności w oddychaniu),
• dużo rzadziej silne reakcje anafilaktyczne.

Warto podkreślić, iż nie wszystkie wymienione objawy są z jedynie wynikiem alergii pokarmowych, gdyż ich przyczyny mogą być różnego pochodzenia. W związku z tym może dochodzić do mylnego rozpoznawania. Diagnostyka powinna więc dodatkowo obejmować  dokładny wywiad żywieniowy i środowiskowy.

Prawidłowo przeprowadzony wywiad powinien dostarczać informacje o:

• aktualnym sposobie żywienia (karmienie piersią, stosowanie mleka modyfikowanego, produktów uzupełniających w diecie, podejmowanych próbach eliminacji alergenów i efektów),
• stosowanej antybiotykoterapii i probiotykoterapii (ma wpływ na kształtowanie mikrobioty układu pokarmowego i funkcjonowanie układu immunologicznego),
• rodzaju porodu,
• danych antropometrycznych,
• wizytach u innych specjalistów (pediatra, alergolog, dermatolog i inne),
• wynikach testów skórnych/IgE (jeśli były wykonane),
• obserwowane objawy, reakcje związane z alergiami (obserwacja pierwszych objawów, częstotliwość ich występowania, podejrzane produkty, które wywołały reakcję)

Dieta eliminacyjna u matki, kiedy stosować?

W okresie wyłącznego karmienia piersią w momencie pojawiania się objawów, których przyczyną mogłaby być reakcja alergiczna, zaleca się wprowadzenie tymczasowej diety eliminacyjnej u matki. Działanie to ma na celu potwierdzenie, czy powodem objawów u dziecka są faktycznie alergeny obecne w mleku kobiecym. Dieta eliminacyjna zazwyczaj trwa  przez okres 2 do 6 tygodni lub do ustąpienia objawów u niemowlęcia. Najczęściej z jadłospisu wykluczane są białka mleka krowiego i jaja, jako główne alergeny pokarmowe. Po tym czasie zaleca się ponownie wprowadzić eliminowane produkty do diety i obserwować dziecko. W momencie ustąpienia objawów podczas stosowania diety eliminacyjnej i ich nawrotu po prowokacji, zalecane jest  przeprowadzenie dalszej diagnostyki przez specjalistę. W przypadku gdy dieta eliminacyjna nie przynosi rezultatów, kontynuowanie diety wykluczającej nie jest wskazane, a dalsze postępowanie diagnostyczne powinien ustalać gastroenterolog, alergolog bądź dermatolog, w zależności od charakterystyki objawów.

Jeżeli praktykuje się karmienie sztuczne i występują reakcje alergiczne poleca się wprowadzić w pierwszej kolejności mieszanki o wysokim stopniu hydrolizy, a następnie, w przypadku utrzymywania się objawów alergii preparatu aminokwasowego. Hydrolizaty białka mleka krowiego to preparaty odżywcze, które należą do tzw. dietetycznych środków specjalnego przeznaczenia medycznego. Charakteryzują się różnym stopniem hydrolizy (enzymatycznej i/lub termicznej) BMK, tj. białek serwatkowych lub kazeiny. Celem reakcji hydrolizy jest zmniejszenie właściwości antygenowych białka, a efektem jej rozkładu są krótkołańcuchowe peptydy bądź wolne aminokwasy. Hydrolizaty białek mleka krowiego różnią się  zawartością laktozy, która jest częściowo lub całkowicie usunięta i zastąpiona polimerami glukozy.

25 mg organicznego żelaza z dodatkiem witaminy C w kapsułce – KUP TUTAJ

 

Rozszerzanie diety

Dawniej rekomendowanym sposobem rozszerzania diety było wprowadzanie produktów spożywczych uznanych za potencjalnie alergeny z opóźnieniem w stosunku do rozpoczęcia rozszerzania diety niemowlęcia. Jednakże ze względu na dostępną wiedzę w temacie mechanizmów immunologicznych i badaniach populacyjnych uznano brak wpływu opóźnionej ekspozycji dziecka na potencjalne pokarmy alergizujące. Nie istnieją obecnie szczególne zalecenia dotyczące wprowadzania silnych alergenów w celu obniżenia ryzyka wystąpienia alergii pokarmowej. Od momentu rozszerzania diety około 6 miesiąca życia, można wprowadzać wszystkie produkty spożywcze, nie zważając na ich potencjał alergizujący. Zalecenia odnoszą się zarówno do dzieci zdrowych, jak i z grupy ryzyka, w których występuje obciążenie w rodzinie alergiami pokarmowymi. W momencie gdy podejrzewane bądź stwierdzone  są alergie w okresie, gdy dziecko  karmione jest wyłącznie mlekiem, to postępowanie odnośnie wprowadzania produktów podejrzewanych o reakcję powinno być konsultowane z alergologiem.

ESPGHAN wskazuje, iż nie ma silnych dowodów, które uzasadniałyby działanie ochronne opóźnionego bądź wcześniejszego wprowadzania produktów potencjalnie alergizujących. Potwierdzono natomiast negatywny wpływ zbyt wczesnego wprowadzania pokarmów innych niż mleko matki w okresie przed końcem czwartego miesiąca życia. Sytuacja ta może doprowadzić do wzrostu ryzyka wystąpienia alergii pokarmowych. Dodatkowo zwiększa ryzyko wystąpienia niedoborów, ze względu na żywienie nieadekwatne ze względu na wartość odżywczą w  czasie, w którym jedynym pokarmem powinno być mleko matki.

 

Pokarmy uzupełniające w diecie dziecka

Przy stosowaniu diety eliminacyjnej konieczne jest dostarczenie wszystkich składników odżywczych z dietą, przy uwzględnieniu ograniczonego wyboru produktów. Najczęściej deficytowymi składnikami jest białko i wapń (przy wykluczeniu białka mleka krowiego i jajek), ale również dotyczy to innych składników, w zależności od ilości eliminowanych produktów eliminowanych z diety. Ponadto dużą trudność sprawiają preferencje i wybiórczość pokarmowa u dzieci.

W odniesieniu do niemowląt i dzieci do 2 roku życia zapotrzebowanie na białko i wapń jest w znacznej mierze pokrywane z mleka matki bądź mieszanki mlekozastępczej, w zależności od sposobu karmienia. Jednakże należy wziąć pod uwagę, że podczas rozszerzania diety, dzieci powinny poznawać smaki różnych produktów, zapoznawać się ze sposobem żywienia w rodzinie i odmiennymi konsystencjami pokarmów. Zaleca się wprowadzanie do diety dziecka pokarmów uzupełniających (innych niż mleko matki lub mleko modyfikowane) nie wcześniej niż po 17. t.ż. i nie później niż w 26. t.ż., zgodnie z aktualnym schematem rozszerzania diety w 1. r.ż. Nie należy opóźniać wprowadzania produktów potencjalnie alergizujących („wielka ósemka alergenów”) „na wyrost”. Takie postępowanie nie zmniejsza częstości wystąpienia alergii, natomiast może doprowadzić do niedoborów żywieniowych u dziecka.  W 2 roku życia dzieci mogą spożywać już większość produktów serwowanych na rodzinnym stole, przy zachowaniu zasad prawidłowego odżywiania i właściwej formy pokarmu dostosowanej do możliwości dziecka. W diecie powinny pojawiać pełnoziarniste kasze, warzywa i owoce, nasiona roślin strączkowych, a także nasiona i orzechy (w postaci zmielonej lub past, maseł). Rzadko niezbędne jest stosowanie specjalnych produktów dla alergików,  w postaci kaszek i koktajli, które zawierają duże ilości substancji słodzących. Z powodzeniem mogą być zastąpione prawidłowo skomponowanymi posiłkami przyrządzonymi w domu. Używanie specjalnej żywności uzupełniającej „dla alergików” jest uzasadnione w przypadku mocno eliminacyjnej diety, gdzie dostarczenie niezbędnych składników odżywczych jest niewykonalne. W przypadku karmienia dziecka mlekiem modyfikowanym, w pierwszej kolejności należy wybierać  preparaty podstawowe, a następnie w przypadku wystąpienia objawów alergii stosować mieszanki o większym stopniu hydrolizy. W taki sam sposób należy podchodzić do karmienia piersią i wdrażania diety eliminacyjnej u matki karmiącej. Karmienie piersią jest najlepszym sposobem żywienia narodzonego dziecka, dlatego hydrolizaty powinny być zalecane tylko tym niemowlętom, które z różnych względów nie mogą być karmione piersią (np. ze względu na brak pokarmu u matki) lub u niemowląt, które są karmione w sposób mieszany.

 

Podsumowanie

Zgodnie stanowiskiem naukowym stosowanie diety eliminacyjnej przez matkę w okresie ciąży i podczas karmienia piersią nie zmniejsza ryzyka wystąpienia alergii u niemowląt. Matka powinna stosować zbilansowaną, zdrową dietę i jedynie w przypadku pojawienia się niepokojących objawów u dziecka, należy zastanowić się nad wprowadzeniem modyfikacji dietetycznych. Zmiany te powinny być poparte  odpowiednią diagnostyką i wprowadzane pod opieką specjalistów.

 

Bibliografia

1. Luyt D., Ball H., Makwana N., Green M.R., Bravin K., Nasser S. M., Clark A.T., BSACI guideline for the diagnosis and management of cow’s milk allergy, „Clinical & Experimental Allergy” 44, 2014.
2. Jeleń K., Wiens F., Paluszyńska D., Królak-Olejnik B., Odżywianie w okresie ciąży i laktacji a ryzyko wystąpienia choroby atopowej u dziecka, „Standardy Medyczne Pediatria” 12, 2015.
3. Järvinen K.M. et al., Role of maternal elimination diets and human milk IgA in development of cow’s milk allergy in the infants, „Clin Exp Allergy” 44(1), 2014.
4. Heine R.G., Tang M.L.K., Dietary approaches to the prevention of food allergy, „Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care” 2008.
5. ESPGHAN Complementary Feeding a Position Paper by the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Comitee on Nutrition, „JPGN” 64, 2017.
6. ESPGHAN GI Comittee Practical Guidelines, Diagnostic Approach and Management of Cow’s Milk Allergy in Infants and Children, 2012.
7. Nwaru B.I., Hickstein L., Panesar S.S., Roberts G., Muraro A., Sheikh A., EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. Prevalence of common food allergies in Europe: a systematic review and meta-analysis, „Allergy” 69, 2014.
8. Mennella J.A., Jagnow C.P., Beauchamp G.K., Prenatal and Postnatal Flavor Learning by Human Infants, „Pediatrics” 2001.
9. Borszewska-Kornacka M.K., Rachtan-Janicka J., Stanowisko grupy ekspertów w sprawie zaleceń żywieniowych dla kobiet w okresie laktacji.
10. Szajewska H., Horvath A., Rybak A., Socha P., Karmienie piersią. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterlogii, Hepatologii i Żywienia Dzieci, „Standardy Medyczne/Pediatria” 13, 2016.
11. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationalefor Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines, 2010.
12. Nehring-Gugulska M., Żukowska-Rubik M., Pietkiewicz A. (red.), Karmienie piersią w teorii i praktyce, Medycyna praktyczna, 2012.
13. Jeurnik P.V., Knipping F., Wiens F., Barańska K., Stahl B., Garssen J., Królak-Olejnik B., Importance of maternal diet in the training of the infant immune system during gestation and lactation, Critical Reviews in Food and Nutrition, 2018.