źródło zdjęcia: https://www.health.harvard.edu/diseases-and-conditions/top-7-reasons-you-have-a-headache
Ból jest tylko w głowie.. Przyznaj, ile razy to słyszałeś? Ja słyszałem, a właściwie słyszę to stwierdzenie dość często. Szczególnie charakterystyczne jest ono dla trenerów sportów walki, którzy chcą zmotywować swojego zawodnika do cięższego treningu. Niekiedy też to powiedzenie stosuje się przy rozciąganiu statycznym, kiedy próbujemy utrzymać niewygodną pozycję przez dłuższy czas. Najbardziej ekstremalny i potencjalnie najbardziej szkodliwy przykład zastosowania tej reguły to kontynuowania treningu mimo bólu, bo przecież “ból jest tylko w głowie!”. Muszę Cię zmartwić, ale nasz organizm ZWYKLE nie bez powodu wysyła sygnały bólowe. W większości sytuacji ból może być dla nas przyjacielem, aniżeli wrogiem. Sygnalizuje, że coś jest nie tak i próbuje sprowokować nas do pewnych działań.
Oczywiście potocznie “głowa” to prostsze określenie, bo w domyśle chodzi tutaj o mózg. I faktycznie mózg odgrywa bardzo dużą rolę w modulacji bólu. To on ostatecznie decyduje czy sygnał nocyceptora będzie odebrany jako ból, a jeśli tak to jak mocny. Ale zdecydowanie to nie jest tak, że ból jest TYLKO w głowie, albo, że ból jest “wymyślony”
Jeszcze zanim zacznę sypać kolejnymi trudnymi słowami (zaraz dowiesz się o znaczeniu każdego z nich), to powiedzmy sobie o czym dzisiaj będziemy rozmawiać. W tym artykule powiemy sobie o bólu bardziej od strony psychologicznej. Pokażę Ci jak Twoje przekonania, myśli, albo oczekiwania mogą wpływać na ból. Na końcu artykułu dowiesz się czy psychoterapia może być dobrym wyborem w leczeniu bólu przewlekłego. Dla najlepszego zrozumienia tematu musimy zacząć od klarownego wyjaśnienia tego jak powstaje ból. Ruszajmy więc!
Jak warto postrzegać ból?
Najważniejsze to powinieneś wiedzieć, że ból nie równa się uszkodzeniu. Możesz mieć bardzo duże uszkodzenie w ciele i w ogóle nie odczuwać bólu, a z drugiej strony tkanka może być w idealnym stanie, a Ty będziesz odczuwał ból. To bardzo istotne, ponieważ wiele osób podczas odczuwania bólu ma tylko jedną myśl: “coś w moim ciele się popsuło/uszkodziło!”
Emocje, doznania, przekonania, doświadczenie życiowe, (przekonania dotyczące bólu) i relacje społeczne (wycofanie społeczne jest wspólne z bólem) są związane z uporczywym bólem. Nazywamy to bio-psycho-społecznym modelem bólu. Taki model jest jest aktualnie szeroko akceptowalny i uznany jako prawidłowy [1]. Oznacza to, że wszystkie obszary twojego życia mogą wpływać na ból. To świetna rzecz, ponieważ oznacza to, że masz wiele możliwości leczenia bólu
Wyróżniamy dwa główne typy bólu: nocyceptywny i neuropatyczny.
Ból nocyceptywny (ostry) powstaje w wyniku różnego rodzaju problemów w tkankach, zgłaszanych do mózgu przez układ nerwowy [2]. Jest to rodzaj bólu, z którym wszyscy są najbardziej zaznajomieni, od użądleń pszczół, oparzeń i palców stóp po powtarzające się urazy, uderzenia, guzy i zapalenie stawów. Ból nocyceptywny zazwyczaj zmienia się wraz z ruchem, pozycją i obciążeniem. Przyjmuje się, że ból ostry trwa do 12 tygodni, natomiast po tym czasie ból można klasyfikować jako przewlekły.
Ból neuropatyczny (przewlekły) jest dużo bardziej złożony. Powstaje w wyniku uszkodzenia samego układu nerwowego, ośrodkowego lub obwodowego, w wyniku choroby, urazu lub fizycznego podrażnienia. Najprostsze neuropatie to urazy mechaniczne, takie jak rwa kulszowa, czy inne kontuzje, które ciągną się dłuższy czas. Jest jednak druga, duża kategoria, czyli wszystkie choroby, które uszkadzają neurony, od stwardnienia rozsianego po chemioterapię, alkoholizm i fantomowy ból kończyn. Często jest to ból kłujący, promieniujący lub piekący, ale możliwy jest niemal każdy rodzaj bólu. Szacuje się, że ok. 1/6-7 ludzi na świecie zmaga się z bólem neuropatycznym [3]. Zagadnienia w tym artykule dotyczą głównie bólu przewlekłego, ponieważ tam Twoje przekonania i cała psychologia odgrywają dużo większą rolę.
Jak działa ból?
Teraz czas na prawdziwą porcję wiedzy. W uproszczonej wersji omówimy sobie mechanizm bólu (tak na marginesie, uważam, że powinni uczyć tego w szkołach).
Na początku artykułu wspomniałem o nocyceptorach. Nie wchodząc w naukowe definicje, wyobraź sobie, że nocyceptory to czujniki. Te czujniki uruchamiają się, kiedy wykryją potencjalne niebezpieczne bodźce w ciele, które mogą zagrażać organizmowi. Uruchamiają się to znaczy dają sygnał z ciała do rdzenia kręgowego za pośrednictwem nerwów. Są to sygnały z nerwów w tkankach, które oznaczają, że istnieje POTENCJAŁ uszkodzenia tkanki i być może warto coś z tym zrobić. Nocyceptory informują rdzeń kręgowy o potencjalnym niebezpieczeństwie niezależnie od skali jego wielkości/poważności.
Nocyceptory wysyłają sygnał do rdzenia kręgowego w celu dalszego przetwarzania. Możesz myśleć o rdzeniu kręgowym jako o operatorze tablicy rozdzielczej, który może zdecydować o wysłaniu sygnału do mózgu lub może zdecydować o pozostawieniu tego sygnału nocyceptywnego w rdzeniu kręgowym. Wtedy mózg nie otrzymuje wiadomości o potencjalnym niebezpieczeństwie.
To tak jakby szef powiedział sekretarce, że nie chce aby mu przerywano podczas spotkania, albo wie, kto dzwoni i wie z wcześniejszych doświadczeń, że wiadomość nie jest ważna, więc daje sygnał „Proszę wstrzymać wszystkie połączenia” (dlatego tak ważne są Twoje przekonania, ale o tym zaraz). Rdzeń kręgowy działa jak asystent i może zwiększać lub zmniejszać “natężenie” i ważność sygnału.
Powiedzmy, że sygnał jest dostatecznie silny i rdzeń kręgowy podejmuje decyzje o przekierowaniu go do mózgu. Tutaj dzieje się magia. Możesz podjąć podświadomą decyzję, jak ważna jest ta informacja. Zasadniczo nieświadomie pytasz sam siebie „Czy naprawdę istnieje tutaj zagrożenie?” Jeśli myślisz, że istnieje zagrożenie, drastycznie zwiększasz szansę na to, że pojawi się ból. Ale nic z tego nie dzieje się świadomie. Dowiedzieliśmy się, że ból jest wielowymiarowy. Oznacza to, że na podjęcie tej decyzji składa się ogromna liczba rzeczy. Nocycepcja to tylko jedna część [4].
Niekiedy można całkowicie wyłączyć czujniki (nocyceptory). Możesz to zrobić, unikając wszelkich czynników wywołujących nocycepcję (ciepło, nacisk mechaniczny lub zapalenie chemiczne). Czyli w uproszczeniu odpoczynek. I faktycznie od razu po kontuzji kilkudniowy całkowity odpoczynek od aktywności może być wskazany. Jednak w raz z czasem trwania bólu związek między nocycepcją, a bólem maleje. Wtedy też warto wprowadzić aktywność i zacząć rehabilitację.
Dlaczego ból jest często naszym przyjacielem, a nie wrogiem?
Celem bólu jest skłonienie Cię do wykonania pewnych czynności, działa jak alarm. W naturze ból służy temu, żeby chronić ciało przed dalszym uszkodzeniem. Kiedy złamałeś nogę będziesz odczuwał ogromny ból, ponieważ ciało zrobi wszystko, żeby Cię unieruchomić i zabezpieczyć.
Właśnie w takich bólach istnieje duży związek między uszkodzeniem, a bólem. Uszkodzenie jest poważne, więc ból jest bardzo duży. Gdybyśmy nie mieli takiego mechanizmu to bardzo szybko złamanie pogłębiłoby się i prawdopodobnie skończyłbyś bez nogi.
O ile krótkoterminowy ból jest dla nas pomocny, to długoterminowy ból już niekoniecznie – to zwykle naprawdę kiepski alarm. Alarmy nie informują nas, ile jest dymu, ani nie informują nas, czy jest nawet pożar. Czujnik dymu może się włączyć nawet, gdy nie ma dymu. Nasz alarm przeciwbólowy może działać w ten sam sposób. Ogień (uszkodzenie) mógł zostać ugaszony, ale alarm nadal się włącza. To dosłownie tak jakby lampka na desce rozdzielczej w samochodzie nadal sygnalizowałaby uszkodzenie silnika mimo tego, że silnik został naprawiony.
Ból może stać działać na zasadzie skojarzeń!
Na pewno nie raz doświadczyłeś “efektu skojarzenia”. Prawdopodobnie inaczej się to nazywa, moja autorska nazwa. Niemniej chodzi tu o to, że wspomnienia działają poprzez łączenie ich z innymi rzeczami. Na przykład na pewno doświadczyłeś zapachu, który wywołał u Ciebie konkretną emocję. Albo wszedłeś do miejsca, w którym nie byłeś od dawna i nagle przypominasz sobie dawno zapomniane wydarzenie. Z bólem jest podobnie.
I właśnie tutaj duże znaczenie mają Twoje przekonania, albo myśli. Sporo osób kojarzy sobie pewne ruchy ciała jako szkodliwe, albo kontuzjogenne. Sztandarowy przykład dotyczy zgięcia kręgosłupa i bólu pleców. Niektóre osoby, które odczuwają ból pleców są przekonane, że muszą unikać zgięcia kręgosłupa (w uproszczeniu schylanie się), bo jest to dla nich niebezpieczny ruch, który pogorszy ich ból.
Właśnie w taki sposób osoba tworzy w sobie przekonanie, że każdy odchył od normy czy to w ćwiczeniach czy życiu codziennym będzie potęgował jej ból. O ile na bardzo wczesnym etapie bólu zalecenie unikania bolesnych ruchów może być zasadne, to po kilku, maksymalnie kilkunastu dniach powinniśmy powoli zacząć korzystać z ruchu (w zależności do rodzaju urazu).
Podobna zasada tyczy się osób chodzących na siłownie. Świat fitness ukształtował silną potrzebę zachowania prostych pleców zarówno w trakcie treningu jak i poza nim. To nic złego, że chcesz zachować proste plecy w ćwiczeniach, ale nie powinieneś być przekonany, że każdy “odchył od normy” będzie dla Ciebie szkodliwy. Co ciekawe podczas wykonywania typowych ćwiczeń w treningu siłowym, pewne zgięcie kręgosłupa nadal występuje [5]. Czyli pewne zgięcie kręgosłupa jest nieuniknione, mówiąc prościej nie jesteś w stanie utrzymać książkowo neutralnego kręgosłupa.
Badania potwierdzają, że przy neutralnym kręgosłupie również istnieje ryzyko uszkodzenia dysku (i innych uszkodzeń). Chodzi o to, żeby “nie zamykać się w pudełku” ruchów, które możesz wykonywać, a które nie. Przede wszystkim warto upewnić się, że nie masz “wgranych” niepoprawnych przekonań na temat ruchu. Nie powinieneś myśleć, że konkretny ruch w Twoim ciele będzie dla Ciebie szkodliwy, bo w taki sposób możesz korzystać z efektu skojarzenia i za każdym razem, kiedy dany ruch wykonasz będziesz łączył go z bólem. Tak jak wspomniałem wcześniej, takie skojarzenia mogą wzmacniać ból!
Ludzie, którzy wcześniej odczuwali ból w jakieś konkretnej pozycji mają cięższy orzech do zgryzienia. To trochę tak jakby mózg pytał: „Pamiętasz, kiedy byłem dokładnie w tej pozycji i i odczuwałem straszny ból?” To zwykle dzieje się podświadomie, możesz mieć takie przekonanie i nawet aktywnie o tym nie myśleć.
Jak pracować nad własnymi przekonaniami o bólu?
Przede wszystkim edukacja. To co do tej pory napisałem to tylko pewne elementarne zagadnienia z szerokiej dziedziny jaką jest ból. Świadomość i edukacja pacjenta to duża (i niezbędna) część sukcesu rehabilitacji bólu przewlekłego. Wiedza na temat swojego przypadku to podstawa, na której można budować inne rzeczy. Jeśli pacjent podczas rehabilitacji będzie myślał, że jego ból wynika tylko z tego, że coś jest uszkodzone to będzie dużo mniej chętny podejmować konkretne aktywności w trosce o swoje zdrowie.
W samej rehabilitacji nierzadko zdarza się, że pacjent okresowo i krótkoterminowo będzie odczuwał ból, dlatego istotne jest przekonanie, że ból niekoniecznie wynika z pogłębiania istniejącego uszkodzenia (szczególnie w pracy z bólem przewlekłym). Jeśli zdobędziemy już podporę teoretyczną to pacjent powinien stopniowo i powoli wchodzić w ruchy, do których wcześniej miał uprzedzenia. Istotny jest tutaj dobór odpowiedniego ćwiczenia, ciężaru, tempa serii itd. Pacjent nie powinien odczuwać dużego bólu, ponieważ w ten sposób może zniechęcić się do ćwiczeń. Ogólna aktywność i ćwiczenia są bardzo wartościowe w procesie rehabilitacji. Niosą za sobą mnóstwo korzyści od poprawy sprawności fizycznej do poprawy zdrowia mentalnego, które także wspomoże rehabilitacje. Co więcej ćwiczenia mogą działać poniekąd jak medytacja i „odrywać” pacjenta od myślenia o bólu. Dobrze prowadzona rehabilitacja będzie wzmacniała u pacjenta uczucie sprawczości i pewności siebie w radzeniu sobie z bólem. Jednym słowem warto ćwiczyć!
Gdzie jeszcze można zauważyć duży wpływ psychologii na ból?
1. Nocebo
Budowniczy w wieku 29 lat zgłosił się na oddział ratunkowy po tym, jak zeskoczył na 15-centymetrowy gwóźdź. Z racji, że nawet najmniejszy ruch gwoździa był bolesny, został on uspokojony fentanylem i midazolamem. Gwóźdź został następnie wyciągnięty od dołu. Kiedy zdjęto mu but, wydawało się, że nastąpiło cudowne uzdrowienie. Pomimo wbicia się bliżej stalowego podnoska, gwóźdź wbił się między palce: stopa była całkowicie nieuszkodzona.
Ta opowieść to nie jest żadna ściema (podobno). Została ono opublikowana w British Medical Journal w 1995 roku. Ból budowniczego to “czyste” nocebo, czyli przeciwieństwo placebo. Ekstremalne przykłady takie jak ten to rzadkość, ale obrazują one fakt, że “głowa” odgrywa naprawdę potężną rolę w modulacji bólu.
Co więcej, na każdy przypadek wbicia gwoździa między palce muszą przypadać setki innych, w których uraz jest prawdziwy, ale pacjent jest przekonany, że uszkodzenie jest znacznie gorsze niż w rzeczywistości. Wtedy ból jest proporcjonalnie wyolbrzymiony.. I rzeczywiście istnieją na to dowody: na przykład w eksperymencie z 2012 roku strach przed bólem sprawił, że ludzie byli bardziej obolali przez dłuższy czas po treningu. O strachu przed ruchem powiemy za chwilę.
2. Placebo
Placebo czyli potężny efekt, który często obserwujemy w badaniach. Książkowo obrazuje ogromny wpływ umysłu na modulowanie bólu. Placebo w fizjoterapii definiuje się jako: „Każda terapii lub składnik terapii, który jest celowo stosowany ze względu na jego niespecyficzny, psychologiczny lub psychofizjologiczny efekt, lub który jest stosowany ze względu na jego przypuszczalny efekt, ale nie ma specyficznego działania na leczony stan.”
Mówiąc prościej placebo jest obojętnym leczeniem, które nie ma żadnej faktycznej wartości terapeutycznej. Mogą to być obojętnie tabletki, zastrzyki czy nawet pozorowane zabiegi chirurgiczne.
W jednym badaniu zrekrutowano osoby mające dolegliwości bólowe w dolnym odcinku kręgosłupa. Podzielona ich na 3 grupy; kontrolną, dostającą zastrzyki z silnym środkiem przeciwbólowym i dostającą “puste” zastrzyki. Następnie uczestnikom kazano ocenić swój ból w skali 0-100. Przed leczeniem średni oceny wynosiły: 51 grupa kontrolna, 51 dla grupy leczonych zastrzykami i 48 dla placebo.
Grupie placebo powiedziano, że dostają zastrzyk ze środkiem przeciwbólowym. Po “leczeniu” wykazano, że grupa otrzymująca faktyczne środki wypadła tak samo jak grupa placebo! W grupe kontrolnej nie zanotowano żadnych zmian.
Placebo działa na nas regularnie. Zarówno w życiu codziennym jak i w terapii. Pokazuje to jak silnie wpływają na nas nasze własne oczekiwania i wiara w to, że dana rzecz działa. Istnieją nawet badania, które mówią, że nawet sama empatia i jakość komunikacji pacjent – terapeuta ma wpływ na odczucia pacjenta po wizycie u fizjoterapeuty.
Efekty placebo mogą być wręcz dziwaczne i wydają się niemal cudowne w odpowiednich okolicznościach. Ludzie otrzymają świetne placebo od każdego leczenia, które wydaje się imponujące w jakikolwiek sposób: bardziej inwazyjne, nowatorskie, nieprzyjemne… wszystko, co sugeruje siłę działania. A jeśli nie myślimy, że otrzymujemy silny lek, to nawet silny lek nie będzie działał tak dobrze. Dlatego też niektóre formy terapii manualnej działają. Na dobrą sprawę nigdy nie wiemy jak duży procent sukcesu w terapii stanowi placebo, a jak duży faktyczna terapia. Istotne, żeby terapeuta z premedytacją nie wykorzystywał efektu placebo oferując pacjentom nieskuteczne i drogie terapie. Takie zachowanie uznawane jest za nieetyczne.
Przykłady placebo można dwoić i troić. Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej na temat placebo to zobacz ten i ten artykuł.
3. Medytacja
Medytacja to jedna z najpopularniejszych opcji samopomocy stosowana od lat. Z uwagi na ilość bodźców, które nas rozpraszają, obecnie zyskała “drugie życie” i jest praktykowana przez coraz więcej osób. Co najlepsze badania potwierdzają użyteczność tzw. medytacji “mindfulness” w leczeniu bólu.
W pracy Fadela Zeidana z 2016 podaje badania, które mówią, że u pacjentów trening uważności poprawia samoocenę lęku, depresji, stresu i funkcji poznawczych. Korzyści zdrowotne związane z uważnością są związane z poprawą mechanizmów wspierających kontrolę poznawczą, regulację emocji, pozytywny nastrój i akceptację.
Medytacja mindfulness jest szczególnie warta wypróbowania dla osób, które odczuwają ból przewlekły. Tak jak wcześniej wspomniałem, ten rodzaj bólu jest bardziej zależny od układu nerwowego. Wiele przewodników po medytacji dostępnych jest za darmo, więc jedyny koszt jaki musisz w to włożyć to Twój czas.
4. Strach przed ruchem (kinesiophobia)
Teraz spójrzmy na umysł i ból od innej strony. Strach przed ruchem (często powodowany przez ból) to przekonanie, że jeden konkretny ruch na przykład zgięcie kręgosłupa spowoduje trwałe uszkodzenie. Przykładowo wypadnięcie dysku, albo prowokacje bólu. Często wynika to z tego, że w przeszłości doświadczyłeś bólu przy jakimś konkretnym ruchu.
Na przykład podnosiłeś coś z ziemi i nagle poczułeś ból w kręgosłupie, więc teraz stwierdzasz, że nie będziesz się schylał, żeby “nic nie zepsuć”. Na pozór jest to logiczne rozwiązanie, ale na szczęście tylko na pozór.
Strach przed ruchem często spowodowany jest niepoprawnym postrzeganiem ciała jako kruche i podatne na krzywdę. Natomiast odczuwanie bólu jest interpretowane przez takie osoby jako zagrożenie i często jest rozumiane jako oznaka uszkodzenia strukturalnego. Bardzo prawdopodobne, że niepoprawne przekonania będą potęgować odczucia bólowe.
Najważniejszą informacją, którą warto wynieść z tego artykułu jest to, że ból nierówna się uszkodzeniu. Im dłużej odczuwasz ból w konkretnym miejscu tym mniej jest on związany z uszkodzeniem. Na przykład w badaniu Jonathana James’a z 2015 wykazano, że część ludzi u których wykryto zwyrodnienie stawów nie odczuwała ŻADNYCH objawów bólu.
Psychoterapia a ból
Ostatnią rzeczą, o której dziś powiemy to zastosowanie fizjoterapii w leczeniu bólu. Oczywiście chodzi ból przewlekły. Niestety ból przewlekły często idzie w parze z depresją, lękiem, stresem, brakiem snu i uzależnieniami. Ten rodzaj bólu może naprawdę pogorszyć jakość życia i zacząć spiralę kiepskich nawyków, które także mogą wpływać na ból.
Między innymi dlatego psychoterapia może pomóc w walce z bólem przewlekłym. Nawet, jeśli jej działanie nie jest skoncentrowane typowo na tym, to rozwiązuje ona wiele pośrednich problemów. Psychoterapeuta nawet nie musi/nie powinien skupiać się typowo na próbowaniu wyłączenia bólu. Ogólna poprawa jakości życia i zdrowia mentalnego będzie niosła za sobą szereg pozytywnych zmian, które powinny pomóc zmniejszyć ból.
Osoby z poważnym bólem przewlekłym są często zmuszone próbować wielu rzeczy zanim coś faktycznie zadziała. Szczególnie warto próbować rzeczy, które są mało inwazyjne, a terapia jest właśnie taką rzeczą. Na pewno nie pogorszy Twojego stanu zdrowia, a potencjalnie może pomóc na wielu płaszczyznach.
Jeśli chodzi wiedzę na temat leków przeciwdepresyjne to dysponujemy jednym dużym przeglądem z 2023 r. który został opublikowany w British Medical Journal. Znalazł on pewne dowody niskiej jakości, że leki przeciwdepresyjne mogą być pomocne w przypadku kilku rodzajów bólu przewlekłego, ale „żaden przegląd nie dostarczył dowodów o wysokiej pewności co do skuteczności leków przeciwdepresyjnych na ból w jakimkolwiek stanie”. Nie znaleziono też żadnych dowodów na korzyści dla najbardziej przewlekłych pacjentów.
Podsumowanie
Ból przewlekły ma wiele wymiarów. Model bio – psycho – społeczny jest obecnie szeroko akceptowalny i potwierdza on, że na ból może wpływać naprawdę wiele czynników. Co najważniejsze ból to wiele więcej niż uszkodzenie przez co możliwości leczenia są naprawdę szerokie. Ten artykuł przekazał Ci fundamentalną wiedzę na temat działania bólu. Mam nadzieję, że był dla Ciebie wartościowy.
