Cukrzyca – diagnostyka laboratoryjna

Cukrzyca to jeden z poważniejszych problemów zdrowotnych współczesnego świata. W Polsce choruje na nią ponad 3 mln osób, a w tym około 1/4 nie jest świadoma istniejącego schorzenia. W celu zwiększenia współczynnika wykrywania cukrzycy, znaczące jest poszerzanie świadomości i edukowanie społeczeństwa w zakresie poprawnej diagnostyki.

Cukrzyca – definicja i rodzaje

Cukrzyce (DM) definiujemy jako grupę chorób metabolicznych, których głównym objawem jest hiperglikemia, czyli zbyt wysokie stężenie glukozy we krwi. Stan przewlekłego przecukrzenia jest spowodowany nieprawidłowym działaniem lub defektem wydzielania insuliny. Wspomniany hormon trzustkowy umożliwia glukozie pochodzącej z pożywienia na wniknięcie do komórek organizmu, a tym samym ich odżywienie. W sytuacji, gdy insuliny nie ma bądź działa w niewłaściwy sposób w krwiobiegu występuje glukoza w nadmiarze, ale jest niedostępna dla komórek. Przewlekła hiperglikemia prowadzi do uszkodzenia wielu narządów. Cukrzyca nieleczona lub leczona nieprawidłowo, prowadzi do zaburzeń funkcjonowania nerek, oczu, nerwów obwodowych, serca i naczyń krwionośnych. Cukrzyca typu 1 pojawia się głównie u dzieci i młodzieży, ale może wystąpić również w innym wieku. W Polsce współczynnik zapadalności na cukrzycę typu I plasuje się na poziomie 17,3 na 100 000 osób na rok. Warto zwrócić uwagę, iż w przeciągu ostatniej dekady dynamika wzrostu zapadalności na tę przypadłość  w naszym kraju sięgnęła 100%. Przyjmuje się, że sposób odżywiania oparty na wysoko przetworzonych produktach, zmniejszenie wysiłku fizycznego oraz skrócenie czasu snu spowodowały stały wzrost osób chorych, szczególnie na cukrzycę typu 2.

Wyróżniamy cztery rodzaje cukrzycy:

• typ 1 (8–10% chorych),
• typ 2 (ok. 90%),
• cukrzycę o nieznanej etiologii w przebiegu różnych chorób,
• cukrzycę ciążową (hiperglikemia w ciąży).

W artykule skupiono się głównie na omówieniu dwóch pierwszych rodzajów.

Cukrzyca typu I

Do powstania cukrzycy typu I przyczynia się nieprawidłowa praca układu odpornościowego. Uznaje on błędnie komórki trzustki, wydzielające insulinę (komórki beta) za obce, co prowadzi do ich zniszczenia. Cukrzyca typu I należy do chorób z grupy autoagresji. Początek choroby występuje w dzieciństwie, przebieg jest najczęściej ostry z szybkim narastaniem objawów.  W części przypadków może dojść do samoistnej remisji. Często rozwija się kwasica ketonowa, czy znaczna hiperglikemia. U osób dorosłych, najczęściej po 30. roku życia, zdiagnozowaną cukrzyce o podłożu autoimmunologicznym określa się jako LADA (latent autoimmune diabetes of adults). U osób tych występuje zazwyczaj  prawidłowa masa ciała, a  w rodzinne nie występują przypadki zachorowania na cukrzycę typu 2. Jednak często występują choroby autoimmunologiczne, takie jak celiakia lub nadczynność czy niedoczynność tarczycy. Podstawowym mechanizmem patogenetycznym powodującym powstawanie cukrzycy typu 1 i cukrzycy typu LADA  jest zniszczenie komórek beta wysp Langerhansa trzustki, poprzez toczący się proces autoimmunizacyjny. Laboratoryjnymi markerami są autoprzeciwciała skierowane przeciwko różnym strukturom wysp trzustkowych. Pojawiają się we krwi jeszcze przed wystąpieniem objawów cukrzycy i mogą utrzymywać się przez kilka do kilkunastu lat jej trwania. Cukrzyca daje objawy zazwyczaj  przy zniszczeniu 80–90% komórek beta.

W celu diagnozy cukrzycy oznacza się miano przeciwciał:

• przeciwwyspowe ICA –  obecne u ok. 80% chorych na cukrzycę typu 1 w chwili rozpoznania choroby, a następnie stopniowo zanikają podczas trwania choroby.
• przeciw insulinie IAA – stwierdza się je przy rozpoznaniu pierwszych objawów u 90% dzieci poniżej 5 roku życia, u 70% w wieku 5–10 lat i 50% dzieci starszych. U dorosłych występują w niskich mianach w 10–20% przypadków cukrzycy.
• przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego anty-GAD – występują u 70–80% chorych na cukrzycę typu 1. Utrzymują się przez wiele lat po rozpoznaniu choroby. Ich oznaczanie jest bardzo pomocne w diagnostyce cukrzycy typu 1  u dorosłych.
• przeciw fosfatazom tyrozyny IA-2A oraz IA-2 beta –  wykrywane są w 55–75% oraz 30–50% przypadków cukrzycy typu 1 w chwili rozpoznania.

Obecność jednego bądź więcej przeciwciał związanych z cukrzycą świadczy o zwiększonym ryzyku rozwoju cukrzycy typu 1. Im więcej różnych autoprzeciwciał jest wykrywanych, tym większe jest ryzyko rozwoju choroby.

Rozpoznanie cukrzycy typu 1 obejmuje:

• dokładny wywiad i badanie glikemii,
• wykrywanie przeciwciał: przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego, fosfatazie tyrozynowej IA-2/ICA – 512, wyspowych (cytoplazmatycznych i powierzchniowych) oraz przeciwciał przeciw własnej insulinie,
• oznaczenie peptydu C (obniżenie wartości),
• oznaczenie genotypu HLA DQ8 (DBR1*04-DQA1*0301/DQB1*0302).

Omega-3 wspierające prawidłową glikemię

Cukrzyca typu 2

Cukrzyca typu 2, czyli najczęstsza postać cukrzycy, rozwija się powoli i u większości chorych jest skutkiem nadwagi. Częstość jej występowania zwiększa się z wiekiem. Ten rodzaj cukrzycy jest wynikiem upośledzonego wydzielania insuliny i spadku wrażliwości na ten hormon w tkankach obwodowych. Skuteczną metodą leczenia w tym przypadku jest, szczególnie w początkowym okresie choroby modyfikacja stylu życia. Zalecane jest włączenie  aktywności fizycznej oraz zbilansowanie i ograniczenie kaloryczności diety. Powolny, bezobjawowy w pierwszym okresie rozwój cukrzycy typu 2 powoduje, że ok. 50% przypadków pozostaje nierozpoznanych do chwili pojawienia się powikłań.

Jakie są objawy cukrzycy?

• wielomocz,
• wzmożone pragnienie,
• suchość w ustach,
• senność i osłabienie,
• niezamierzona utrata masy ciała,
• nieprzyjemny oddech o charakterystycznym zapachu,
• nawracające zakażenia (infekcje dróg moczowych i dróg oddechowych),
• zaburzenia widzenia,
• bóle kończyn dolnych nasilające się w nocy.

Zaobserwowanie któregokolwiek z wymienionych objawów powinno skłonić do wizyty u lekarza pierwszego kontaktu, w celu wykonania diagnostyki w kierunku cukrzycy.  Wywiad powinien szczegółowo uwzględniać czynniki ryzyka cukrzycy typu 2, takie jak: ocena otyłości, obecność nadciśnienia tętniczego czy niedokrwiennej choroby serca i naczyń.

Do badań laboratoryjnych służących do diagnozowania chorych na cukrzycę typu 2 zaliczamy:

• badanie zaburzeń regulacji glikemii – hiperglikemia na czczo oraz doustny test tolerancji glukozy,
• oznaczenie poziomu insuliny na czczo,
• oznaczenie stężenia peptydu C na czczo i w szóstej minucie po obciążeniu 1 mg glukagonu w celu ustalenia niedoboru insuliny endogennej,
• zbadanie wydalania albuminy z moczem.

Do oceny stanu i monitorowania leczenia pacjenta powinny być używane oznaczenia parametrów lipidowych (lipidogram, homocysteina), stężenie sodu, potasu oraz magnezu, poziom hemoglobiny glikowanej oraz wskaźniki funkcji nerek.

Jakie jeszcze badania warto wykonać?

Wskazane jest również wykonanie następujących badań:

• lipidogram,
• homocysteina – podwyższony poziom tego aminokwasu produkowanego w organizmie stanowi niezależny czynnik ryzyka rozwoju miażdżycy, chorób serca, udaru mózgu oraz demencji,
• hemoglobina glikowana A1C – jej poziom pokazuje, jak dużo cukru wiąże się z hemoglobiną zawartą w czerwonych krwinkach (średnia glikemia z trzech ostatnich miesięcy). Badanie to jest złotym standardem do długookresowej kontroli glikemii, ale  jego oznaczenie nie jest zalecane w celu rozpoznawania cukrzycy.
• fruktozamina –określa stężenie glukozy we krwi na przestrzeni 2–3 tygodni,
• poziom witaminy B12 oraz kwasu foliowego,
• jonogram (sód, potas, magnez, wapń),
• fosfataza zasadowa (pośrednio informuje o wysyceniu organizmu cynkiem)
• stężenie witaminy D3.
• badanie okulistyczne – w celu zdiagnozowania możliwej obecności zespołu polimetabolicznego i innych chorób skojarzonych lub współistniejących
• białko c-reaktywne – to białko ostrej fazy, które odzwierciedla ogólnoustrojowy aktywny stan zapalny. Stanowi niezależny czynnik ryzyka choroby wieńcowej, udaru oraz chorób naczyń obwodowych u osób pozornie zdrowych.

W celu różnicowania typów cukrzycy wykorzystuje się badania genetyczne. Wyróżniamy postać monogenową i wielogenową. Pierwsza jest konsekwencją rzadkich mutacji w obrębie pojedynczego genu. Do tej grupy zaliczamy cukrzycę typu MODY (maturity onset diabetes of the young), występującą u ok. 1–5% chorych. Choroba dziedziczona jest autosomalnie dominująco, czyli, gdy któreś z rodziców ma zmutowany gen, to ryzyko zachorowania jego potomstwa wynosi 50%. Poznanych jest jedenaście typów MODY, z czego najlepiej sześć rodzajów mutacji dotyczących różnych genów. Obserwowane objawy mogą być charakterystyczne zarówno dla cukrzycy typu 1, jak i 2.  Natomiast wiek chorego ma w tym przypadku istotne znaczenie. Młoda osoba przy niewykrywanych w surowicy autoprzeciwciałach, braku otyłości i obecnej cukrzycy w wywiadzie rodzinnym,  przy obniżonym poziomie insuliny i podwyższonym stężeniu glukozy w surowicy, powinna skłonić się do  pogłębienia diagnostyki. Kluczowe rozpoznanie można postawić na podstawie badań genetycznych przeprowadzonych u chorego, jak i członków najbliższej rodziny.

Wsparcie gospodarki glukozowo-insulinowej

Diagnostyka laboratoryjna cukrzycy w badaniach przesiewowych

Cukrzycę, a także zaburzenia określane jako stan przedcukrzycowy rozpoznaje się na podstawie podwyższonego stężenia glukozy. Pomiaru służącego do postawienia rozpoznania nie można wykonać przy pomocy glukometru.

Przy podejrzeniu cukrzycy należy wykonać badania:

• glikemia przygodna – próbkę krwi pobiera się o dowolnej porze dnia, niezależnie od czasu, jaki upłynął od ostatniego posiłku
• glikemia na czczo – próbkę krwi pobiera się 8–14 godzin od ostatniego lekkostrawnego posiłku ( „na czczo” oznacza, że rano można wypić nie więcej niż pół szklanki wody)
• glikemia w120 minucie doustnego testu tolerancji glukozy (w przypadku stwierdzenia nietolerancji glukozy) – wskazania do wykonania doustnego testu tolerancji glukozy występują, gdy stwierdzone zostaną:
• cechy zespołu metabolicznego przy prawidłowej glikemii na czczo,
• glikemię na czczo w zakresie 100–125 mg/dl,
• glukozurię (pojawienie się glukozy w moczu) przy prawidłowej glikemii na czczo
• jako badanie diagnostyczne w rozpoznaniu cukrzycy ciężarnych.

D3 i jej niebagatelny wpływ na glikemię

Do rozpoznania cukrzycy konieczne jest stwierdzenie dwóch nieprawidłowości lub dwukrotne stwierdzenie jednej z nich. Przy interpretacji stężenia glukozy we krwi trzeba uwzględnić możliwość wpływu czynników takich jak pora ostatniego posiłku, pora dnia czy wysiłek fizyczny.

Nazewnictwo stanów hiperglikemicznych:

• Prawidłowa glikemia na czczo: 60–99 mg/dl (3,4–5,5 mmol/l).
• Nieprawidłowa glikemia na czczo (impaired fasting glucose – IFG): 100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l).
• Nieprawidłowa tolerancja glukozy (impaired glucose tolerance – IGT): w120 minucie doustnego testu tolerancji glukozy (oral glucose tolerance test – OGTT) według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) glikemia 140–199 mg/dl (7,8–11 mmol/l).
• Stan przedcukrzycowy – nieprawidłowa glikemia na czczo i/lub nieprawidłowa tolerancja glukozy.
• Cukrzyca – jedno z następujących kryteriów:

– objawy hiperglikemii i glikemia przygodna ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l),

– dwukrotnie glikemia na czczo ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l),

– glikemia w drugiej godzinie doustnego testu tolerancji glukozy według WHO ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l).

Jeśli nie występują objawy hiperglikemii, badanie w kierunku cukrzycy należy wykonać raz w ciągu trzech lat u każdej osoby powyżej 45 roku życia. Ze względu na dużą częstość występowania cukrzycy, należy dokonać jak najwcześniej identyfikacji osób z grup ryzyka, wykonując  badania przesiewowe.

Niezależnie od wieku badania należy co roku wykonywać  u osób z następujących grup ryzyka:

• z nadwagą lub otyłością,
• z cukrzycą występującą w rodzinie (rodzice bądź rodzeństwo),
• mało aktywnych fizycznie,
• u których w poprzednim badaniu stwierdzono nieprawidłową glikemię na czczo (> 100 mg/dl) lub nietolerancję glukozy,
• u kobiet z przebytą cukrzycą ciążową,
• u kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała > 4 kg,
• z nadciśnieniem tętniczym (> 140/90 mm Hg),
• z hiperlipidemią (stężenie cholesterolu frakcji HDL < 40 mg/dl i/lub triglicerydów > 250 mg/dl,
• u kobiet z zespołem policystycznych jajników,
• z chorobą układu sercowo-naczyniowego.

Podsumowanie

Cukrzyca jest objawem wielu jednostek chorobowych spowodowanych różnymi czynnikami. Jednakże ich cechą wspólną jest duże ryzyko wystąpienia powikłań zdrowotnych. Warto zadbać o wykonywanie badań profilaktycznych, a także nie ignorować sygnalizujących objawów choroby.

Bibliografia:

1. Henrichs H.R. HbA1c – hemoglobina glikowana a cukrzyca. UNI-MED. Verlag AG 2009.
2. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę”, Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, 2014.
3. Solnica B. (red.) Diagnostyka laboratoryjna. PZWL 2014.
4. Hanas R.: Cukrzyca typu 1 u dzieci, młodzieży i dorosłych. Wydawnictwo Fundacja Edukacji Zdrowotnej, 2010.
5. Wallach J. i wsp. Interpretacja badań laboratoryjnych. MediPage, 2011.
6. Małecki M.T. Postacie graniczne choroby: cukrzyca typu LADA i MODY. W: Sieradzki J. (red.). Cukrzyca. Via Medica, Gdańsk 2006.