Photo by Towfiqu barbhuiya on Unsplash
Glikokortykosteroidy należą do najskuteczniejszych leków przeciwzapalnych stosowanych we współczesnej medycynie. Dla wielu pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi, reumatycznymi, układu oddechowego czy przewodu pokarmowego są środkami pozwalającymi opanować stan zapalny, zmniejszyć ból i zahamować niszczenie tkanek. Ich działanie może być wręcz niezbędne dla utrzymania sprawności, a niekiedy także życia. Jednocześnie długotrwałe przyjmowanie tych leków wiąże się z szeregiem działań niepożądanych, które obejmują osłabienie mięśni, pogorszenie jakości kości, wzrost ciśnienia tętniczego, zaburzenia gospodarki glukozowej, zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej, zmiany nastroju i pogorszenie niektórych funkcji poznawczych.
Powstaje więc pozorny paradoks. Leki zmniejszają aktywność choroby i mogą umożliwiać podejmowanie wysiłku, ale jednocześnie ich długotrwałe działanie może ograniczać zdolność organizmu do wykonywania ćwiczeń oraz adaptowania się do treningu. W tej sytuacji aktywność fizyczna nie jest jedynie dodatkiem poprawiającym samopoczucie. Odpowiednio zaprogramowany trening może stać się częścią leczenia, skierowaną dokładnie przeciwko tym mechanizmom, które odpowiadają za wiele skutków ubocznych glikokortykosteroidów.
Czym są glikokortykosteroidy?
Glikokortykosteroidy, nazywane również glikokortykoidami, to grupa leków naśladujących działanie kortyzolu – hormonu naturalnie produkowanego przez korę nadnerczy. Kortyzol uczestniczy między innymi w regulacji metabolizmu, ciśnienia tętniczego, odpowiedzi na stres i aktywności układu odpornościowego. W prawidłowych warunkach jego stężenie zmienia się w ciągu doby, wzrastając zwykle rano i obniżając się wieczorem. Organizm wydziela go także w większej ilości w odpowiedzi na infekcję, uraz, niedobór energii lub silny stres psychofizyczny.
W leczeniu wykorzystuje się syntetyczne odpowiedniki kortyzolu, takie jak hydrokortyzon, prednizon, prednizolon, metyloprednizolon czy deksametazon. Różnią się one siłą działania, czasem utrzymywania się efektu oraz wpływem na gospodarkę wodno-elektrolitową. Mogą być podawane doustnie, dożylnie, domięśniowo, dostawowo, wziewnie lub miejscowo. Największe ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych dotyczy zazwyczaj długotrwałego przyjmowania preparatów doustnych lub wielokrotnego stosowania dużych dawek ogólnoustrojowych.
Leki te są wykorzystywane między innymi w reumatoidalnym zapaleniu stawów, toczniu rumieniowatym układowym, zapaleniach mięśni, sarkoidozie, astmie, przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, nieswoistych chorobach zapalnych jelit, ciężkich reakcjach alergicznych, niektórych chorobach neurologicznych i onkologicznych. Ich podstawową zaletą jest szybkie i silne tłumienie stanu zapalnego. Glikokortykosteroidy ograniczają aktywność licznych komórek układu odpornościowego oraz produkcję cytokin i innych substancji podtrzymujących reakcję zapalną.
Kwasy Omega-3 od Apollo’s Hegemony – wsparcie zdrowia sercowo-naczyniowego – KUP TUTAJ
Dlaczego długotrwałe leczenie może osłabiać organizm?
Jednym z najważniejszych działań glikokortykosteroidów jest zwiększenie dostępności substratów energetycznych. W sytuacji krótkotrwałego stresu biologicznego ma to sens: organizm otrzymuje więcej glukozy i innych źródeł energii potrzebnych do poradzenia sobie z zagrożeniem. Jeśli jednak działanie to utrzymuje się miesiącami, może prowadzić do insulinooporności i podwyższonego stężenia glukozy we krwi. Wątroba produkuje więcej glukozy, a mięśnie i tkanka tłuszczowa słabiej reagują na insulinę. U części pacjentów rozwija się cukrzyca posteroidowa.
Jednocześnie może dochodzić do charakterystycznej zmiany rozmieszczenia tkanki tłuszczowej. Zwiększa się ilość tłuszczu trzewnego, zgromadzonego wokół narządów jamy brzusznej, nawet jeśli całkowita masa ciała nie wzrasta bardzo gwałtownie. Towarzyszyć temu mogą zaburzenia lipidowe, zwiększony apetyt oraz zatrzymywanie płynów. Zmiany wyglądu ciała bywają nie tylko problemem metabolicznym. Mogą obniżać samoocenę, poczucie kontroli i chęć uczestniczenia w zajęciach ruchowych.
Szczególnie istotny jest wpływ leczenia na mięśnie szkieletowe. Glikokortykosteroidy mogą ograniczać syntezę białek mięśniowych i nasilać ich rozpad. W dłuższej perspektywie sprzyja to zanikowi włókien mięśniowych, zwłaszcza włókien typu II, które odpowiadają za szybkie rozwijanie siły i mocy. Pacjent może zauważyć trudność we wstawaniu z krzesła, wchodzeniu po schodach, podnoszeniu przedmiotów lub utrzymywaniu szybszego tempa marszu. Osłabienie często dotyczy przede wszystkim mięśni obręczy biodrowej i barkowej.
Zmianom strukturalnym mogą towarzyszyć zaburzenia pracy mitochondriów, czyli komórkowych „elektrowni” odpowiadających za produkcję energii. Mięśnie szybciej się męczą, gorzej wykorzystują tlen i mogą wytwarzać więcej mleczanu przy tej samej intensywności wysiłku. W praktyce obciążenie, które wcześniej było umiarkowane, zaczyna być odbierane jako ciężkie.
Kolejnym problemem jest wpływ glikokortykosteroidów na kości. Leki te hamują powstawanie nowych komórek kościotwórczych, zwiększają obumieranie osteoblastów i osteocytów, zaburzają wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego i mogą nasilać jego utratę przez nerki. W rezultacie równowaga pomiędzy tworzeniem i resorpcją kości przesuwa się w kierunku utraty tkanki kostnej. Osteoporoza wywołana glikokortykosteroidami jest jedną z najczęstszych postaci osteoporozy wtórnej, a złamania mogą występować nawet przy wartościach gęstości mineralnej kości, które nie wydają się jeszcze dramatycznie niskie.
Szczególnego znaczenia nabierają złamania kręgów. Mogą powodować ból, pogłębienie kifozy piersiowej, zmniejszenie ruchomości, zaburzenia równowagi i lęk przed upadkiem. Rzadziej, ale bardzo poważnie, leczenie wiąże się z martwicą kości, najczęściej w obrębie głowy kości udowej. Pojawiający się ból pachwiny lub biodra, nasilany przez obciążanie kończyny, nie powinien być w tej sytuacji ignorowany.
Glikokortykosteroidy mogą ponadto zwiększać ciśnienie tętnicze, zaburzać funkcję śródbłonka naczyń i wpływać na regulację autonomicznego układu nerwowego. Wysiłek może być przez to gorzej tolerowany, a pacjent szybciej doświadcza zmęczenia, duszności lub nieprzyjemnego kołatania serca. Nie oznacza to automatycznie zakazu ćwiczeń, ale wymaga rozsądniejszego doboru intensywności i monitorowania reakcji organizmu.
Dlaczego wysiłek może być częścią leczenia?
Najważniejsze mechanizmy, poprzez które glikokortykosteroidy pogarszają funkcjonowanie organizmu, w dużej mierze pokrywają się z obszarami, na które korzystnie oddziałuje trening. Ćwiczenia oporowe pobudzają syntezę białek, zwiększają siłę i pomagają zachować masę mięśniową. Trening tlenowy poprawia funkcjonowanie mitochondriów, zwiększa zdolność wykorzystywania tlenu i wspiera kontrolę ciśnienia. Połączenie obu form wysiłku zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę i ułatwia regulację glikemii. Obciążenia mechaniczne mogą stymulować tkankę kostną, ćwiczenia równoważne ograniczają ryzyko upadków, a regularny ruch wspiera nastrój, sen i funkcje poznawcze.
Nie oznacza to jednak, że ćwiczenia całkowicie neutralizują działanie leku. Glikokortykosteroidy mogą jednocześnie osłabiać część odpowiedzi adaptacyjnej. Jeśli synteza białek mięśniowych jest zahamowana, wzrost siły i masy mięśniowej może zachodzić wolniej. Jeżeli osteocyty gorzej reagują na obciążenia, poprawa jakości kości może być mniejsza niż u osoby nieprzyjmującej leków. Zaburzenia metaboliczne mogą utrudniać regenerację, a lęk, bezsenność i zmęczenie zmniejszać regularność treningów.
Właśnie dlatego program powinien być indywidualizowany. Odpowiedzią nie jest rezygnacja z treningu, lecz takie zarządzanie jego dawką, aby bodziec był wystarczający do wywołania adaptacji, ale nie przekraczał aktualnych możliwości pacjenta.
Witamina d3 od Testosterone.pl – wsparcie zdrowia kości i układu odpornościowego – KUP TUTAJ
Co pokazały dotychczasowe badania?
W przeglądzie badań dotyczących osób przyjmujących glikokortykosteroidy uwzględniono 19 publikacji reprezentujących 18 odrębnych prób klinicznych. Łącznie uczestniczyły w nich 663 osoby, w tym aż 595 kobiet. Badania dotyczyły przede wszystkim pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, toczniem rumieniowatym układowym, zapaleniem wielomięśniowym lub skórno-mięśniowym, sarkoidozą, miastenią i zespołem Sjögrena.
Najczęściej stosowano programy trwające około 12 tygodni, realizowane dwa lub trzy razy w tygodniu. Dominowało połączenie treningu tlenowego i oporowego, zazwyczaj o stopniowo zwiększanym obciążeniu. Wiele interwencji odbywało się pod nadzorem fizjoterapeuty lub specjalisty prowadzącego trening medyczny.
Najbardziej przekonujące wyniki dotyczyły mięśni i sprawności funkcjonalnej. W części badań obserwowano wzrost siły nóg przekraczający 20 procent, zwiększenie przekroju mięśnia czworogłowego o około 10 procent oraz wyraźną poprawę aktywności enzymów mitochondrialnych. W niektórych próbach wzrost aktywności enzymów związanych z metabolizmem tlenowym wynosił od około 50 do niemal 80 procent. Pokazuje to, że mimo działania katabolicznego leków mięśnie nadal zachowują znaczną zdolność adaptacji.
Poprawiała się również sprawność oceniana testami praktycznymi. W części badań uczestnicy zwiększali dystans pokonywany w ciągu sześciu minut o około 40–60 metrów. Jest to różnica, która może mieć realne znaczenie w codziennym życiu. Poprawę obserwowano także w teście wstawania i chodzenia oraz w próbach oceniających zdolność wielokrotnego wstawania z krzesła.
Wyniki dotyczące wydolności tlenowej były bardziej zróżnicowane. Niektóre programy przynosiły wyraźny wzrost szczytowego pochłaniania tlenu, podczas gdy inne nie wykazywały istotnej przewagi nad standardowym leczeniem. Podobnie niejednoznaczne były zmiany składu ciała. W jednej z prób zmniejszyła się masa tłuszczowa i wzrosła masa beztłuszczowa, ale w innych nie stwierdzono wyraźnych różnic.
Słabsze i bardziej niepewne są dowody dotyczące kości, zdrowia psychicznego, parametrów sercowo-naczyniowych i glikemii. Nie oznacza to, że trening nie działa w tych obszarach. Problemem jest raczej mała liczba badań, niewielkie grupy, różnice pomiędzy chorobami oraz zbyt krótki czas interwencji. Kość przebudowuje się wolniej niż mięsień, dlatego 8–12 tygodni może być niewystarczające, aby wykryć istotną zmianę jej gęstości.
W jednym z badań trening wiązał się ze zmniejszeniem dawki prednizolonu, lecz w dwóch innych nie uzyskano podobnego efektu. Nie można więc twierdzić, że ćwiczenia pozwalają rutynowo ograniczyć leczenie farmakologiczne. Mogą jednak poprawiać ogólny stan pacjenta i potencjalnie wspierać strategię zmniejszania dawki, jeżeli decyzję taką podejmie lekarz na podstawie aktywności choroby.
Jak powinien wyglądać trening?
Podstawą powinna być ocena stanu wyjściowego. Znaczenie ma nie tylko rozpoznanie choroby, ale również jej aktualna aktywność, dawka i czas stosowania leku, ciśnienie tętnicze, glikemia, historia złamań, gęstość mineralna kości, ból stawów, objawy martwicy kości, siła mięśniowa, równowaga oraz tolerancja wysiłku. U osób obciążonych większym ryzykiem pierwszy etap programu powinien odbywać się pod nadzorem.
Trening oporowy jest jednym z najważniejszych elementów programu, ponieważ bezpośrednio przeciwdziała osłabieniu mięśni. Zaleca się zwykle dwie lub trzy sesje tygodniowo, obejmujące główne grupy mięśniowe. Dobrym punktem wyjścia może być obciążenie odpowiadające około 40–60 procentom maksymalnego ciężaru możliwego do podniesienia jeden raz. Nie każdy pacjent powinien jednak wykonywać test maksymalny. Intensywność można określić za pomocą skali odczuwanego wysiłku. Warto rozpoczynać w okolicy 5–7 punktów w skali od 0 do 10, kończąc serię z zapasem około dwóch–czterech możliwych powtórzeń.
Program może obejmować od ośmiu do dziesięciu ćwiczeń, wykonywanych początkowo w jednej lub dwóch seriach po 8–12 powtórzeń. Z czasem można przejść do dwóch–trzech serii. Ważniejsza od szybkiego dokładania ciężaru jest prawidłowa technika i systematyczność. Progresję można uzyskać przez zwiększenie liczby powtórzeń, liczby serii, obciążenia, zakresu ruchu albo stopnia trudności ćwiczenia.
Szczególną uwagę warto poświęcić prostownikom kolan i bioder, mięśniom pośladkowym, łydkom, mięśniom grzbietu, obręczy barkowej i kończyn górnych. Są one niezbędne do chodzenia, wstawania, utrzymywania postawy oraz wykonywania codziennych czynności. U osób bardziej sprawnych można włączać bezpieczne ćwiczenia mocy, wykonywane z umiarkowanym ciężarem, ale z intencją szybkiego ruchu w fazie podnoszenia. Ma to znaczenie, ponieważ glikokortykosteroidy szczególnie niekorzystnie wpływają na szybkie włókna mięśniowe.
Trening tlenowy powinien być realizowany przynajmniej trzy razy w tygodniu. Docelowo warto zbliżać się do co najmniej 150 minut umiarkowanej aktywności tygodniowo, o ile stan pacjenta na to pozwala. Może to być marsz, rower stacjonarny, ćwiczenia w wodzie, orbitrek lub inna forma angażująca duże grupy mięśniowe. Umiarkowana intensywność odpowiada zwykle około 40–60 procentom rezerwy tętna, ale w praktyce może być kontrolowana testem mowy: oddech jest przyspieszony, jednak nadal możliwe jest wypowiadanie pełnych zdań.
Początkowo wystarczające mogą być sesje trwające 10–20 minut. Czas można dzielić na krótsze odcinki, na przykład dwa razy po 10 minut. W pierwszej kolejności najczęściej zwiększa się całkowity czas wysiłku, a dopiero później jego intensywność. U osób z nadciśnieniem korzystne może być podejmowanie umiarkowanego wysiłku przez około 30 minut w większość dni tygodnia.
Elektrolity od Testosterone.pl – wsparcie nawodnienia i kompensacji płynów – KUP TUTAJ
Kości wymagają szczególnej ostrożności
Trening oporowy i ćwiczenia równoważne są zalecane osobom zagrożonym osteoporozą posteroidową, ale dobór ćwiczeń powinien uwzględniać ryzyko złamań. Ważne jest wzmacnianie prostowników grzbietu i nauka utrzymywania neutralnego ustawienia kręgosłupa.
Przy przebytych złamaniach kręgów lub dużym ryzyku kolejnych złamań niewskazane mogą być głębokie skłony tułowia, dynamiczne skręty kręgosłupa oraz ćwiczenia łączące zgięcie ze skrętem pod obciążeniem. Codzienne czynności, takie jak podnoszenie przedmiotów z podłogi, także powinny być wykonywane z wykorzystaniem pracy bioder i nóg, a nie przez zaokrąglanie pleców.
Ćwiczenia o charakterze uderzeniowym, takie jak podskoki, nie są odpowiednie dla każdego. U osoby bez złamań, z dobrą kontrolą ruchu i zgodą specjalisty mogą stanowić wartościowy bodziec dla kości. Przy znaczącej osteoporozie, bólu, zmianach stawowych lub podejrzeniu martwicy kości bezpieczniejszy może być szybki marsz, trening oporowy i ćwiczenia równoważne.
Glikemia i ciśnienie tętnicze
W przypadku insulinooporności lub cukrzycy posteroidowej najlepsze efekty metaboliczne przynosi połączenie wysiłku tlenowego i siłowego. W niektórych sytuacjach korzystne może być wykonanie ćwiczeń oporowych przed częścią tlenową. Aktywność rozpoczęta po posiłku pomaga zmniejszyć poposiłkowy wzrost glukozy, ponieważ pracujące mięśnie zużywają ją częściowo niezależnie od działania insuliny.
Ważne jest również przerywanie siedzenia. Kilka minut lekkiego marszu lub prostych ćwiczeń wykonywanych co 30–60 minut może wspierać kontrolę glikemii, nawet jeżeli pacjent realizuje już pełny trening w innej części dnia. Nie powinno się pozostawiać więcej niż dwóch kolejnych dni całkowicie bez aktywności.
Przy nadciśnieniu należy unikać wstrzymywania oddechu w czasie podnoszenia ciężaru. Manewr Valsalvy może gwałtownie zwiększyć ciśnienie. Ruch powinien być połączony ze swobodnym oddechem, a wydech najczęściej wykonywany podczas trudniejszej fazy ćwiczenia. Po wysiłku warto zastosować dłuższe, stopniowe wyciszenie zamiast nagłego zatrzymania. Regularne pomiary ciśnienia pomagają ocenić, czy program jest dobrze tolerowany.
Psychika, motywacja i funkcje poznawcze
Najlepszy program nie pomoże, jeżeli nie będzie realizowany. U pacjentów stosujących glikokortykosteroidy bariery mogą obejmować zmęczenie, lęk przed nasileniem bólu, obawę przed przyspieszonym tętnem, pogorszenie samooceny, depresję i trudności z organizacją dnia. Dlatego znaczenie ma sposób prowadzenia zajęć.
Trening grupowy lub nadzorowany może zwiększać poczucie bezpieczeństwa i regularność. Program powinien pozostawiać pacjentowi wybór formy aktywności, pozwalać obserwować postępy i tworzyć poczucie kompetencji. Cele powinny być krótkoterminowe i mierzalne, takie jak wykonanie dwóch sesji w tygodniu, wydłużenie marszu o pięć minut albo samodzielne wstanie z niższego krzesła.
U osób z problemami poznawczymi pomocne są proste instrukcje, stała kolejność ćwiczeń i wykorzystanie maszyn, które ułatwiają kontrolowanie toru ruchu. Korzystne mogą być także zadania łączące ruch z reakcją na bodźce, zapamiętywaniem sekwencji lub podejmowaniem prostych decyzji. Gry ruchowe i aplikacje treningowe mogą zwiększać zaangażowanie, ale powinny uzupełniać, a nie zastępować bezpieczny i zaplanowany trening.
Przykładowy tydzień aktywności
U osoby ze stabilną chorobą, bez przeciwwskazań i z podstawowym doświadczeniem program może obejmować dwie sesje ćwiczeń oporowych całego ciała oraz trzy–pięć dni umiarkowanej aktywności tlenowej. Przykładowo w poniedziałek i czwartek można wykonywać trening siłowy połączony z krótkimi ćwiczeniami równoważnymi. We wtorek, piątek i sobotę można zaplanować marsz, rower lub trening w wodzie. W pozostałe dni warto pozostawać aktywnym poprzez spacery i regularne przerywanie siedzenia.
Nie jest to jednak gotowa recepta dla każdego pacjenta. W okresie zaostrzenia choroby, po zmianie dawki leku, przy infekcji lub nasilonym bólu całkowita objętość treningu może wymagać czasowego ograniczenia. Zamiast całkowicie przerywać aktywność, często można skrócić sesję, zmniejszyć obciążenie albo zastąpić ćwiczenia dynamiczne lżejszym ruchem, o ile lekarz nie zaleci odpoczynku.
Kiedy przerwać ćwiczenia?
Sygnałami alarmowymi są ból w klatce piersiowej, nietypowa lub gwałtownie narastająca duszność, omdlenie, silne zawroty głowy, zaburzenia widzenia, wyraźnie nieregularna praca serca albo nagłe osłabienie. Konsultacji wymaga również nowy ból pachwiny lub biodra pojawiający się podczas obciążania kończyny, ponieważ może wskazywać na problem w obrębie głowy kości udowej. Niepokojący jest także ostry ból kręgosłupa po niewielkim urazie lub zwykłej czynności, zwłaszcza u osoby z osteoporozą.
U pacjentów z cukrzycą konieczne może być monitorowanie glikemii przed wysiłkiem i po jego zakończeniu, szczególnie gdy stosują insulinę lub leki zwiększające ryzyko hipoglikemii. Sam glikokortykosteroid częściej podwyższa glikemię, ale całe leczenie pacjenta może tworzyć bardziej złożoną sytuację.
Trening jako uzupełnienie, a nie konkurencja dla farmakoterapii
Najważniejszy wniosek płynący z dostępnych badań jest prosty: pacjenci przyjmujący glikokortykosteroidy nadal mogą skutecznie adaptować się do wysiłku. Najbardziej wiarygodne korzyści dotyczą siły mięśniowej i sprawności potrzebnej w codziennym życiu. Odpowiednio prowadzony trening może przeciwdziałać osłabieniu, ograniczać utratę samodzielności i ułatwiać wykonywanie zwykłych czynności.
Dowody dotyczące kości, glikemii, składu ciała, zdrowia psychicznego i zmniejszenia dawki leków są mniej jednoznaczne. Nie należy zatem obiecywać, że ćwiczenia usuną wszystkie skutki uboczne terapii albo pozwolą odstawić leki. Mogą jednak oddziaływać na wiele niekorzystnych procesów jednocześnie – czego zwykle nie zapewnia pojedyncza dodatkowa tabletka.
Najrozsądniejszym rozwiązaniem jest połączenie treningu oporowego, aktywności tlenowej i ćwiczeń równoważnych, uzupełnione ograniczeniem czasu spędzanego w pozycji siedzącej. Program powinien rozpoczynać się od obciążeń dostosowanych do aktualnej sprawności, a następnie rozwijać się zgodnie z zasadą stopniowej progresji. W przypadku długotrwałego leczenia ruchem nie należy interesować się dopiero wtedy, gdy mięśnie są już znacznie osłabione. Wczesne rozpoczęcie bezpiecznej aktywności może być jednym z najważniejszych sposobów zachowania sprawności w czasie przewlekłej terapii.
Bibliografia
- Etayo-Urtasun P, Sáez de Asteasu ML, Izquierdo M. Physical exercise as an adjuvant to glucocorticoid therapy: clinical recommendations and evidence review. Sports Med. 2026. doi:10.1007/s40279-026-02469-6.
- Pofi R, Caratti G, Ray DW, Tomlinson JW. Treating the side effects of exogenous glucocorticoids: can we separate the good from the bad? Endocr Rev. 2023;44(6):975–1011. doi:10.1210/endrev/bnad016.
- Chotiyarnwong P, McCloskey EV. Pathogenesis of glucocorticoid-induced osteoporosis and options for treatment. Nat Rev Endocrinol. 2020;16(8):437–447. doi:10.1038/s41574-020-0341-0.
- Li JX, Cummins CL. Fresh insights into glucocorticoid-induced diabetes mellitus and new therapeutic directions. Nat Rev Endocrinol. 2022;18(9):540–557. doi:10.1038/s41574-022-00683-6.
- Schakman O, Gilson H, Thissen JP. Mechanisms of glucocorticoid-induced myopathy. J Endocrinol. 2008;197(1):1–10. doi:10.1677/JOE-07-0606.
- Ong SLH, Whitworth JA. How do glucocorticoids cause hypertension: role of nitric oxide deficiency, oxidative stress, and eicosanoids. Endocrinol Metab Clin North Am. 2011;40(2):393–407. doi:10.1016/j.ecl.2011.01.010.
- Judd LL, Schettler PJ, Brown ES, Wolkowitz OM, Sternberg EM, Bender BG, et al. Adverse consequences of glucocorticoid medication: psychological, cognitive, and behavioral effects. Am J Psychiatry. 2014;171(10):1045–1051. doi:10.1176/appi.ajp.2014.13091264.
- Alemo Munters L, Dastmalchi M, Katz A, Esbjörnsson M, Loell I, Hanna B, et al. Improved exercise performance and increased aerobic capacity after endurance training of patients with stable polymyositis and dermatomyositis. Arthritis Res Ther. 2013;15(4):R83. doi:10.1186/ar4263.
- Rodrigues R, Ferraz RB, Kurimori CO, Guedes LK, Lima FR, De Sá-Pinto AL, et al. Low-load resistance training with blood-flow restriction in relation to muscle function, mass, and functionality in women with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res. 2020;72(6):787–797. doi:10.1002/acr.23911.
- Westby MD, Wade JP, Rangno KK, Berkowitz J. A randomized controlled trial to evaluate the effectiveness of an exercise program in women with rheumatoid arthritis taking low-dose prednisone. J Rheumatol. 2000;27(7):1674–1680.
- Misra UK, Kalita J, Singh VK, Kapoor A, Tripathi A, Mishra P. Rest or 30-minute walk as exercise intervention (RESTOREX) in myasthenia gravis: a randomized controlled trial. Eur Neurol. 2021;84(3):168–174. doi:10.1159/000513668.
- Brooke-Wavell K, Skelton DA, Barker KL, Clark EM, De Biase S, Arnold S, et al. Strong, steady and straight: UK consensus statement on physical activity and exercise for osteoporosis. Br J Sports Med. 2022;56(15):837–846. doi:10.1136/bjsports-2021-104634.
- Giangregorio LM, McGill S, Wark JD, Laprade J, Heinonen A, Ashe MC, et al. Too fit to fracture: outcomes of a Delphi consensus process on physical activity and exercise recommendations for adults with osteoporosis with or without vertebral fractures. Osteoporos Int. 2015;26(3):891–910. doi:10.1007/s00198-014-2881-4.
- Pescatello LS, MacDonald HV, Lamberti L, Johnson BT. Exercise for hypertension: a prescription update integrating existing recommendations with emerging research. Curr Hypertens Rep. 2015;17(11):87. doi:10.1007/s11906-015-0600-y.
- Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, Riddell MC, Dunstan DW, Dempsey PC, et al. Physical activity/exercise and diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2016;39(11):2065–2079. doi:10.2337/dc16-1728.
