https://physio-soton.co.uk/wp-content/uploads/2020/04/Projekt-bez-tytu%C5%82u5.jpg

Obok urazów grupy kulszowej kontuzje pachwin są jednym z najpopularniejszych powodów niedyspozycji zawodników takich sportów jak chociażby piłka nożna. “Ból pachwiny” to jednak bardzo ogólne pojęcie. Warto się w nie zagłębić i zobaczyć co może oznaczać, jak wygląda diagnostyka, jak wygląda leczenie oraz jak można próbować ograniczyć ryzyko urazu.

Waga problemu

Ból w pachwinie odpowiada za od 5 do nawet 18% wszystkich urazów sportowych. Szczególnie narażeni wydają się być na niego atleci rywalizujący w sportach kopanych oraz tych, gdzie występuje wiele skrętów podczas biegania. Prawie ⅓ piłkarzy w swojej karierze rozwija ból w pachwinie. Mimo że brakuje na ten temat danych, zawodnicy sportów sylwetkowych oraz siłowych prawdopodobnie powinni zainteresować się tematem. [1]

Wiele rodzajów kontuzji

Celem konferencji zorganizowanej w Doha (Katar) w 2014 było uporządkowanie terminologii dotyczącej bólów pachwin. Problem był o tyle duży, że gdy wysłano dwóch pacjentów do 23 ekspertów – lekarzy sportowych, fizjoterapeutów sportowych, chirurgów ogólnych i ortopedów. Pierwszy pacjent otrzymał 18 różnych diagnoz, a drugi 22. Pacjenci mogą pod wpływem “straszącej” narracji wybierać metody leczenia nieadekwatne do ich poziomu, silniej odczuwać lęk oraz czuć większe nasilenie swojego stanu. [2]

Tak też wyróżniono 3 podgrupy bólu pachwiny:

jednostki kliniczne: ból pachwiny związany z przywodzicielem, mięśniem biodrowo-lędźwiowym, kanałem pachwinowym i spojeniem łonowym
ból pachwiny związany z biodrem
inne przyczyny bólu

Ból pachwiny związany z przywodzicielem (najczęściej długim)

Rozpoznanie (rozumiane jako większa szansa na podstawie objawów) – tkliwość przywodzicieli oraz ból w testach przywodzenia oporowanego

Ból pachwiny związany z mięśniem biodrowo-lędźwiowym

Rozpoznanie – ból przy oporowaniu zgięcia biodra oraz/lub przy rozciąganiu zginaczy biodrowych; problem rzadko występuje samodzielnie; często wspólnie z problemem z przywodzicielem; głównie możemy spotkać go w sportach wytrzymałościowych, a jeszcze częściej u kobiet uprawiających te sporty

Ból pachwiny związany ze spojeniem łonowym

Rozpoznanie – brak dostępnych testów prowokacyjnych.

Ból pachwiny związany z kanałem pachwinowym

Rozpoznanie – ból nasila się podczas testów wytrzymałości mięśni brzucha lub podczas manewru Valsalvy/kaszlu/kichania; możemy próbować badania palpacyjnego w obszarze pierścienia zewnętrznego; przy manewrze Valsalvy czasem może być wyczuwalna przepuklina pachwinowa – to już inna patologia

Ból pachwiny związany z biodrem

Rozpoznanie – zaleca się badanie pasywnego zakresu ruchu i testy bioder (FABER – zgięcie, odwiedzenie, rot. zew. oraz FADIR – zgięcie, przywiedzenie, rot. wew.); większość testów na biodra ma słaba swoistość, ale dobrą czułość, co oznacza, że testy kliniczne mogą służyć do wykluczania biodra jako potencjalnego źródła bólu pachwiny

Ból pachwiny związany z innymi patologiami

Specjaliści wskazują na listę wielu innych potencjalnych problemów jak np. przepukliny pachwinowe, uwięźnięcia nerwów, złamania zmęczeniowe itp.

Rhodiola Rosea, czyli różaniec górski, od Apollos Hegemony – wsparcie w walce ze stresem

Przyczyny urazów przywodzicieli:

Wśród potencjalnych wymienia się [2], [3]:

niską siłę przywodzicieli (bezwzględną i względną do odwiedzenia)
wcześniejszy uraz pachwiny
niską siłę/wytrzymałość, w tym specyficzną, w konkretnych zadaniach sportowych (prawdopodobnie ryzyko szybszego przekroczenia granic adaptacji); być może udział będzie miał tutaj także relatywnie słaby zginacz bioder
osłabienie brzucha w bólu pachwiny związanym z kanałem pachwinowym zwłaszcza u sportowców wykonujących skręty szybkie i/lub w dużej ilości
zmniejszoną siłę odwodzicieli

Uwagi własne

Myślę, że “wadliwa mechanika” mogłaby być umieszczona w każdym podpunkcie, ale są z tym dwa problemy:

po pierwsze – nie jesteśmy tylko układem dźwigni; możemy się adaptować; ważniejsze wydaje się zarządzanie obciążeniem pracą (regularny, stopniowy wzrost objętości/intensywności/trudności ćwiczeń) niż idealne ustawienie kątowe stawów; warto jednak dążyć do optymalizacji ruchu!
po drugie – ilość potencjalnych powiązań biomechanicznych może być absurdalnie duża i trzeba to rozważać indywidualnie

Nie mam bezpośrednich dowodów na moją interpretację zalet zwiększania siły w kontekście zmniejszania ryzyka urazu (zwiększenie “pojemności adaptacyjnej” by później zbliżyć się do granic wytrzymałości tkanek) ale uważam, że i tak powinno się to umieścić w pewnym kontekście.

Izolowane wzmacnianie mięśni może mieć pewien potencjał zmniejszania ryzyka, ale wiele sportów polega na poruszaniu się w skomplikowanych sekwencjach ruchowych, których nawet nie powinniśmy odtwarzać na sali treningowej. Wracamy więc do początku – zarządzanie pracą na treningu (w tym treningu specyficznym!) wydaje się być podstawą.

Metody ograniczania ryzyka wystąpienia kontuzji

Fizjologia jest bezlitosna

Organizm umie się adaptować do naprawdę wielu sytuacji. Zamiast przejmować się “drobnostkami”, lepiej zająć się fundamentami. Roald Bahr w swoim podręczniku urazów dla IOC wymienia [4]:

zwiększanie dystansu, intensywności, powierzchni, wprowadzanie nowego sprzętu lub nowego rodzaju treningu powinno odbywać się pojedynczo
tylko jedna zmienna treningowa (odległość, czas, intensywność) może być zwiększona o max 10% tygodniowo; myślę, że można tu też zaliczyć chociażby objętość w treningu siłowym
plan powinien obejmować czas poświęcony na regenerację, takie jak dni całkowicie wolne czy dni lekkiego wysiłku
należy postępować zgodnie z harmonogramem treningów
należy monitorować tętno, wagę i jakość snu; wzrost tętna spoczynkowego o ponad 10%, nagła zmiana wagi albo jakości snu mogą oznaczać potrzebę większej dawki regeneracji

Kolagen rybi – silne wsparcie kondycji aparatu ruchu

Nie ma magicznych ćwiczeń

Wśród niemagicznych na podstawie dowodów góruje coppenhagen hip adduction jako proste, bezpieczne, łatwe w aplikacji i skalowaniu oraz efektywne ćwiczenie pomagające walczyć z bólem pachwin:

istotnie zwiększa on siłę ekscentryczną mięśni przywodzicieli, której “niedobór” (nie znamy wartości cut off) został zidentyfikowany jako potencjalny czynnik ryzyka; 2-3 razy w tygodniu przez 8 tygodni 9-90 ruchów tygodniowo [5]
coppenhagen hip adduction zaimplementowany do programu FIFA 11+ zwiększa ekscentryczną siłę przywodziciela o 10%. [6]
co ciekawe – sam program FIFA 11+ wydaje się zmniejszać ryzyko odniesienia „urazu pachwiny i biodra” o 41%; [7] wprowadzenie kopenhaskiego przywiedzenia biodra może więc potęgować efekt
Harøy i wsp. porównali dwie grupy – jedna otrzymała program kopenhaskiego przywodzenia biodra 3x w tygodniu przez 6-8 tygodni na 3 poziomach progressji ćwiczenia, a druga nie; średnia ilość urazów w grupie interwencyjnej wyniosła 13,5 procent, a w grupie kontrolnej 21,3%; ryzyko zgłoszenia problemów z pachwiną obliczono na 41% niższe w grupie interwencyjnej [8]
co ważniejsze wydaje się, że sam w sobie coppenhagen hip adduction z zasady nie zwiększa DOMS-ów [9]

Metody aplikacji coppenhagen hip adduction do treningu

Progressja i regressja techniczna

Haroy wskazuje 3 levele progresji [10]:

side lying hip adduction – kładziemy się na boku; zginamy górną nogę w biodrze oraz kolanie, a następnie kładziemy ją na ziemie w kierunku wskazywanym przez stopę; dolna noga wykonuje przywodzenie; jeśli wyprostowana – trudniej; jeśli zgięta – łatwiej; tyczy się to każdej następnej wersji
coppenhagen hip adduction at the knee – wykonujemy przywodzenie dolnej nogi do górnej, która jest nieruchoma; opieramy się na kolanie, by skrócić dźwignię
coppenhagen hip adduction at the ankle – jak wyżej, tylko opieramy się o kostkę

Inne rodzaje progressji

Przykładowe metody utrudniania:

wydłużanie ekscentryki
dodanie pauz (na końcu i w trakcie ruchu)
dodanie ciężaru (np. podwieszenie małych talerzy za pomocą minibanda/sznurka lub zastosowanie specjalnych ciężarków na kostki)
podniesienie stanowiska

Dodatkowe wersje

Coppenhagen side plank – od wersji na kolanie do wersji na kostce (progressja dźwignią) jako wzmocnienie izometryczne, gdy nie możemy wykonać aktywnej wersji bo jest np. zbyt bolesna; zgięcie dolnej nogi ułatwi ćwiczenie

Full coppenhagen adduction – nazwa własna; nie przywodzimy wyłącznie dolnej nogi do górnej, ale “wspinamy” się górną nogą, więc start i koniec są z biodrami położonymi bokiem na ziemi; dolna znajduje się w stałym przywiedzeniu względem górnej lub najpierw wspinamy się górną, a potem przywodzimy dolną; zgięcie dolnej nogi ułatwi ćwiczenie

Narzędzia

Ćwiczenie można wykonać na ławce, krześle, z asystą drugiej osoby itp.

Aplikowanie do treningu

Coppenhagen hip adduction świetnie wpisze się na końcu treningu w formie AMRAP

Szczególny nacisk na to ćwiczenie trzeba położyć w okresie przygotowawczym. Zaleca się progresywne zwiększanie sesji treningowych w tygodniu od 2 do 3, a w sezonie przynajmniej 1 tygodniowo. Ilość ruchów powinna ulegać regularnemu zwiększaniu. Można też progressować ilością serii.

Testy

W 2015 r. Roald Bahr wskazywał na wadliwość testów przesiewowych jako takich. [11]

Coppenhagen hip and groin outcome score (HAGOS)

Wydaje się, że kwestionariusz HAGOS ma odpowiednie właściwości pomiarowe do oceny objawów, ograniczeń aktywności/uczestnictwa i QOL u aktywnych fizycznie pacjentów z długotrwałym bólem biodra i/lub pachwiny. Nie można go jednak użyć od razu, więc w sytuacjach nagłych warto rozważyć użycie 5SST. [12]

Five-second squeeze testing (5SST) – 5SST

Atleta leżąc na ziemi ściska coś umieszczonego między kostkami, by wytworzyć napięcie w przywodzicielach – np. roller, naszą rękę itp. Napięcie jest utrzymywane przez 5 sekund. [13]

Ból kategoryzujemy w trzech odcinkach na zasadach sygnalizacji świetlnej:

ból 0-2 to zielone światło, które oznacza, że stan pachwin jest względnie bezpieczny
ból 3-5 to żółte światło, które oznacza, że stan pachwin jest akceptowalny, ale ryzyko urazu wzrasta
ból 6-10 to czerwone światło, które oznacza, że stan pachwin jest nieakceptowalny i należy wycofać zawodnika z uczestnictwa

Istnieje umiarkowana korelacja między skalą HAGOS a 5SST u hokeistów a także umiarkowana korelacja między wynikiem 5SST a siłą przywodzenia. Większy ból równa się więc mniejsza siła. Nie można wykluczyć inhibicji siły przez ból, aczkolwiek istnieją dowody wskazujące na brak zależności w tym wypadku. [13]

Zaobserwowano także istotną korelację wyższych wskaźników bólu w 5SST z niższym wynikiem HAGOS u piłkarzy nożnych. [13]

5SST nie jest testem diagnostycznym, nie zastępuje dalszych ocen klinicznych tylko stanowi praktyczną wskazówkę możliwą do zastosowania w warunkach terenowych. Można powiedzieć, że działa wg. zasady “Lepiej zapobiegać niż leczyć”. Mając jednak w głowie krytyczne podejście Bahra, warto podchodzić do tego testu z dystansem.

Bifido Forte od Apollos Hegemony dla wsparcia układu odpornościowego i jelit

Co gdy zdarzy się uraz? Postępowanie wg. kliniki Aspetar

Budowa programu [14]

Cały proces rehabilitacji dzieli się na 3 protokoły:

ćwiczenia na pachwiny (4 fazy)
bieganie i funkcje sportowe (4 fazy)
ćwiczenia inne niż na pachwiny

Zasady programu

AMRAP w granicy bólu max 2/10
Częstotliwość treningów należy dobrać indywidualnie
Protokoły mogą przebiegać od siebie niezależnie; możemy robić np. 3 fazę protokołu pachwinowego i 4 fazę protokołu biegania
Przejście do specyficznego dla sportu treningu musi być poprzedzone spełnieniem niżej wymienionych kryteriów oraz powinno nastąpić stopniowo
Ćwiczenia obejmujące mięśnie inne niż pachwiny powinny być wykonywane w dni, w których nie trenujemy mięśni związanych z pachwinami; nie powinny one też celować w pachwiny
Nie wolno brać środków przeciwbólowych w trakcie trwania programu oraz nie wolno stosować lasera, ultradźwięków terapeutycznych i suchego igłowania i jakiejkolwiek innej biernej terapii kontuzjowanego obszaru; tylko w innych obszarach, jeśli uzna się, że jest to wskazane

Ćwiczenia na pachwiny

Faza aktywnej elastyczności

Ćwiczenie – wymachy nogi w tył i w przód, z boku na bok oraz krążenia bioder bez ruchu miednicy również z gumą
Objętość – 4×20
Tempo – 3030
Kryteria przejścia do następnej fazy – brak bólu lub max 2/10 podczas odpoczynku, chodzenia i maksymalnego odwiedzenia stojąc

Faza wczesnego obciążenia

Ćwiczenie – ćwiczenia z poprzedniej fazy + przywodzenie nogi z gumą, zgięcie nogi z gumą oraz wood chopper bez ruchu miednicy z gumą
Objętość – 2×20 i więcej ruchów
Tempo – 3030
Kryteria przejścia do następnej fazy – nie powinniśmy czuć bólu podczas odpoczynku oraz musimy wykonać przynajmniej 1 serię 20 ruchów przywodzenia bez bólu lub max 2/10

Progresywne obciążanie

Ćwiczenie – ćwiczenia z poprzednich faz + cross country skiing on one leg
Objętość – 3×15 i więcej
Tempo – 3030
Kryteria przejścia do następnej fazy: nie powinniśmy czuć bólu podczas min. 1 serii 15 ruchów przywodzenia biodra z gumą i pełny, bezbolesny (lub max 2/10) zakres ruchu podczas dynamicznego rozciągania z 1 fazy

Duże obciążenia i duża prędkość

Ćwiczenie – ćwiczenia z poprzednich faz + tension arc oraz coppenhagen hip adduction
Objętość – 3×15 i więcej ruchów
Tempo – 3010

Zachowaj odpowiednią kondycję układu kostnego dzięki D3+K2MK7 zamkniętych w jednej kapsułce

Bieganie i funkcja sportowa

Ruchy biegowe

Ćwiczenie – od chodzenia w miejscu do powolnego biegania
Kryterium przejścia do następnej fazy – brak bólu przy 30% intensywnosci

Wolne bieganie i ruchy boczne

Ćwiczenia: jogging ze zwiększaniem prędkości i czasu, bieganie tyłem i przodem, bieganie zygzakiem, kroki w bok ze zwiększającą się długością i szybkością kroku
Kryterium przejścia do następnej fazy – 60% maksymalnej intensywności utrzymywane przez 15 minut bez bólu lub 2/10, bezbolesne bieganie zygzakiem oraz kroki w bok na 60% intensywności

Progresywne bieganie i COD

Ćwiczenie – interwały na 30 m ze zwiększającą się szybkością, side stepy i ćwiczenia na drabince koordynacyjnej ze zwiększającą się szybkością, bieganie zygzakiem (shuffles i turns), akceleracja i deceleracja (4 ustawione pachołki; dobiegamy do 1 – wracamy; dobiegamy o 2 wracamy itd.)
Kryterium przejścia do następnej fazy – 10 bezbolesnych, 30 m prostych przebiegniętych na 80% intensywności, bezbolesny T-Test na 80% intensywności

Szybkie bieganie i COD

Ćwiczenie – interwały na 30 m ze zwiększającą się szybkością aż do maksymalnych sprintów, progresja kroków bokiem do maksymalnej długości i szybkości, maksymalna szybkośc akceleracji i deceleracji, bieganie zygzakiem z piłką i bez na maksymalnej szybkości, COD/cutting exercises z różnych kątów (45, 90, 135, 180)

Kryteria przejścia do kontrolowanego treningu sportowego

Brak bolesności przy:

palpacji przywodziciela
maksymalnym izometrycznym odwiedzeniu w zewnętrznym zakresie
maksymalnym pasywnym rozciągnięciu przywodziciela
przywodzeniu biodra z gumą na 10 rep max
kopenhaskim przywodzeniu na 10 ruchów
sprint na 100% intensywności 10×30 m
T-test na 100% intensywności

Po przejściu powyższych kryteriów należy wykonać specyficzne ćwiczenia na intensywności podobnej jak na treningach, bez bólu. Przykłady dla piłki nożnej:

Illinois agility test na 100% intensywności
Spider test na 100% intensywności z i bez piłki (o ile sport ma piłkę)
inne drille jak np. skoki jednonóż/obunóż, gra 1 vs 1 itp.

Uwaga końcowa

Artykuł nie ma na celu udzielania żadnych porad medycznych, a jedynie stanowi formę ciekawostki. Jeśli borykasz się z urazem – skontaktuj się ze specjalistą.

Źródła

[1] https://www.aspetar.com/journal/viewarticle.aspx?id=69#.YMR70_n7RPa

[2] https://bjsm.bmj.com/content/49/12/768

[3] https://bjsm.bmj.com/content/49/12/803.short

[4] https://stillmedab.olympic.org/media/Document%20Library/OlympicOrg/IOC/Who-We-Are/Commissions/Medical-and-Scientific-Commission/Manuals/2012_Bahr_02.pdf#_ga=2.43792549.1431336585.1608715115-1568969276.1591458650

[5] https://www.mdpi.com/2076-3417/10/8/2863

[6] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28806100/

[7] https://bjsm.bmj.com/content/51/7/562.short

[8] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29891614/

[9] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6797385/

[10] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29891614/

[11] https://bjsm.bmj.com/content/50/13/776

[12] https://bjsm.bmj.com/content/45/6/478

[13] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27935487/

[14] https://www.aspetar.com/AspetarFILEUPLOAD/UploadCenter/637316240569681376_Acute%20adductor%20injuries%20-%20Aspetar%20Treatment%20protocol.pdf

Kategorie

Najczęściej czytane