Obrazek wyróżniający: Towfiqu barbhuiya
Kontuzja to jedno z największych utrapień każdego sportowca. Powoduje przerwę w treningach, która ujemnie wpływa na dyspozycje, a także wymaga wprowadzenia odpowiedniego programu rehabilitacyjnego by dojść do pełni zdrowia i zminimalizować ryzyko nawrotu urazu lub kontuzji innej części ciała. Opierając się na artykule Judda Kalkhovena, mówi się, że kontuzje w sporcie pozostają poważnym problemem sportowców, osób ćwiczących oraz organizacji sportowych, ponieważ ich negatywny wpływ jest powszechny i wpływa na zdrowie sportowców, wyniki indywidualne i zespołowe, a także na gospodarkę klubów sportowych. Ponadto poprzedni uraz pozostaje jednym z głównych czynników ryzyka zwiększonego ryzyka kolejnych obrażeń, chociaż w niektórych kontekstach kwestionuje się przyczynowy charakter tego związku. Badania epidemiologiczne na dużą skalę w dalszym ciągu wskazują na utrzymujący się charakter urazów sportowych, a wskaźniki urazów w wielu dyscyplinach sportowych utrzymują się na stosunkowo stałym poziomie przez wiele lat. Warto zauważyć, że według doniesień liczba niektórych rodzajów urazów, takich jak urazy ścięgien podkolanowych (uszkodzenie mięśni kulszowo-goleniowych), w niektórych sytuacjach wzrasta [1-4]. Chociaż trudno przypisać brak postępów w zakresie zapobiegania urazom sportowym jednemu czynnikowi, potencjalnym głównym czynnikiem jest ogólny brak zrozumienia przyczynowości urazów sportowych. Rzeczywiście, strategie zapobiegania urazom zostały szeroko wdrożone przy braku wyjaśnień przyczynowych, ram przyczynowych lub, bardziej ogólnie, spójnych teorii wspierających i podstaw koncepcyjnych. Strategie takie stoją w sprzeczności z popularyzowaną „sekwencją zapobiegania”, zgodnie z którą ustalenie przyczynowości i etiologii urazu stanowi podstawę, na której należy opracowywać odpowiednie strategie zapobiegania urazom [5,6].
Urazy przeciążeniowe – Tendinopatie
Specyficzna definicja urazu przeciążeniowego opierała się najczęściej na koncepcji urazu powstałego przy braku pojedynczej, dającej się zidentyfikować przyczyny urazowej. Zawodowi piłkarze doznają średnio 2 kontuzje w sezonie, co powoduje, że w sezonie trwającym 300 dni tracą średnio 37 dni. Zgodnie ze zaktualizowanym modelem etiologii urazów, obciążenie treningowe i meczowe, wraz z wewnętrznymi i zewnętrznymi czynnikami ryzyka, przyczyniają się do wieloczynnikowej i dynamicznej etiologii urazów. Nie tylko nadmierne obciążenie i niewystarczająca regeneracja, ale także niewystarczające przygotowanie mogą zwiększyć ryzyko kontuzji, narażając zawodników na stosunkowo duże zmiany lub skoki obciążenia w okresach większej objętości treningowej i meczowej. Ścięgna przenoszą siłę powstałą w wyniku skurczu mięśni na kość. W większości przypadków tendinopatie związane ze sportem charakteryzują się dobrze zdefiniowanymi zmianami histopatologicznymi, co wyjaśnia przewlekłość objawów, które często występują u sportowców z tendinopatiami [7]. Wystąpienie tendinopatii powoduje ból i obrzęk zajętego ścięgna, a co za tym idzie zmniejszoną tolerancję obciążenia i zmniejszoną funkcję podczas ćwiczeń kończyny. W mikroskopie elektronowym opisano różne typy zwyrodnień ścięgien, a mianowicie (a) zwyrodnienie niedotlenieniowe, (b) zwyrodnienie szkliste, (c) zwyrodnienie śluzowate lub śluzowate, (d) zwyrodnienie fibrynoidowe, (e) zwyrodnienie lipidowe, (f) zwyrodnienie ścięgien zwapnienie oraz (g) metaplazja chrzęstno-włóknista i kostna. Gojenie ścięgien z tendinopatią opiera się na wewnętrznej zdolności tenocytów do reagowania na bodziec wywołany uszkodzeniem otaczającej macierzy tkankowej i obejmuje odpowiedź komórkową obejmującą apoptozę (programowaną śmierć komórki), chemotaksję, proliferację i różnicowanie. Mechanizm leżący u podstaw dokładnej sekwencji tych zdarzeń, które równoważą skuteczność gojenia i wszelką późniejszą predyspozycję do powtarzających się uszkodzeń pozostaje niejasny [7]. Istotą tendinopatii jest „nieudana reakcja gojenia”. Model ten sugeruje, że po ostrym uszkodzeniu ścięgna wczesna reakcja zapalna, która normalnie doprowadziłaby do pomyślnego wygojenia urazu, kieruje się w stronę nieskutecznej odpowiedzi na gojenie, ze zwyrodnieniem i proliferacją tenocytów, przerwaniem włókien kolagenowych i w konsekwencji wzrost macierzy niekolagenowej [8].
Urazy przeciążeniowe – złamania
Zła technika treningu i różnorodne czynniki ryzyka mogą predysponować zawodników do urazów przeciążeniowych kończyn dolnych wpływających na kości, w tym reakcji stresowych na pełnoprawne złamania przeciążeniowe. Podstawową zasadą reakcji kości na naprężenia jest prawo Wolffa, zgodnie z którym zmiany naprężeń działających na kość prowadzą do zmian w jej architekturze wewnętrznej. Złamania stresowe, definiowane jako mikropęknięcia korowej tkanki kostnej, dotykają tysiące sportowców rocznie. Niektóre subpopulacje, w tym biegacze, gimnastyczki i sportsmenki, wykazują większą częstość złamań stresowych. Nieleczone złamanie naprężeniowe może doprowadzić do całkowitego złamania kości, które może wymagać zespolenia chirurgicznego. Ponadto czynniki przyczyniające się do złamań naprężeniowych zwiększają ryzyko osteoporozy, istotnego długoterminowego problemu zdrowotnego. Reakcje stresowe układu mięśniowo-szkieletowego można interpretować jako możliwe prekursory złamań naprężeniowych. Tkanki biologiczne, w przeciwieństwie do produktów sztucznych, mogą reagować na wiele i złożonych sposobów. Może to prowadzić nie tylko do ciągłego osłabienia tkanki, ale także do zjawisk adaptacyjnych w odpowiedzi na nadmierne użytkowanie. Przyczyny takich reakcji stresowych są nadal niejasne [7].
Prewencja
Badania dotyczące zapobiegania urazom opisali van Mechelen i in. [9] jako czteroetapową sekwencję w bardzo popularnej w świecie nauki tak zwanej „sekwencji zapobiegania”. „Kolejność zapobiegania” jest następująca. W pierwszej kolejności należy zidentyfikować i opisać skalę problemu pod kątem częstości występowania i ciężkości urazów sportowych. Po drugie, należy następnie zidentyfikować czynniki ryzyka i mechanizmy urazów, które odgrywają rolę w powstawaniu kontuzji sportowych. Trzecim krokiem jest wprowadzenie środków, które prawdopodobnie zmniejszą przyszłe ryzyko i/lub dotkliwość kontuzji sportowych. Środki takie powinny opierać się na wiedzy dotyczącej czynników etiologicznych i mechanizmów szkody zidentyfikowanych na drugim etapie. Na koniec należy ocenić wpływ środków, powtarzając pierwszy krok, co można osiągnąć za pomocą analizy trendów czasowych wzorców urazów lub za pomocą RCT (randomizowane, kontrolowane badania [10]. Chociaż w literaturze proponowano różne modyfikacje i adaptacje tego modelu, z których prawdopodobnie najbardziej godną uwagi jest „Translating Research to Injury Prevention Practice Framework”, w skrócie „TRIPP” , artykuł ten jest przede wszystkim zajmuje się ustaleniem etiologii i mechanizmów urazów oraz sposobem wykorzystania tych informacji do opracowania i wdrożenia strategii zapobiegania urazom. Program ten zasugerował czego wymaga baza dowodowa dotycząca zapobiegania urazom:
(a) szczegółowe zrozumienie etiologii urazów;
- b) opracowanie interwencji mających na celu bezpośrednie zajęcie się zidentyfikowanymi mechanizmami szkody;
- c) formalne testowanie tych interwencji w kontrolowanych warunkach (tj. badania skuteczności);
- d) zrozumienie kontekstu sportowego i indywidualnych zachowań sportowców, w którym mają być wdrażane interwencje;
- e) potencjalna modyfikacja interwencji w celu uwzględnienia kontekstu wdrażania;
- f) ocena potencjalnych czynników związanych z wprowadzeniem i zastosowaniem środków bezpieczeństwa w świecie rzeczywistym oraz opracowaniem strategii wdrożeniowych towarzyszących „wdrażaniu” interwencji w świecie rzeczywistym;
- g) formalna ocena skuteczności środków zapobiegania urazom w kontekście wdrażania [11].
WPC 80 od testosterone.pl – idealne uzupełnienie diety każdego sportowca – KUP TUTAJ
Randomizowane, kontrolowane badania
Randomizowane badania kontrolowane (RCT) to badania prospektywne, które mierzą skuteczność nowej interwencji lub leczenia. Chociaż żadne badanie samo w sobie nie udowodni związku przyczynowego, randomizacja zmniejsza stronniczość i zapewnia rygorystyczne narzędzie do badania związków przyczynowo-skutkowych między interwencją a wynikiem. Kluczowym celem nauki jest ustalenie przyczyn zjawisk naturalnych. Wiedza przyczynowa zapewnia kluczowe podstawy, na których można podjąć świadome i odpowiednie działania w celu zmiany danego wyniku, tj. interwencji. W kontekście kontuzji sportowych nie jest zaskakujące, że kluczową cechą „sekwencji zapobiegania” van Mechelena [9] i planu „TRIPP” Fincha [11] jest wprowadzenie środków, które prawdopodobnie zmniejszą przyszłe ryzyko i/lub ciężkości urazów sportowych na podstawie zrozumienia przyczynowego i mechanistycznego. Jednak rozwijanie wiedzy przyczynowej jest trudnym przedsięwzięciem. Aby rozwinąć wiedzę przyczynową, kontrolowany eksperyment jest podstawą współczesnej nauki nie bez powodu. Chociaż zależy to od kontekstu, ogólnie utrzymuje się, że aby oszacować skutek przyczynowy, należy kontrolować wszystkie główne zmienne na początku badania, które mogą mieć wpływ zarówno na narażenie, jak i na wynik. Utrzymując stałe wszystkie główne zmienne wpływające zarówno na ekspozycję, jak i na wynik (z wyjątkiem niezależnej zmiennej będącej przedmiotem zainteresowania), można określić, czy dana zmienna rzeczywiście jest odpowiedzialna za dany wynik. Jednak osiągnięcie takich warunków w rzeczywistych warunkach może być niezwykle trudne, a czasem wręcz niewykonalne. W związku z tym jest to bardzo problematyczne w kontekście wiarygodności danego eksperymentu. Jeśli zmienna zakłócająca pozostaje niekontrolowana, może to prowadzić do niedokładnych wniosków na temat związku przyczynowego między zmiennymi (błąd czynnika zakłócającego). Tego typu obawy dały podstawę do podjęcia szczególnego rodzaju badania kontrolowanego RCT. We współczesnej medycynie badania RCT powszechnie uznawane są za „złoty standard” oceny związku przyczynowego, gdyż powszechnie uważa się, że proces randomizacji stosowany w tego typu badaniach ma na celu eliminację skutków zakłócających zmienne. Chociaż badania RCT z pewnością charakteryzują się wysoką wiarygodnością wewnętrzną , określenie „złotego standardu” powszechnie przypisywane tego typu badaniom pozostaje kontrowersyjne, ponieważ w wielu okolicznościach ich wdrożenie utrudniają ograniczenia etyczne lub praktyczne . Na przykład w przypadku braku równowagi klinicznej nieetyczne byłoby przeprowadzanie RCT, które aktywnie naraża jedną grupę sportowców na szkodliwą interwencję (w odniesieniu do kontuzji, wyników lub dobrego samopoczucia). Warto zauważyć, że w niektórych przypadkach interwencja może być fizycznie niemożliwa. Na przykład, jeśli jesteśmy zainteresowani zbadaniem wpływu wieku lub wcześniejszych urazów na ryzyko urazów, nie możemy losowo przydzielać osób do różnych grup wiekowych ani do osób, które przebyły wcześniej uraz. Zatem RCT nie jest wykonalną opcją bezpośredniego badania związku przyczynowego którejkolwiek z tych zmiennych na ryzyko urazu. Wynika z tego, że chociaż RCT z pewnością mają wysoką trafność wewnętrzną i powinny być przeprowadzane, gdy jest to wykonalne, najlepsza metoda zrozumienia związku przyczynowego ostatecznie zależy od tego, jakie metody są faktycznie dostępne w celu odpowiedzi na konkretne pytanie przyczynowe.
Kreatyna od testosterone.pl – poprawia zdolności wysiłkowe – KUP TUTAJ
Mechanizmy urazów
Biorąc pod uwagę definicje kontuzji sportowych przedstawione powyżej i jak podkreślono w niedawno zaprezentowanych ramach koncepcyjnych kontuzji sportowych, przyczyny kontuzji sportowych można koncepcyjnie podzielić na dwa podstawowe elementy: obciążenie mechaniczne (siła) doświadczane przez tkankę i wytrzymałość mechaniczna tej tkanki, z których jedna (lub obie), przez którą muszą oddziaływać wszystkie zmienne przyczynowe, tj. te dwa elementy odzwierciedlają najbliższy (ostateczny) mechanizm kontuzji sportowej [12]. Do kontuzji często dochodzi w przypadku ostrego, nagłego urazu sportowego, w wyniku którego pojedyncze obciążenie mechaniczne przekracza wytrzymałość tkanki. Przykładami tego mogą być zerwanie więzadła krzyżowego przedniego w wyniku nagłego urazu kolana, złamanie kości piszczelowej w wyniku ataku w piłce nożnej w złym momencie i tym podobne. W takim związku przyczonowo-skutkowym przekroczenie wytrzymałości tkanki przez pojedyncze obciążenie mechaniczne służy jako ostateczny mechanizm urazu . Przy tym samym założeniu przykładem tego typu urazu może być złamanie naprężeniowe kości piszczelowej na skutek powtarzających się obciążeń podczas biegania. Powtarzające się obciążenia mechaniczne powodują zmęczenie tkanki aż do przekroczenia krytycznego progu uszkodzenia i wystąpienia urazu. W tego typu urazach procesy fizjologiczne mogą mieć także wpływ na wytrzymałość tkanek, m.in. poprzez procesy przebudowy i naprawy. Może się zdarzyć, że to wytrzymałość mechaniczną tkanki uzna się za zmienną w czasie, ponieważ z biegiem czasu ulega ona pogorszeniu w wyniku cyklicznego obciążenia. Z tego powodu wytrzymałość tkanki po każdym oddzielnym przyłożonym obciążeniu mechanicznym uważa się za inną zmienną niż wcześniejsza wytrzymałość tkanki [1].
Sprzeczności w badaniach nad urazami sportowymi
W ramach badań w zakresie nauk o sporcie i medycyny w sporcie przeprowadzono wiele badań obserwacyjnych, które oceniały związki i opisują ryzyko kontuzji, a z takich badań często (choć często błędnie) wynikało wiele zaleceń i strategii zapobiegania urazom. Ponieważ badania te mają charakter obserwacyjny, są szczególnie podatne na podkreśloną wcześniej kwestię zakłócania. W związku z tym, przy braku odpowiednich narzędzi i struktur wspierających wnioskowanie przyczynowe, podejścia takie jak te nie zapewniają niezawodnych środków zdobycia niezbędnej wiedzy o przyczynach potrzebnej do interwencji i zmiany skutków urazu. Aby zilustrować niektóre problemy, które pojawiają się podczas stosowania badań obserwacyjnych do szacowania skutków przyczynowych w związku z urazami sportowymi, przydatny może okazać się kontekstowo odpowiedni przykład mylący. Rozważmy na przykład scenariusz teoretyczny, w którym badacz przyjmuje podejście obserwacyjne w celu zbadania związku (powiązania) pomiędzy pewną cechą tkanki ściegien mięśni kulszowo-goleniowych, oznaczoną literą „T”, a ryzykiem kontuzji tego ścięgna u piłkarzy. Na potrzeby tego przykładu załóżmy, że (1) dane wykorzystane do oceny tej zależności pochodzą z dużej puli piłkarzy w różnym wieku, obejmujących zarówno zawodników elitarnych, jak i młodszych; (2) T jest pewną cechą rozwojową, tj. wzrasta wraz z dojrzewaniem do dorosłości, w związku z czym gracze w piłkę nożną na poziomie elitarnym wykazują wyższy poziom T w porównaniu z piłkarzami na poziomie młodszym; oraz (3) wyższe poziomy T mają również ochronny wpływ na ścięgna podkolanowe poprzez zwiększenie siły mechanicznej mięśni ścięgien podkolanowych, ale nie mają przyczynowego wpływu na wyniki sportowe. Odpowiednio, w tym scenariuszu wiek ma korzystny wpływ przyczynowy na ryzyko urazów poprzez zwiększenie poziomu T. Jednakże wiek może również wpływać na ryzyko urazów poprzez inne ścieżki przyczynowe. Na przykład elitarni dorośli piłkarze biegają szybciej niż młodsi piłkarze, co w konsekwencji zwiększa obciążenie ścięgien mięśni kulszowo-goleniowych. Zauważalnie może to zwiększyć ryzyko kontuzji. W przykładzie wiek ma wpływ na urazy ścięgna podkolanowego na dwa sposoby: (1) T, które ma ochronny (zmniejszający) wpływ na ryzyko kontuzji ścięgna mięśni kulszowo-goleniowych poprzez zwiększenie siły hamstringów oraz (2) zwiększone ich napięcie z powodu większych prędkości sprintu (elitarni piłkarze nożni w wieku dorosłym biegają szybciej niż młodzi piłkarze), co ma rosnący (szkodliwy) wpływ na ryzyko kontuzji ścięgna mięśni kulszowo-goleniowych. W tym scenariuszu wiek jest częstą przyczyną (czynnikiem zakłócającym) zarówno T, jak i naprężeń mechanicznych wywieranych na ścięgno podkolanowe. Zatem powiązanie, które przedstawia pomiędzy T, naszą ekspozycją, która nas interesuje, i ryzykiem kontuzji ścięgna podkolanowego, naszym wynikiem, nie będzie odzwierciedlać związku przyczynowego między tymi dwiema zmiennymi, ponieważ na tę relację będzie miało wpływ zamieszanie. Jest to ważne, ponieważ jeśli wyższe poziomy T są kojarzone przede wszystkim z elitarnymi dorosłymi piłkarzami, a elitarni dorośli piłkarze wykazują zwiększone ryzyko kontuzji ścięgna podkolanowego (co rzeczywiście wydaje się mieć miejsce), może to skutkować podwyższonym poziomem T jest statystycznie powiązany ze zwiększonym ryzykiem urazu ścięgna podkolanowego, mimo że faktycznie ma przyczynowo ochronny efekt. W takich scenariuszach przyczynowa interpretacja tych powiązań może mieć tragiczne konsekwencje. Zmienne ochronne, takie jak podwyższony poziom T, mogą być interpretowane jako szkodliwe dla skutków kontuzji sportowca, podczas gdy zmienne szkodliwe, takie jak obniżony poziom T, mogą być interpretowane jako korzystne, tj. związek przyczynowy jest błędnie interpretowany. Co ciekawe, w niektórych kontekstach błędna interpretacja związku przyczynowego prawdopodobnie ułatwi wdrożenie niewłaściwych strategii, które aktywnie odciążają sportowców lub niszczą ich wysiłki sportowe, próbując zmniejszyć ryzyko kontuzji , a w niektórych okolicznościach mogą potencjalnie nawet zwiększyć ryzyko kontuzji , np. wdrażanie strategii, które zmniejszają poziomy T w wyniku powiązania T ze zwiększonym ryzykiem urazu, podczas gdy zwiększone poziomy T faktycznie mają ochronny skutek przyczynowy [1].
Modele i ramy
Biorąc pod uwagę wartość ram i modeli w procesie badawczym, nie jest zaskakujące, że w literaturze przedstawiono szereg ram koncepcyjnych i modeli urazów sportowych, z kilkoma godnymi uwagi przykładami, w tym kompleksowym modelem przyczyn urazów przedstawionym przez Bahra i Krosshaug [13], model Edwardsa do modelowania urazów spowodowanych przeciążeniem jako zjawiska zmęczenia mechanicznego [14], model Kalkhovena dla urazów sportowych związanych ze stresem, przeciążeniem i przeciążeniem [12] oraz model Bollinga dla czynników kontekstowych [15]. Chociaż te modele i ramy są z pewnością przydatne do porządkowania koncepcji dotyczących urazów sportowych oraz do przekazywania kluczowych koncepcji mających znaczenie w odniesieniu do przyczyn urazów sportowych, te ramy i modele mają charakter ogólny i odnoszą się do wszystkich urazów w ramach pojedynczych ram lub modeli. W związku z tym wiele z tych diagramów nie uwzględnia unikalnych mechanizmów i okoliczności, które przyczyniają się do różnych rodzajów obrażeń. Biorąc pod uwagę wieloaspektowy i skomplikowany charakter konkretnych rodzajów urazów, coraz bardziej potrzebne wydaje się bardziej dostosowane podejście do badań nad urazami sportowymi i zapobiegania im. Aby zaradzić tej luce i tam, gdzie badacze uznają to za konieczne, zachęca się do opracowywania ram i modeli przyczynowych, w tym przyczynowych digramów, dostosowanych do konkretnych urazów i kontekstów sportowych. Ułatwi to bardziej zniuansowaną analizę i zrozumienie złożonych sieci przyczynowych leżących u podstaw określonych typów kontuzji sportowych, zapewniając podstawę do opracowania bardziej ukierunkowanych strategii zapobiegania urazom. Rzeczywiście, aby wiarygodnie interweniować w różnych kontekstach, potrzebne jest zrozumienie konkretnych skutków przyczynowych, a najlepiej ścieżek i mechanizmów odpowiednich zmiennych przyczyniających się do wystąpienia kontuzji sportowych. Wymaga to opracowania spójnego modelu przyczynowego, który jednoznacznie nakreśla wszystkie założenia przyczynowe, umożliwiając tym samym poddanie tych założeń ocenie. Konstrukcja takich modeli może okazać się szczególnie cenna w kontekście złożonych zdarzeń urazowych, które mogą przebiegać na wiele różnych sposobów w różnych dyscyplinach sportowych, a potencjalnie w obrębie tego samego sportu, wskazując wiele wystarczających zbiorów przyczynowych dla danego urazu.
Podsumowanie
Niestety pomimo rozwoju nauki, przygotowania motorycznego i ogólnej wiedzy na temat funkcjonowania i egzystowania sportowców, nie widać by ilość kontuzji się zmniejszała. Nie zawsze badacze są w stanie zaprojektować badania tak, by faktycznie oddawały rzeczywistość i by został uniknięty wpływ zmiennych, które potencjalnie mogą mieć wpływ na wynik eksperymentu. Z pewnością nauka potrzebuje kolejnych kontrolowanych, randomizowanych badań, które będą pogłębiały naszą wiedze w szeroko pojętej urazowości w sporcie.
[1] Kalkhoven JT. Athletic Injury Research: Frameworks, Models and the Need for Causal Knowledge. Sports Med. 2024 Mar 20.
[2] Hägglund M, Waldén M, Ekstrand J. Previous injury as a risk factor for injury in elite football: a prospective study over two consecutive seasons. Br J Sports Med. 2006;40(9):767–72.
[3] Fulton J, Wright K, Kelly M, Zebrosky B, Zanis M, Drvol C, et al. Injury risk is altered by previous injury: a systematic review of the literature and presentation of causative neuromuscular factors. Int J Sports Phys Ther. 2014;9(5):583–95.
[4] Hamilton GM, Meeuwisse WH, Emery CA, Steele RJ, Shrier I. Past injury as a risk factor: an illustrative example where appearances
[5] Schmida EA, Wille CM, Stiffler-Joachim MR, Kliethermes SA, Heiderscheit BC. Vertical loading rate is not associated with run- ning injury, regardless of calculation method. Med Sci Sports Exerc. 2022;54(8):1382–8.
[6] van Mechelen W, Hlobil H, Kemper HC. Incidence, severity, aeti- ology and prevention of sports injuries. A review of concepts. Sports Med. 1992;14(2):82–99.
[7] Aicale R, Tarantino D, Maffulli N. Overuse injuries in sport: a comprehensive overview. J Orthop Surg Res. 2018 Dec 5;13(1):309.
[8] Longo UG, Ronga M, Maffulli N. Achilles tendinopathy. Sports Med Arthrosc Rev. 2009;17:112–26.
[9] van Mechelen W, Hlobil H, Kemper HC. Incidence, severity, aeti- ology and prevention of sports injuries. A review of concepts. Sports Med. 1992;14(2):82–99.
[10] Bahr R, Kannus P, Van Mechelen W. Epidemiology and preven- tion of sports injuries. Textbook of sports medicine: basic science and clinical aspects of sports injury and physical activity; 2003. p. 299–314.
[11] Finch C. A new framework for research leading to sports injury prevention. J Sci Med Sport. 2006 May;9(1-2):3-9; discussion 10.
[12] Kalkhoven JT, Watsford ML, Impellizzeri FM. A conceptual model and detailed framework for stress-related, strain-related, and overuse athletic injury. J Sci Med Sport. 2020;23(8):726–34.
[13] Bahr R, Krosshaug T. Understanding injury mechanisms: a key component of preventing injuries in sport. Br J Sports Med. 2005;39(6):324–9.
[14] Edwards WB. Modeling overuse injuries in sport as a mechanical fatigue phenomenon. Exerc Sport Sci Rev. 2018;46(4):224–31.
[15] Bolling C, van Mechelen W, Pasman HR, Verhagen E. Context matters: revisiting the first step of the ‘sequence of prevention’ of sports injuries. Sports Med. 2018;48(10):2227–34.
