Ćwiczenia na problemy ze ścięgnami

https://swissphysio.co.uk/newcms/wp-content/uploads/Achilles-Pain_-running-injuries-tynemouth.jpg

Ból ścięgien to zmora zarówno biurowych wojowników myszki i klawiatury, jak i profesjonalnych atletów. Jest szeroko rozpowszechniony i istotnie zmniejsza jakość życia. Skąd się bierze? Co go powoduje? I co najważniejsze – jak i czym z nim walczyć? O tym w dzisiejszym artykule.

Kilka słów o bólu jako takim [1], [2], [3]

Żeby zrozumieć jak leczyć ścięgna i co ewentualnie robić, gdy ćwiczenia nie zadziałają, warto najpierw choć troszkę zrozumieć ból. Przejście do sekcji ćwiczeń i robienie ich bezrefleksyjnie może u części osób zadziała, ale na pewno nie u wszystkich – nawet badania wskazują, że edukacja o bólu jest bardzo ważna w jego leczeniu. Chciałoby się powiedzieć – najpierw zrozum przeciwnika, potem z nim walcz.

Ból może mieć wiele przyczyn, ale często jest spowodowany nagromadzeniem zbyt dużej ilości stresorów w zbyt krótkiej jednostce czasu. Kubek po prostu się przelewa. Skutkuje to brakiem adaptacji do bodźców, a tym samym ochronnym sygnałem, by oszczędzać dany obszar, a tym samym uniknąć urazu. Jest to logiczne zjawisko.

W niektórych sytuacjach ból przechodzi w stan chroniczny, przewlekły, gdzie często traci swój funkcjonalny aspekt ochronny, a prezentuje bardziej postawę “nadopiekuńczej matki” – chce chronić, bo myśli, że jest przed czym mimo, iż zagrożenia nie ma. Niejednokrotnie jest to widoczne w przypadku pacjentów, którzy borykają się z przewlekłym bólem, choć uszkodzeń strukturalnych per se brak.

Ból może być wzmacniany na drodze czynników psychospołecznych – jest to chociażby strach o własne zdrowie czy depresja wynikająca z bólu. Dochodzi do tego aspekt rozwijającej się kinezjofobii – strachu przed ruchem spowodowanego tak obawą o pogorszenie swojego stanu (pacjenci często automatycznie myślą, że w ich ciele doszło do dużych spustoszeń), jak i samą chęcią unikania nieprzyjemnych doznań. Powstaje błędne koło – przez nieustępujący ból utrwalany katastroficznymi myślami tracimy poczucie własnej skuteczności (wiary w to, że możemy wyjść z problemu), stajemy się niechętni do ruchu, a tym samym nasze ciało powoli zaczyna tracić swoje adaptacje. Wrażliwość na ból rośnie, a my popadamy w marazm i kolejne katastroficzne myśli, które tylko napędzają naszą kiepską sytuację i potęgują ból.

Sensytyzacja ośrodkowa – bo tak nazywa się “przewrażliwienie mózgu” – jest obecna w wielu przewlekłych stanach bólowych. Stajemy się systemowo przewrażliwieni na dowolny bodziec i boli nas bardziej, niż bolałoby w stanie “normalnym”. Dlaczego?

Między innymi dlatego, że dochodzi do zmian w procesie przetwarzania informacji w mózgu, które skutkują wzmocnieniem przychodzących bodźców nocyceptywnych. Sam ból bowiem nie wchodzi do mózgu. Może do niego wejść co najwyżej sygnał, który zostanie uznany za na tyle istotny, by ból wytworzyć. Ten sam sygnał bez sensytyzacji mógłby nie dać bólu, ale dzięki niej ból powstaje. Sam ból z mózgu “wychodzi” – jest inicjowany na podstawie wielu czynników, ale nigdy nie oznacza to, że skoro ból pochodzi „z głowy”, to wmawiasz sobie problem!

Ścięgna i ból [1], [2]

Powyższy opis ma zastosowanie do bólu przewlekłego ogólnie, aczkolwiek przynajmniej częściowo wydaje się mieć także do lokalnego bólu wynikającego z problemów ze ścięgnami często określanymi mianem tendinopatii.

Na tendinopatie różnego typu cierpią równie różne grupy ludzi – predyspozycje np. cukrzyca czy pewne konkretne geny związane z gospodarką kolagenową, ale również sportowcy – częstą przyczyną jest bowiem nagromadzenie zbyt dużej ilości mechanicznego napięcia w obrębie ścięgna.

Oprócz sensytyzacji ośrodkowej istnieje sensytyzacja obwodowa – to nieco istotniejsza kwestia w stricte tendinopatii (choć absolutnie nie wolno lekceważyć roli wariantu ośrodkowego!). Mówimy tutaj o miejscowym obniżeniu progu bólu, co wynika prawdopodobnie z uwrażliwienia nocyceptorów – włókien wysyłających sygnał, że coś nie gra. Jeżeli dochodzi do tego nadmierne produkowanie prowokujących je substancji – jesteśmy w domu z naszym heurystycznym wytłumaczeniem.

Warto dodać, iż ból nie jest tożsamy z uszkodzeniem – zdarza się, iż ścięgno pęka z uwagi na swoje problemy strukturalne, a wcale nie było to poprzedzane odczuwaniem przez poszkodowanego bólu! Z drugiej strony wiemy, iż część bólów tendinopatycznych istnieje mimo naprawdę niezbyt istotnych zmian strukturalnych, a ponadto pozytywne wyniki leczenia, obejmujące m.in. poprawę funkcjonowania i zmniejszenie bólu, wcale nie są zbieżne ze strukturalną przebudową!

Innymi słowy – struktura nie musi warunkować bólu (choć czasem może), a obecne zalecenia wskazują, iż powinno się trenować nawet mimo bólu (na pewnym, akceptowalnym poziomie), gdyż czasem zupełne unikanie go jest niemożliwe i wręcz szkodliwe – może budować nadmierne unikanie ruchu. Co więcej, obecność bólu nie wiąże się z gorszym wynikiem klinicznym w leczeniu tendinopatii ścięgna Achillesa, a to wskazuje, że można w pełni efektywnie trenować mimo bólu.

Nie istnieje pełna zgodność co do tego, co tak naprawdę boli w ścięgnie. Odrzucono jednak najbardziej “chłopsko-rozumową” teorię o tym, że to zmiana struktury kolagenu (budulca ścięgien) wpływa na ból wg. podejścia “dochodzi do problemu w strukturze, więc na pewno to indukuje sygnał, który zostanie przetworzony w ból”. Jak wspomniano prędzej, ścięgno może być zdegenerowane i nie dawać odczuć bólowych.

Millar i wsp. przedstawiają w swoim przeglądzie informacji o tendinopatii przyczynę wystąpienia objawów w taki sposób – “Postępująca akumulacja uszkodzeń macierzy i wydzielanych cytokin, chemokin, mediatorów zapalnych i aktywowanych nocyceptorów ostatecznie prowadzi do wystąpienia objawów”. [3]

Wydaje mi się (naukowcy czasem piszą w dość zagmatwany sposób…), że uprawniona jest następująca heurystyka – maszyneria ścięgna “nie wyrabia” z naprawianiem uszkodzeń powstałych w wyniku nadużywania (bo np. genetycznie mamy ograniczone zdolności do syntezy dajmy na to kolagenu albo przez palenie papierosów dochodzi do potranskrypcyjnych zmian w regulacji genów odpowiedzialnych za ważne funkcje ścięgna), więc do gry włącza się układ immunologiczny, który reaguje na wciąż niezaleczone uszkodzenie. Tworzone są w wyniku tego np. wcześniej wspomniane cytokiny, które poruszają nocyceptory (mogą być uwrażliwione – sensytyzacja obwodowa – np. na skutek zmiany pH środowiska), a te wysyłają sygnał do mózgu “oho, coś się dzieje!”. Mózg może wywołać ból, a szansa na to rośnie, jeśli borykamy się z sensytyzacją ośrodkową.

To tylko jedno z hipotetycznych rozumowań, a sprawa jest dużo rozleglejsza – wypadałoby tu też omówić fakt, iż tendinopatia ma tendencję do zanikania po rozruszaniu się i molekularne powody tego, które wiążą się z powyższymi kwestiami, ale zostawmy to.

JOINTS od Testosterone.pl to kompleksowy produkt wspierający zdrowie stawów i więzadeł, który może pomóc w walce z przeciążeniami

Implikacje praktyczne teoretycznych rozważań

Powyższa sekcja miała Cię za zadanie uświadomić, iż:

ból to wielowymiarowe zjawisko, które jest tworzone przez mózg na podstawie szeregu czynników zależnych od kontekstu sytuacji, a nie prosty systemem działający na zasadzie “ból wchodzi do mózgu nerwami”
ból nie musi być związany z uszkodzeniem, a rehabilitacja może wymagać trenowania z bólem
myśli i nastawienie wpływają na ból, a więc nawet najlepsza terapia może nie zadziałać, jeśli pacjent ma problemy z postrzeganiem swojej sytuacji
ogólna higiena życia i dbanie o swoje zdrowie może wpływać na to, jak regenerują się Twoje ścięgna, a tym samym czy powstanie tendinopatia, a jeśli tak, to jak duża
trening nie musi promować zmian w strukturze, by poprawiać funkcję i zmniejszać dolegliwości

Czy, a jeśli tak, to jak ćwiczenia mogą wpłynąć na redukowanie bólu i poprawę właściwości ścięgien?

Sprawa jest złożona. W przewlekłym bólu zdarza się bowiem, iż ćwiczenie wręcz pogarsza dolegliwości. Jest jednak też dobra wiadomość – istnieją wskazania, iż powtarzane regularnie ćwiczenia mogą z czasem doprowadzić do tego, że trening znów zacznie obniżać ból.

Ogólnie rzecz biorąc wydaje się, iż w analgezji indukowanej ćwiczeniami, czyli zmniejszeniu bólu, pośredniczą różne układy związane z opioidami, serotoniną czy kannabinoidami. To dość zawiłe biochemiczne sprawy, więc niech stanie na tym, że trening wpływa na wytwarzanie substancji, które pozytywnie działają na obszary związane z bólem znajdujące się w mózgu. [4]

W tendinopatii wskazuje się ponadto na pewien mechanizm nerwowy – w wyniku nocyceptywnej stymulacji dochodzi choćby do zwiększonego hamowania korowego, czyli mózg zmniejsza zaangażowanie bolesnego obszaru przez odcinanie dostępu do jednostek motorycznych w celach ochronnych. Zaobserwowano także zmniejszenie zmienności ruchu, a sama zmienność jest pożądana, gdyż minimalizuje akumulację obciążenia. [2] Zostajemy więc w sytuacji, w której system jest słabo przystosowany do wymagań środowiskowych, a obecna nocycepcja ulega potencjalnemu utrwaleniu. Trening ekscentryczny i/lub trening HSRT/TNT może zmniejszać m.in. hamowanie nerwowe, co pozwala na znormalizowanie przesyłania impulsów nerwowych, a tym samym powrót do pełnej sprawności.

Nie bez udziału zostaje także odbudowywanie poczucia własnej skuteczności dzięki treningowi i ogólna komponenta psychospołeczna. [11] Uświadomienie sobie, że sytuacja nie jest aż tak patowa, że można z niej wyjść, że ból nie musi równać się uszkodzeniu, że można ruszać się na co dzień – wszystko to jest istotne w walce z przewlekłym bólem.

Omega-3 stanowiące swego rodzaju smar dla aparatu ruchu

Krótki przegląd informacji nt. konkretnych typów ćwiczeń i ich wpływu na ból ścięgien

Generalnie rzecz biorąc najszerzej rozpropagowaną formą treningu do leczenia ścięgien, a raczej bólu wynikającego z tendinopatii i przywracania funkcji, gdyż przebudowa nie jest oczywista, stanowi trening ekscentryczny. Polega on na wykonywaniu w obciążeniu wyłącznie fazy rozciągania mięśnia – np. wykonujemy wspięcie na krawędzi obunóż z ciężarem, ale opuszczamy jednonóż. Legendarny już protokół Alfredsona dla rehabilitacji tendinopatii ścięgien Achillesa zakładał trening o bardzo wysokiej częstotliwości i objętości, ale generalnie niezbyt dużej intensywności. Wskazano na powolne tempo wykonania ruchu. [5]

To plus fakt, że wykonywano dużo powtórzeń (15) wskazuje, iż nie były to obciążenia supramaksymalne, które zwykle zaleca się do zwiększania sztywności ścięgien (powyżej 100% ciężaru maksymalnego – np. jeśli wyciskasz na raz w ćwiczeniu typu leg press jednonóż 50 kg, powinieneś wyciskać obunóż ok. 55-60 kg po to, by opuścić w tym wypadku 105-110% swojego maxa). Jest to jednak dobra wiadomość, bo świadczy o tym, że do redukcji bólu i przywrócenia funkcji nie trzeba pracować na bardzo dużych ciężarach. Zastosowanie treningu ekscentrycznego w leczeniu bólu tendinopatycznego potwierdzono także w innych badaniach, obejmujących nie tylko ścięgno Achillesa, ale też np. rzepkę, łokieć czy rotatory. [6]

Choć przez długi czas wydawało się się, że trening ekscentryczny daje lepsze efekty niż trening koncentryczny w leczeniu tendinopatii, aktualnie wiadomo, że mieszany typ skurczów również przynosi korzyści w leczeniu szeregu odmian tego schorzenia. [2]

Istnieją wskazania, że trening izometryczny może dobrze działać przeciwbólowo na ścięgna. Nie ma na to bardzo konsekwentnych dowodów, ale pewne wskazania istnieją, a jest to o tyle interesujące, że efekt potrafi być natychmiastowy. Nie można jednak wskazać wyższości tego typu ćwiczeń. [7] W każdym razie, jeśli chcielibyśmy spróbować, warto wykonać kilka serii po minimum 45 s skurczu.

Ostatni z typów ćwiczeń to heavy slow resistance training, który polega na powolnym wykonywaniu fazy ekscentrycznej i koncentrycznej z dużym ciężarem. Zaleca się powyżej 70% 1RM na ćwiczenie, nawet do 90. Najpierw dobieramy więc ciężar, potem trzymamy tempo (za bazowe można uznać 3 sekundy w dół i 3 sekundy celowego spowolnienia w górę), a rezultatem tego będzie ilość powtórzeń. Odwrotne podejście będzie skutkować prawdopodobnie niedociążeniem ćwiczenia – jeśli założymy np. 10 czy 15 powtórzeń obciążenie będzie zbyt małe do promowania zmian morfologicznych ścięgien, choć może być wystarczające do zmniejszenia dolegliwości. [8] Warto dodać, że HSRT faktycznie wykazuje benefity jeśli chodzi o reorganizację tkanki łącznej i przywracanie jej do “normalnego” stanu. [9] Ponadto działa on pozytywnie w redukcji objawów oraz poprawie funkcji w tendinopatiach. [10]

Specyficzną odmianą HSRT jest trening TNT – neuroplastyczny trening ścięgien. [11] Zakłada on wykonywanie ekscentryki i koncentryki w powolnym tempie, ale bazując na wskazówkach zewnętrznych – takich jak np. metronom. Wykazano benefity płynące z tego typu treningu jeśli chodzi o normalizowanie stosunki pobudliwości korowo-rdzeniowej do hamowania korowego i stwierdzono, że jest on lepszy niż trening w tempie subiektywnym. [11]

Wartym dodania jest, iż badania dość konsekwentnie potwierdzają ciekawy fakt – trening typu HSRT jest związany z większą satysfakcją. [12] Dokłada to istotną cegiełkę do zasadności używania HSRT, gdyż nie ulega wątpliwości, że najważniejsza w rehabilitacji jest regularność, a pacjent usatysfakcjonowany to pacjent chętny do dalszego działania. Aspekt ten będzie szczególnie ważny w przypadku powrotu do sportu atletów, a już szczególnie atletów siłowych, takich jak trójboiści czy dwuboiści, gdyż trening HSRT pozwoli na rehabilitowanie się de facto swoim sportem, po prostu w nieco zmodyfikowany sposób.

Praktyka

W programowaniu treningu rehabilitacyjnego zawsze trzeba stawiać na możliwości pacjenta. Nawet jeśli trening ekscentryczny ma większe poparcie w pracach naukowych niż trening izometryczny, to nic nam to nie daje, jeżeli pacjent nie może go wykonać przez nadmierny ból (ból powinien być akceptowalny, nie utrudniający funkcjonowania po treningu, raczej bez progresji w czasie – ogólna tendencja w szerszej skali powinna być spadkowa). W takiej sytuacji zasadnym będzie postawienie na kolejność izometria → ekscentryka → trening HSRT w wariancie TNT.

Jeżeli zaś pacjent jest w stanie od razu wykonać HSRT w wariancie TNT i/lub trening ekscentryczny, osobiście nie widzę powodów, dla którego miałby tego nie robić, zakładając rozsądną i stopniową progresję. Warto wówczas spróbować zaimplikować trening ekscentryczny w formule maksymalnej lub supramaksymalnej, jeśli jest to możliwe, by maksymalnie promować pozytywne adaptacje ścięgien. Choć nie jest to niezbędne do zmniejszenia bólu, usztywnienie ścięgien może nieść za sobą benefity wracając do sportu.

Trening ekscentryczny z uwagi na promowanie zmęczenia centralnego, a tym samym obniżanie aktywacji wysokoprogowych jednostek motorycznych w całym ciele dobrze aby był wykonywany na koniec jednostki. Z uwagi na tę charakterystykę nie będzie też zasadne budowanie za jego pomocą dużej objętości treningowej, a raczej ograniczenie się do kilku (ok. 2-5) serii po kilka powtórzeń (ok. 2-5). Najważniejsza jest bowiem jakość wykonywanej objętości treningu ekscentrycznego, a nie sam workload. [14]

Diamond Fish Collagen od Apollos Hegemony wspiera leczenie stawów, ścięgien i chrząstek, a ponadto zawiera biotynę wspierającą kondycję włosów i skóry

Podsumowanie

Ból ścięgien może wynikać z szeregu powodów, z czego jednym z najczęstszych jest przeciążenie. Może on przejść w stan chroniczny, który będzie wzmacniany czynnikami psychospołecznymi takimi jak katastrofizowanie, unikanie ruchu czy unikanie bólu. Metodą na zwalczenie tego błędnego koła jest stopniowe wprowadzanie aktywności fizycznej, które odbuduje czucie własnej skuteczności, zniweluje wpływ negatywnych aspektów psychospołecznych i będzie promować pozytywne adaptacje morfologiczne i neurologiczne, takie jak wzrost sztywności ścięgien, reorganizacja włókien tkanki łącznej czy normalizacja przesyłu sygnałów nerwowych, a także wpływać na układy takie jak endokannabinoidowy czy serotoninowy, które są związane z uśmierzaniem bólu w wyniku ćwiczeń fizycznych . Do dyspozycji mamy szereg różnych opcji treningowych, od potencjalnie dobrze działającej doraźnie na ból izometrii, przez znaną i ugruntowaną w literaturze ekscentrykę, po satysfakcjonujący i ciężki trening typu heavy slow resistance.

Bibliografia

[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9345071/
[2] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24027089/
[3] https://www.researchgate.net/publication/348304465_Tendinopathy
[4] https://www.mdpi.com/1422-0067/23/5/2886/htm
[5] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Abstract&list_uids=9617396
[6] https://jeo-esska.springeropen.com/articles/10.1186/s40634-017-0092-6
[7] https://bjsm.bmj.com/content/53/21/1330
[8] https://link.springer.com/article/10.1007/s40279-022-01641-y
[9] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20154324/
[10] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29972281/
[11] https://bjsm.bmj.com/content/50/4/209
[12] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26018970/
[13] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29920664/
[14] https://www.patreon.com/posts/eccentric-volume-52445916