Obrazek wyróżniający: Jennifer Burk
W obecnych czasach, gdzie występuję obfitość żywieniowa, a rozrywkę można mieć na wyciągnięcie ręki przykładowo przeglądając całymi dniami Tik-Toka na kanapie najczęściej mówimy o tym, że ludzie mają problem ze zbyt dużą masą ciała. Powszechnie występująca nadwaga i otyłość można powiedzieć, że zawładnęła krajami wysoko cywilizowanymi. Jednak w tym wszystkim jest też procent populacji, który wychodzi poza schemat – to sportowcy, którzy przez intensywne treningi i zaburzenia odżywienia doprowadzili się do odwrotnej sytuacji – ich masa ciała jest za niska w stosunku do przyjętych ogólnych widełek. Zaburzenia odżywiania wśród sportowców stanowią istotne wyzwanie, które dotyczy zarówno zdrowia, jak i osiągnięć sportowych. Choć większość osób szukających pomocy medycznej w związku z tymi zaburzeniami to kobiety, nie należy ignorować faktu, że również mężczyźni są narażeni na te problemy. Kluczowe jest zrozumienie epidemiologii i patofizjologii zaburzeń odżywiania, co umożliwia lekarzom medycyny sportowej efektywne monitorowanie i leczenie sportowców z grupy ryzyka. W Stanach Zjednoczonych szacuje się, że klinicznie istotne zaburzenia odżywiania dotkną około 10 milionów kobiet i 1 miliona mężczyzn w ciągu ich życia. Ze względu na ukryty charakter tych zaburzeń oraz skłonność osób dotkniętych do zaprzeczania problemowi, liczby te prawdopodobnie znacząco nie doszacowują faktyczną skalę problemu w amerykańskim społeczeństwie. Badanie przeprowadzone w Finlandii wykazało, że prawie połowa osób zmagających się z jadłowstrętem psychicznym pozostaje niezdiagnozowana przez system opieki zdrowotnej. Podobne statystyki dotyczące zaburzeń odżywiania odnotowuje się w społeczeństwach zachodnich na całym świecie, natomiast w krajach rozwijających się przypadki takich chorób są znacznie rzadsze. Wśród sportowców dokładne oszacowanie częstości występowania zaburzeń odżywiania jest nadal trudne do precyzyjnego określenia [1]. Nawet wśród zawodniczek, występowanie zaburzeń odżywiania różni się w zależności od uprawianej dyscypliny. Zwykle jest ono wyższe w sportach z kategoriami wagowymi, takich jak wioślarstwo, sportach estetycznych, takich jak gimnastyka czy łyżwiarstwo figurowe, oraz sportach, w których utrzymanie niskiej wagi uznawane jest za korzystne, jak biegi przełajowe czy kolarstwo. Badanie przeprowadzone przez Sundgot-Borgen wykazało, że w sportach estetycznych i tych zależnych od wagi, wskaźnik zaburzeń odżywiania wynosił 25%, w porównaniu z 12% w innych dyscyplinach. Inne badanie z 2004 roku wskazało, że rozpowszechnienie tych zaburzeń sięgało 42% w sportach estetycznych, 24% w dyscyplinach wytrzymałościowych, 17% w technicznych, i 16% w sportach zespołowych. Podobnie, w badaniu z 2015 roku, w którym porównano 108 czołowych niemieckich sportowców z 108 nieuprawiającymi sportu rówieśnikami, wskaźniki zaburzeń odżywiania wynosiły 17% w sportach estetycznych, oraz zaledwie 2% w sportach zespołowych i wśród osób niebędących sportowcami [2].
WPC80 od Testosterone.pl – uzupełnienie białka dla każdego sportowca – KUP TUTAJ
Kryteria diagnostyczne
Jednym ze źródeł definicji odżywania z pewnością jest „Podręcznik diagnostyczno-statystyczny zaburzeń psychicznych” (DSM). W piątym wydaniu DSM (DSM-5) wprowadzono kilka istotnych zmian w kryteriach diagnostycznych. Jedno z badań wykazało, że według kryteriów DSM-IV, 81% nastolatków i 75% dorosłych zgłaszających się na leczenie zaburzeń odżywiania zostało zaklasyfikowanych jako „zaburzenia odżywiania nieokreślone inaczej” (EDNOS), ponieważ nie spełniali wszystkich kryteriów dla konkretnego rodzaju zaburzenia. Nowe kryteria wprowadzone w DSM-5 mają na celu zmniejszenie liczby diagnoz w kategorii EDNOS (lub jej odpowiedniku), co powinno umożliwić dokładniejszą charakterystykę objawów pacjentów i ułatwić dalsze badania nad zaburzeniami odżywiania. Według kilku badań, przy użyciu kryteriów DSM-5 zaobserwowano spadek liczby diagnoz EDNOS. Najwięcej zmian dotyczyło kryteriów diagnostycznych jadłowstrętu psychicznego. Poprzednio pacjent musiał mieć masę ciała poniżej 85% normy, a obecnie kryterium to brzmi: „znacząco niska masa ciała, która jest niższa niż minimalnie normalna dla dorosłych lub niższa od oczekiwanej masy ciała dla dzieci i młodzieży”. Dodatkowo pacjenci nie muszą już wyraźnie wyrażać obaw przed przybieraniem na wadze; lekarze mogą to wywnioskować z obserwowanych zachowań pacjenta. Ta zmiana prawdopodobnie będzie szczególnie korzystna dla sportowców, którzy mogą zaprzeczać objawom, aby móc kontynuować rywalizację. Co więcej, kryterium braku miesiączki zostało usunięte jako wymaganie do diagnozy anoreksji. Badania pokazały, że kobiety, które spełniały inne kryteria anoreksji, ale miały regularne lub nieregularne miesiączki, nie różniły się klinicznie od kobiet z brakiem miesiączki. Usunięcie kryterium braku miesiączki ułatwia również diagnozę anoreksji u mężczyzn, kobiet po menopauzie i młodych dziewcząt z opóźnionym początkiem miesiączkowania.
Konsekwencje zdrowotne
Zaburzenia odżywiania mają szeroki zakres skutków zdrowotnych, w tym jeden z najwyższych wskaźników śmiertelności wśród chorób psychicznych. Ryzyko przedwczesnej śmierci jest od 6 do 12 razy wyższe u kobiet cierpiących na jadłowstręt psychiczny, a szacuje się, że wskaźnik śmiertelności wynosi około 5% na dekadę. W 1994 roku tragiczna śmierć amerykańskiej gimnastyczki Christy Henrich, która zmarła z powodu anoreksji, ilustruje do jakiego stopnia sportowcy mogą posuwać się w manipulowaniu swoją dietą i aktywnością fizyczną, aby osiągnąć wyidealizowaną sylwetkę. Najczęstszymi przyczynami zgonów wśród osób z anoreksją są samobójstwa i arytmia serca — samobójstwa odpowiadają za 20% zgonów pacjentów z anoreksją i 23% zgonów wśród pacjentów z bulimią. Co szczególnie niepokojące, badania wykazały, że u osób z zaburzeniami odżywiania, w tym u sportowców, nadmierna aktywność fizyczna jest jednym z zachowań najściślej powiązanych z tendencjami samobójczymi. Zgony spowodowane arytmią serca często wynikają z zaburzeń elektrolitowych związanych z wymiotami, nadużywaniem środków przeczyszczających i moczopędnych, zwłaszcza u osób o bardzo niskiej masie ciała. Pomimo że problemy sercowe związane z zaburzeniami odżywiania, zwłaszcza anoreksją, są uznawane za znaczący czynnik przyczyniający się do zachorowalności i śmiertelności, najnowsza metaanaliza śmiertelności wśród osób z anoreksją nie była w stanie precyzyjnie określić przyczyn zgonów poza tymi medycznymi i samobójstwami. Patologiczne zachowania żywieniowe, takie jak restrykcja kaloryczna, nadmierne ćwiczenia, objadanie się, wymioty, nadużywanie środków przeczyszczających, diuretyków, cofanie treści pokarmowej, oraz żucie i wypluwanie, mogą mieć negatywny wpływ na praktycznie każdy układ w ciele. Badania sugerują, że nawet jedna trzecia osób angażuje się w dwa lub więcej z tych niezdrowych zachowań, a osoby, które to robią, wykazują poważniejsze objawy zaburzeń odżywiania, niższy poziom funkcjonowania oraz wyższe wskaźniki ogólnej psychopatologii. Ponieważ sportowcy często zwracają się do personelu medycznego z prośbą o pomoc w ocenie skutków zaburzeń odżywiania, a nie bezpośrednio w celu ich leczenia, specjaliści medycyny sportowej powinni być wyczuleni na oznaki i symptomy ograniczających i oczyszczających zachowań żywieniowych. U sportsmenek z zaburzeniami odżywiania, zwłaszcza tych stosujących restrykcje kaloryczne, jednym z powszechnie uznawanych skutków jest Triada Sportsmenek, która obejmuje trzy powiązane ze sobą stany: niską dostępność energii, zaburzenia miesiączkowania oraz niską gęstość mineralną kości. Niska dostępność energii, która może być niezamierzona, celowa lub związana z psychopatologią, wynika z niskiego spożycia energii w porównaniu do dużego wydatku energetycznego podczas treningów i stanowi główną przyczynę negatywnych skutków dla zdrowia reprodukcyjnego i kostnego. Chociaż badania nad wpływem zaburzeń odżywiania na zdrowie sportowców płci męskiej nie są tak rozbudowane, coraz częściej analizuje się ich konsekwencje w tej grupie. Wśród sportowców płci męskiej, szczególnie tych uprawiających dyscypliny wymagające szczupłej sylwetki, zauważono podobieństwa do Triady Sportsmenek, które obejmują niską dostępność energii (zarówno z zaburzeniami odżywiania, jak i bez), hipogonadyzm hipogonadotropowy oraz niską gęstość mineralną kości. Podobnie jak kobiety, mężczyźni sportowcy z niską dostępnością energii są narażeni na złamania zmęczeniowe i urazy kostne. Jednak nasza obecna wiedza na temat wpływu odżywiania i niskiej dostępności energii na funkcje neuroendokrynne i zdrowie kości u mężczyzn jest ograniczona w porównaniu z wiedzą dotyczącą kobiet, dlatego potrzebne są dalsze badania [6-12].
Kreatyna od testosterone.pl – zwiększa zdolności wysiłkowe – KUP TUTAJ
Wpływ na wyniki sportowe
Zaburzenia odżywiania mają negatywny wpływ na wyniki sportowe. Sportowcy z jadłowstrętem psychicznym i wskaźnikiem masy ciała (BMI) poniżej 16,5, a także osoby z bulimią, które przeczyszczają się co najmniej cztery razy dziennie, powinni być całkowicie wykluczone z udziału w aktywnościach sportowych. Dodatkowo, niewystarczająca dostępność energii, która prowadzi do utraty tkanki tłuszczowej i beztłuszczowej masy mięśniowej, zaburzenia równowagi elektrolitowej i odwodnienie, znacząco osłabiają wydolność sportową. Z badań nad młodymi, elitarnymi pływaczkami wynika, że te, które doświadczały ograniczeń energetycznych i zatrzymania funkcji jajników, uzyskiwały gorsze wyniki sportowe w porównaniu do pływaczek z regularnym cyklem menstruacyjnym. Co więcej, wśród sportowców na poziomie szkół średnich osoby z zaburzeniami odżywiania były ponad dwukrotnie bardziej podatne na urazy układu mięśniowo-szkieletowego w trakcie sezonu [13].
Triada sportsmenek
W tematyce zaburzeń odżywiania warto wspomnieć także o wywołanej wcześniej do tablicy triadzie sportsmenek. W latach 90. Wprowadzono właśnie to pojęcie, które obejmuje trzy wzajemnie powiązane problemy zdrowotne: zaburzenia odżywiania, brak miesiączki i osteoporozę [14]. W 2007 roku definicja Triady została zaktualizowana, aby uwzględnić jeden lub więcej z następujących trzech składników:
– Niska dostępność energii (z zaburzeniami odżywiania lub bez)
– Dysfunkcja menstruacyjna
– Niska gęstość mineralna kości (bone mineral density)
Obecna definicja obejmuje również spektrum od stanów zdrowych do niezdrowych dla każdego z trzech elementów. Pionierskie badania z lat 80. zwróciły uwagę klinicystów i badaczy na ten problem, a cztery dekady badań stanowią teraz podstawę naszego rozumienia tego złożonego stanu medycznego. Triada jest szeroko rozpowszechniona wśród sportowców, a jej częstość występowania różni się w zależności od dyscypliny sportowej. Najwyższe wskaźniki występowania obserwuje się w sportach wymagających wysokiego wydatku energetycznego, szczupłej sylwetki i/lub walorów estetycznych. Konsekwencje kliniczne, behawioralne i fizjologiczne Triady sportsmenek są zróżnicowane i obejmują kliniczne zaburzenia odżywiania, osteopenię, tymczasową niepłodność, dyslipidemię, upośledzoną funkcję śródbłonka, a także problemy z wydajnością, takie jak złamania przeciążeniowe, zmęczenie i spadki wydajności sportowej. Znaczące postępy zostały osiągnięte w zrozumieniu podstawowych mechanizmów tych schorzeń oraz w opracowaniu praktycznych zaleceń dotyczących zapobiegania, badań przesiewowych, leczenia i powrotu do rywalizacji. Mimo to w literaturze wciąż występują luki, zwłaszcza w przekładaniu badań na praktykę kliniczną. Celem tego artykułu jest zwrócenie uwagi na obszary w badaniach nad Triadą, które wymagają dalszych wyjaśnień i które mogą być użyteczne w opracowaniu nowych, opartych na dowodach interwencji. Dla czytelników zainteresowanych najnowszymi przeglądami na temat Triady Sportsmenek zaleca się zapoznanie się z innymi źródłami [15].
Etiologia niskiej dostępności energii
Skuteczne leczenie problemu niskiej dostępności energii, która prowadzi do zaburzeń menstruacyjnych i kostnych, wymaga zrozumienia mechanizmów oraz przyczyn tego zjawiska. Jakie są drogi prowadzące do niskiej dostępności energii? Według Oświadczenia Konsensusu Koalicji Female Athlete Triad [16], istnieją cztery główne ścieżki:
– zaburzenia odżywiania,
– kliniczne zaburzenia odżywiania,
– świadoma redukcja masy ciała bez obecności zaburzeń odżywiania,
– niezamierzone niedojadanie.
Dlatego metody przesiewowe oraz interwencje terapeutyczne muszą być dostosowane do tych konkretnych dróg. Jeśli niska dostępność energii wynika z zaburzeń odżywiania, niezbędne są zarówno wsparcie medyczne, jak i edukacja żywieniowa. W przypadku klinicznego zaburzenia odżywiania konieczne jest zastosowanie zintegrowanej opieki medycznej, psychologicznej i żywieniowej, z naciskiem na każdy z jej elementów. Świadoma utrata masy ciała, niezwiązana z zaburzeniami odżywiania, również wymaga edukacji dotyczącej prawidłowego odżywiania. Najmniej zbadana przyczyna niskiej dostępności energii to niezamierzone niedojadanie, które występuje, gdy podaż kaloryczna jest niewystarczająca w stosunku do wydatku energetycznego, bez celowego ograniczania spożycia pokarmów. Stopień wpływu niezamierzonego niedojadania na rozwój Triady nie jest jeszcze dobrze poznany. Przyczyny tego zjawiska mogą obejmować praktyczne lub logistyczne przeszkody, takie jak brak dostępu do odpowiedniej żywności lub jej wysoka cena. Niestety, dane na temat częstości występowania tych problemów są skąpe. Badania prospektywne wykazały, że intensywne ćwiczenia mogą tłumić uczucie głodu, co sprawia, że w sportach wytrzymałościowych apetyt nie jest uważany za wiarygodny wskaźnik potrzeb energetycznych. Istnieje wiele niewiadomych dotyczących niezamierzonego niedojadania z powodu braku wystarczających danych. Większość badań na temat kobiet-sportowców z Triadą potwierdza występowanie zaburzeń odżywiania, takich jak zaburzenia obrazu ciała, restrykcyjne spożycie pokarmu oraz patologiczne zachowania związane z kontrolą masy ciała, które wiążą się z problemami menstruacyjnymi i niską gęstością kości. Ostatni przegląd badań nad częstością występowania poszczególnych i połączonych elementów Triady z ponad 65 badań wykazał, że kliniczne zaburzenia odżywiania występowały od 0 do 48%, a zaburzenia odżywiania wahały się od 7,1 do 89,2%. Przyszłe badania powinny skupić się na dokumentowaniu, w jakim stopniu i w jaki sposób niezamierzone niedojadanie przyczynia się do niskiej dostępności energii związanej z Triadą.
Joints od Testosterone.pl – suplement dla osób uprawiających wiele godzin aktywności – KUP TUTAJ
Czynniki psychologiczne
Chociaż centralnym elementem Triady Zawodniczek jest niska dostępność energii, liczne badania wykazały, że stres psychologiczny i społeczny również mogą wpływać na funkcje rozrodcze u ludzi i zwierząt. Mimo tej wiedzy, literatura dotycząca Triady często nie dostrzega, że zaburzenia menstruacyjne związane z aktywnością fizyczną stanowią podtyp zaburzeń reprodukcyjnych wywołanych stresem, podobnie jak w przypadku anoreksji, zaburzeń odżywiania, bulimii i innych stresorów psychospołecznych. Najprawdopodobniej zaburzenia menstruacyjne związane z ćwiczeniami obejmują także elementy stresu psychospołecznego, ponieważ w codziennym życiu stresory metaboliczne i psychospołeczne często występują jednocześnie i są trudne do oddzielenia. Koncentrowanie się wyłącznie na niskiej dostępności energii jako głównym mechanizmie zaburzeń funkcji rozrodczych w przypadku zaburzeń odżywiania, takich jak anoreksja i bulimia, może pomijać wpływ dodatkowych czynników supresyjnych wynikających z interakcji neuroendokrynnych wywołanych czynnikami psychogennymi, które współistnieją z niedoborem energii. Badania przeprowadzone na modelach małp pokazały synergistyczne działanie połączonych stresorów metabolicznych i psychospołecznych na funkcje menstruacyjne [76]. Bethea i współpracownicy wykazali, że różnice indywidualne w podatności na stres mogą wpływać na centralne układy neuroprzekaźników w kontekście wielostresowego paradygmatu. Podobnie, badania przeprowadzone przez Bergę i współpracowników na ludziach pokazały, że kobiety z czynnościowym podwzgórzowym brakiem miesiączki (FHA) wykazują psychologiczne profile wskazujące na wysoką podatność na stres [79 80]. Kobiety te często cechują się dysfunkcyjnymi postawami, problemami w radzeniu sobie z codziennymi trudnościami, silniejszym uzależnieniem od relacji interpersonalnych, a także większą częstością występowania wcześniejszych zaburzeń psychicznych oraz subklinicznych objawów depresji i lęku. W randomizowanym kontrolowanym badaniu, w którym zastosowano terapię poznawczo-behawioralną w leczeniu nieprawidłowych profili psychologicznych u kobiet z FHA, stwierdzono, że 87,5% kobiet, które otrzymały terapię, doświadczyło poprawy funkcji jajników, w porównaniu do 25% w grupie kontrolnej, która nie otrzymała żadnej interwencji [81]. Kolejne badania szczegółowo opisały zmiany neuroendokrynne, które towarzyszyły poprawie funkcji jajników [82]. Warto zaznaczyć, że praca Bergi dotyczyła ćwiczących kobiet z zaburzeniami miesiączkowania, które kontynuowały swoją aktywność fizyczną podczas terapii, a także zastosowały techniki zmiany zachowania, aby wprowadzić zdrowsze nawyki żywieniowe. Powszechnie uważa się, że psychospołeczne stresory wpływają na funkcję menstruacyjną poprzez aktywację osi podwzgórze-przysadka-nadnercza wywołaną stresem [83], jednak dokładne mechanizmy neuroendokrynne, które hamują aktywność gonadoliberyny podwzgórzowej, pozostają niejasne [84–86]. Utrudnia to identyfikację tych mechanizmów, ponieważ stresory psychogenne często występują w połączeniu z metabolicznymi, gdy zmniejsza się spożycie pokarmu. W wielu badaniach nad stresem nie uwzględnia się tych czynników, gdyż ilość spożywanego pokarmu i zmiany masy ciała często nie są szczegółowo badane ani zgłaszane. Loucks i Redman [87] przeanalizowali ten problem, dochodząc do wniosku, że stresory psychogenne wpływają na oś rozrodczą poprzez oddziaływanie na równowagę energetyczną. Podjęto również próby wyodrębnienia czynników psychogennych i metabolicznych związanych z zaburzeniami menstruacyjnymi u kobiet aktywnych fizycznie [88 89]. W przyszłych badaniach warto skupić się na kompleksowym badaniu roli czynników psychospołecznych w rozwoju i odwracaniu stanów triady. Z uwagi na złożoność wpływu niskiej dostępności energii na etiologię zaburzeń menstruacyjnych, która może być modyfikowana przez wiek ginekologiczny, genetykę oraz stres psychogenny, istotne jest, aby przyszłe badania zbadały względne znaczenie tych czynników. Inne obszary wymagające dalszych badań obejmują wpływ różnic rasowych i kulturowych na podatność jednostek na zaburzenia rozrodcze wywołane stresem. Mimo postępów w zastosowaniu wyników badań do tworzenia zaleceń dla sportowców i specjalistów medycyny sportowej, kierunek w stronę bardziej „precyzyjnej” i „spersonalizowanej” medycyny powinien wspierać oparte na dowodach podejścia do zapobiegania i leczenia triady, obejmujące pełniejsze zrozumienie wpływu czynników fizjologicznych i psychospołecznych na funkcje menstruacyjne i metabolizm kości.
Podsumowanie
Zaburzenia odżywiania to wyniszczające schorzenia psychiczne. Mają niedopuszczalnie wysoki wskaźnik śmiertelności i powodują znaczną zachorowalność wśród osób dotkniętych. Sportowcy są bardziej narażeni na zaburzenia odżywiania ze względu na presję osiągnięcia składu ciała, który optymalizuje wydajność. Podczas gdy kobiety są dotknięte częściej niż mężczyźni (w stosunku prawie 9:1),12 obie płci są najbardziej narażone na zaburzenia odżywiania w sportach, w których szczupłość daje przewagę konkurencyjną. Badania nad Triadą Sportowców Kobiet trwają od kilku dekad. Pomimo tego nadal istnieje wiele luk w badaniach. Niska dostępność energii jest kluczowym czynnikiem w etiologii Triady, ale wpływ niskiej dostępności energii na funkcje rozrodcze może być modyfikowany przez wiek ginekologiczny, czynniki psychologiczne, genetykę i prawdopodobnie wiele innych czynników. W związku z tym uzasadnione jest bardziej zindywidualizowane podejście do diagnozowania i leczenia niskiej dostępności energii, a także konieczne są dalsze badania w celu poprawy pomiaru dostępności energii i sposobu, w jaki te pomiary są uwzględniane w decyzjach dotyczących zgody i powrotu do gry. Trudności w diagnozowaniu i leczeniu rosnącej liczby sportowców z zaburzeniami odżywiania stanowią również kluczowe wyzwania w przyszłych badaniach nad triadą. Potrzebne są narzędzia przesiewowe, które są zatwierdzone do stosowania u poszczególnych sportowców, a także skuteczne interwencje edukacyjne i behawioralne stosowane zarówno u trenerów, jak i sportowców w celu zapobiegania i leczenia zaburzeń odżywiania i zaburzeń odżywiania. Niedawno opublikowane wytyczne dotyczące określania stratyfikacji ryzyka triady i udzielania wskazówek dotyczących zwolnienia i powrotu do gry stanowią kluczowy krok w rozwoju opartego na dowodach tłumaczenia i muszą zostać dopracowane i zatwierdzone w przyszłości. Ważne jest, aby praktycy medycyny sportowej i badacze nadal współpracowali, mając na uwadze te wyzwania, aby osiągnąć cel zmniejszenia częstości występowania triady sportsmenek.
[1] Joy E, Kussman A, Nattiv A. 2016 update on eating disorders in athletes: A comprehensive narrative review with a focus on clinical assessment and management. Br J Sports Med. 2016 Feb;50(3):154-62.
[2] Sundgot-Borgen J. Prevalence of eating disorders in elite female athletes. Int J Sport Nutr 1993;3:29–40.
[3] Thiemann P, Legenbauer T, Vocks S, et al. Eating disorders and their putative risk factors among female German professional athletes. Eur Eat Disorders Rev 2015;23:269–76.
[4] Nakai Y, Fukushima M, Taniguchi A, et al. Comparison of DSM-IV versus proposed DSM-5 diagnostic criteria for eating disorders in a Japanese sample. Eur Eat Disord Rev 2013;21:8–14.
[5] Wilson GT, Sysko R. Frequency of binge eating episodes in bulimia nervosa and binge eating disorder: diagnostic considerations. Int J Eat Disord 2009;42:603–10.
[6] Hetland ML, Haarbo J, Christiansen C. Low bone mass and high bone turnover in male long distance runners. J Clin Endocrinol Metab 1993;77:770–5.
[7] Hind K, Truscott JG, Evans JA. Low lumbar spine bone mineral density in both male and female endurance runners. Bone 2006;39:880–5.
[8] Nattiv A, Kennedy G, Barrack MT, et al. Correlation of MRI grading of bone stress injuries with clinical risk factors and return to play a 5-year prospective study in collegiate track and field athletes. Am J Sports Med 2013;41:1930–41.
[9] Papageorgiou M, Elliott-Sale KJ, Greeves JP, et al. The effects of short-term low energy availability on bone turnover in men. Med Sci Sports Exerc 2015;46 (5Supplement):S329.
[10] Smathers AM, Bemben MG, Bemben DA. Bone density comparisons in male competitive road cyclists and untrained controls. Med Sci Sports Exerc 2009;41:290–6.
[11] Stewart AD, Hannan J. Total and regional bone density in male runners, cyclists and controls. Med Sci Sports Exerc 2000;32:1373–7.
[12] Tenforde AS, Fredericson M, Sayres LC, et al.Identifying sexspecificrisk factors forlow bone mineral density in adolescent runners. Am J Sports Med 2015;43:1494–504
[13] Vanheest JL, Rodgers CD, Mahoney CE, et al. Ovarian suppression impairs sport performance in junior elite female swimmers. Med Sci Sports Exerc 2014;46:156–66.
[14] Otis CL, Drinkwater B, Johnson M, Loucks A, Wilmore J. American College of Sports Medicine position stand. The Female Athlete Triad. Med Sci Sports Exerc. 1997; 29(5):i–ix.
[15] Williams NI, Statuta SM, Austin A. Female Athlete Triad: Future Directions for Energy Availability and Eating Disorder Research and Practice. Clin Sports Med. 2017 Oct;36(4):671-686.
[16] De Souza MJ, Nattiv A, Joy E, et al. 2014 Female Athlete Triad Coalition Consensus Statement on Treatment and Return to Play of the Female Athlete Triad: 1st International Conference held in San Francisco, California, May 2012 and 2nd International Conference held in Indianapolis, Indiana, May 2013. Br J Sports Med. 2014; 48(4):289.
