Obrazek wyróżniający: Sincerely Media
Jak pewnie wszyscy pamiętają, w 2019 roku odkryto nowego wirusa – SARS-CoV-2. Wtedy życie na całym świecie na moment się zatrzymało, a świat jaki znamy przeżył znaczącą modernizację. COVID-19, będący ostrą chorobą układu oddechowego, jest wywoływany właśnie przez tego koronawirusa. Wkrótce po wykryciu, wirus rozprzestrzenił się na całym świecie, prowadząc do globalnego kryzysu w zakresie opieki zdrowotnej, gospodarki oraz funkcjonowania społeczeństw. W dużej części populacji symptomy były łagodne, z najczęstszymi nawracającymi objawami takimi jak gorączka, suchy kaszel, duszności, zmęczenie i bóle mięśni. Mogą jednak występować również inne objawy, takie jak bóle głowy, zmiany lub utrata smaku, wyciek z nosa, ból gardła, nudności, wymioty czy biegunka. W europejskim regionie Światowej Organizacji Zdrowia w ciągu pierwszych dwóch lat pandemii COVID-19, ponad 17 milionów osób mogło doświadczać objawów utrzymujących się dłużej niż cztery tygodnie. Na marzec 2023 roku w Wielkiej Brytanii, 1,9 miliona osób zgłaszało objawy COVID-19 trwające ponad 12 tygodni, 1,3 miliona ponad rok, a 762 tysiące powyżej dwóch lat. Typowe, wyniszczające objawy tej złożonej choroby wielonarządowej – znanej jako długi COVID – obejmują zmęczenie, duszność, problemy poznawcze oraz bóle mięśni, co może znacząco wpływać na jakość życia, aktywność społeczną i produktywność ekonomiczną. Stan po COVID-19 może prowadzić do długotrwałej i nieprzewidywalnej niepełnosprawności. Badania biomedyczne nie zdołały jeszcze w pełni zrozumieć patofizjologii leżącej u podstaw stanu po przebyciu COVID-19, a objawy są niezwykle zróżnicowane. W efekcie obecne metody leczenia, w tym farmakoterapia, mają ograniczoną skuteczność i nie mogą być łatwo uogólniane. Model opieki biopsychospołecznej może poprawić wyniki leczenia osób po przebyciu COVID-19. Wielokomponentowa rehabilitacja fizyczna i psychiczna może poprawić duszność, zmęczenie i jakość życia w przypadku innych długotrwałych schorzeń. Do tej pory jedynie małe, quasi-eksperymentalne badania oceniały skuteczność interwencji rehabilitacyjnych opartych na ćwiczeniach u osób z długim COVID-em, a dowody wysokiej jakości dotyczące korzyści lub potencjalnych szkód wynikających z takich interwencji są wciąż niepewne. Ponieważ pandemia COVID-19 nadal prowadzi do znaczącej liczby zachorowań, kluczowe jest lepsze zrozumienie jej długoterminowych skutków. Szacuje się, że 5% wszystkich przypadków COVID-19 oraz 20% hospitalizowanych pacjentów wymaga intensywnej terapii. Choroba ta często skutkuje długimi pobytami na oddziałach intensywnej terapii (OIT) oraz przedłużonymi okresami przebywania w pozycji na brzuchu. Długotrwała inwazyjna wentylacja mechaniczna (IMV) może zwiększać ryzyko zdarzeń związanych z respiratorem (VAE), takich jak wtórne zapalenie płuc, przeciążenie płynami, zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) i niedodma, co prowadzi do wydłużenia pobytu w szpitalu oraz wyższej śmiertelności. Intensywna terapia i IMV mogą prowadzić do zespołu po intensywnej terapii (PICS), który obejmuje różnorodne zaburzenia poznawcze, psychiatryczne i fizyczne. Czynnikami zwiększającymi ryzyko PICS są długi czas trwania intensywnej terapii, sedacja, stosowanie środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, wentylacja mechaniczna, zaawansowany wiek oraz choroby współistniejące, które są powszechne wśród hospitalizowanych pacjentów z COVID-19. Ostra niewydolność oddechowa, typowa dla COVID-19, wiąże się z wysoką śmiertelnością, a osoby, które przeszły ARDS, mogą doświadczać ograniczeń w zdolności do ćwiczeń i obniżonej jakości życia fizycznego nawet pięć lat po wypisie ze szpitala [1-4].
Niektóre czynniki mogą zagrozić realizacji planu rehabilitacji pacjenta, takie jak dostępność usług rehabilitacyjnych, trudności z dojazdem do placówek rehabilitacyjnych oraz sytuacja finansowa pacjenta. Specjaliści rehabilitacji odgrywają kluczową rolę w przebiegu choroby, od momentu jej diagnozy, przez intensywną terapię, aż po wypis, wspierając pacjentów w powrocie do domu i zapewniając ciągłość opieki. Po wypisie ze szpitala kontynuowanie protokołu fizjoterapii jest ważne, ponieważ istnieją doniesienia o niskiej sprawności fizycznej i ograniczeniach w codziennych czynnościach u pacjentów po przebyciu COVID-19. Program fizjoterapii powinien być dostosowany do indywidualnych potrzeb pacjenta, skoncentrowany na jego deficytach, z minimalizacją ryzyka i problemów, przynosząc poprawę funkcjonalności, niezależności oraz jakości życia [1].
Telerehabilitacja oraz rehabilitacja
W badaniu przeprowadzonym przez Li i wsp. (2022) porównano 6-tygodniowy program telerehabilitacji z grupą kontrolną, która otrzymała jedynie krótką instrukcję edukacyjną, u pacjentów po przebyciu COVID-19 po wypisaniu ze szpitala. Program rehabilitacji obejmował ćwiczenia domowe trwające od 40 do 60 minut, realizowane za pomocą aplikacji na smartfonie. Uczestnicy monitorowali i rejestrowali saturację tlenem przed i po ćwiczeniach za pomocą pulsoksymetru oraz używali telemetrii do monitorowania tętna podczas ćwiczeń. Aplikacja dostarczała instrukcje dotyczące realizacji programu ćwiczeń oraz informowała o godzinach rozpoczęcia sesji, które odbywały się przez smartfona lub połączenia głosowe w aplikacji. Uczestnicy mogli również przesyłać opinie na temat użyteczności aplikacji. Wyniki badania wykazały przewagę programu telerehabilitacji nad brakiem rehabilitacji w zakresie 6 minutowego testu marszowego, systemu zarządzania nauczaniem i fizycznej HRQoL (health-related quality of life – jakość życia oparta na zdrowiu. Pehlivan i wsp. (2022) przeprowadzili podobne badanie, które również trwało 6 tygodni i obejmowało ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia kończyn dolnych i górnych, chodzenie oraz przysiady przy ścianie. Grupa eksperymentalna wykonywała sesje ćwiczeń trzy razy w tygodniu za pośrednictwem wideokonferencji, natomiast grupa kontrolna otrzymała jedynie materiały edukacyjne dotyczące choroby oraz podstawowe ćwiczenia do wykonania w domu. Oceny uczestników przeprowadzano za pomocą rozmów wideo. Badanie potwierdziło pozytywny wpływ programu ćwiczeń online na wydolność fizyczną pacjentów po COVID-19, podobnie jak badanie Li i wsp. W badaniu Nambi i wsp. (2022) porównano kliniczne i psychologiczne efekty treningu aerobowego o niskiej i wysokiej intensywności w połączeniu z treningiem oporowym u starszych mężczyzn z objawami sarkopenii po COVID-19, realizując program przez 8 tygodni. Wyniki tych badań sugerują, że telerehabilitacja może przynieść korzyści osobom z długoterminowymi skutkami po COVID-19 [5-7]. Autorzy zaobserwowali istotne różnice między grupami. Po sześciomiesięcznym okresie obserwacji, grupa trenująca aerobowo o niskiej intensywności wykazała lepsze wyniki niż grupa trenująca aerobowo o wysokiej intensywności, choć nie stwierdzono różnic w masie mięśniowej między grupami. Wyniki sugerują, że ćwiczenia aerobowe o niskiej intensywności są bardziej efektywne w poprawie parametrów klinicznych (siła mięśni) i psychologicznych (kinezofobia i jakość życia) niż ćwiczenia o wysokiej intensywności w przypadku sarkopenii po COVID-19. Było to jedyne badanie porównujące sarkopenię u pacjentów po przebyciu COVID-19 [7]. W badaniu Foged i wsp. (2021) porównano trzy protokoły treningu interwałowego o wysokiej intensywności (HIIT), każdy z czasem trwania 38 minut. Pacjenci zgłaszali uczucie osłabienia podczas ćwiczeń po przebyciu COVID-19. Wyniki wskazują, że wszystkie trzy protokoły były bezpieczne i tolerowane, bez zdarzeń niepożądanych. Badanie sugeruje, że protokoły HIIT mogą być rozważane w przyszłych badaniach klinicznych dotyczących rehabilitacji po COVID-19. Autorzy ocenili także wierność, tolerancję i bezpieczeństwo trzech protokołów ćwiczeń po wysokiej intensywności, umożliwiając porównania między nimi. Różnice w analizowanych zmiennych uniemożliwiły jednak bezpośrednie porównanie wyników tego badania z innymi. Badanie Giardini i wsp. (2022) miało na celu zrozumienie braków i opracowanie protokołu rehabilitacji dostosowanego do specyficznych potrzeb pacjentów. Porównano równowagę statyczną i dynamiczną u osób zdrowych, z chorobami płuc i po COVID-19. Równowagę statyczną oceniano za pomocą platformy stabilometrycznej, a dynamiczną za pomocą Mini BestTest i Timed Up and Go. Wyniki pokazały, że pacjenci po COVID-19 wykazywali gorszą równowagę, co podkreśla znaczenie rehabilitacji oddechowej oraz treningu równowagi i mobilności, aby zapobiec przyszłym upadkom związanym z deficytem równowagi [9]. Ogólnie rzecz biorąc, w badaniach oceniano wpływ ćwiczeń fizycznych na wydolność fizyczną, sarkopenię, mobilność, równowagę oraz tolerancję i korzyści z rehabilitacji u pacjentów po COVID-19. Dwa badania przeprowadzono za pomocą platform telerehabilitacyjnych, a trzy w formie bezpośrednich konsultacji. Wyniki sugerują, że programy ćwiczeń mogą poprawić funkcjonalność i jakość życia w porównaniu z brakiem rehabilitacji lub grupami kontrolnymi. Wskazano na znaczenie rehabilitacji w poprawie jakości życia pacjentów po COVID-19 oraz na potrzebę dalszych badań klinicznych w celu opracowania zindywidualizowanych protokołów rehabilitacyjnych. Największym ograniczeniem jest duża różnorodność metod oceny i brak szczegółowych opisów następstw funkcjonalnych oraz protokołów leczenia w niektórych badaniach, co utrudnia pełne zrozumienie wpływu COVID-19 na wydolność funkcjonalną. Autorzy zalecają przeprowadzenie nowych badań klinicznych w celu wyjaśnienia tych ograniczeń i opracowania odpowiednich protokołów rehabilitacyjnych.
Funkcjonowanie płuc
W 2022 roku powstało pierwsze badanie, które analizuje funkcję płuc, wydolność wysiłkową oraz wyniki prześwietlenia klatki piersiowej w długoterminowej obserwacji pacjentów z fińskich oddziałów intensywnej terapii. Główne wnioski z naszego badania pokazują, że u połowy pacjentów wystąpiły nieprawidłowości w badaniach czynności płuc, a u trzech czwartych z nich stwierdzono nieprawidłowości w badaniu RTG klatki piersiowej sześć miesięcy po wypisie ze szpitala. Mimo to, większość pacjentów osiągnęła wyniki w normie podczas sześciominutowego marszu. Jedna trzecia pacjentów z ciężką postacią COVID-19 miała upośledzoną funkcję wentylacyjną, a połowa z tych osób (52%) wykazała obniżoną zdolność dyfuzyjną. Wyniki te potwierdzają obecność restrykcyjnych nieprawidłowości w funkcji płuc i upośledzenia zdolności dyfuzyjnej, które mogą utrzymywać się nawet do roku po wypisie. Mniej często występowały nieprawidłowości w zdolności dyfuzyjnej skorygowanej o objętość, co sugeruje, że problemy z dyfuzją mogą być związane z ograniczoną objętością płuc, a nie z uszkodzeniem miąższu. Wcześniejsze badania wykazały powiązanie między ciężkością COVID-19 a restrykcyjną wadą wentylacji w długoterminowej obserwacji. Ponadto, u pacjentów, którzy przeżyli zespół ostrej niewydolności oddechowej, często obserwowano upośledzoną zdolność dyfuzji po 6 miesiącach. Trwałe nieprawidłowości radiologiczne występowały u 78% pacjentów po 6 miesiącach, a najczęstszą z nich były pasma miąższowe. Wcześniejsze badania zgłaszały nieprawidłowości w RTG klatki piersiowej do 7 miesięcy po rozpoznaniu COVID-19. Jednak wiele badań dotyczących COVID-19 opierało się na bardziej szczegółowych badaniach obrazowych niż standardowe prześwietlenia klatki piersiowej. Pomimo zaburzeń w zdolności dyfuzyjnej i restrykcyjnych wzorców funkcji płuc, wydolność wysiłkowa większości naszych pacjentów była w normie. Sześciominutowy marsz, który ocenia funkcję układu oddechowego, sercowo-naczyniowego i metabolicznego, wykazał, że pacjenci przeszli dłuższy dystans niż przewidywano w porównaniu z wcześniejszymi badaniami. Tylko jedna trzecia pacjentów miała dystans poniżej oczekiwanego, a zaledwie czterech pacjentów miało znacząco zmniejszoną wydolność. Poprzednie badania sugerowały, że cięższy przebieg COVID-19 prowadził do skrócenia dystansu marszu do 120 m po 4-6 miesiącach, co jest sprzeczne z wynikami opisanego obadania. Dystans sześciominutowego marszu lepiej koreluje z aktywnością fizyczną i szczytową zdolnością do pracy niż z ciężkością choroby płuc. Może to wyjaśniać nasze wyniki, które pokazują względnie prawidłowy dystans marszu mimo nieprawidłowych wyników badań czynności płuc i RTG klatki piersiowej. W długoterminowej obserwacji dystans sześciominutowego marszu u osób po zespole ostrej niewydolności oddechowej był zaburzony po 6 miesiącach i roku. Wyniki te sugerują, że długoterminowy wpływ COVID-19 na wydolność wysiłkową może być mniej dotkliwy w porównaniu do innych przyczyn zespół ostrej niewydolności oddechowej i ciężkich infekcji dróg oddechowych, co może być związane z różnicami w wieku, chorobach współistniejących i niewydolności narządów. Zespół ostrej niewydolności oddechowej często prowadzi do długotrwałej niepełnosprawności nawet 5 lat po chorobie, jednak długoterminowe efekty po krytycznym przebiegu COVID-19 wciąż pozostają niepewne [2].
Zdrowie mentalne
W przypadku dorosłych pacjentów, którzy po hospitalizacji z powodu COVID-19 doświadczyli stanu post-COVID-19, ustrukturyzowany program rehabilitacji zdrowia fizycznego i psychicznego (REGAIN), prowadzony w grupach online, okazał się klinicznie skuteczny w poprawie jakości życia związanej ze zdrowiem (PROPr) w porównaniu do standardowej opieki, według naszej początkowej analizy przeprowadzonej trzy miesiące po randomizacji. Główna korzyść wynikała z znacznie większej poprawy w zakresie zmęczenia, depresji i bólu mierzonego przez system informacji pomiarowej po zastosowaniu interwencji REGAIN. Program okazał się akceptowalny i bezpieczny, z jedynym poważnym zdarzeniem niepożądanym uznawanym za prawdopodobnie związane z interwencją. Efekty interwencji utrzymywały się również po 12 miesiącach, gdzie poprawa jakości życia i innych wskaźników dobrostanu była widoczna zarówno w grupie REGAIN, jak i w grupie otrzymującej standardową opiekę. Chociaż trudno określić dokładny wkład krótkoterminowej interwencji, naturalnego powrotu do zdrowia i regresji do średniej w grupie kontrolnej, możliwe jest, że naturalny proces zdrowienia odegrał ważną rolę w poprawie zaobserwowanej w obu grupach, jak pokazują ostatnie dane. Interwencja REGAIN jednak wykazała dodatkową korzyść wykraczającą poza efekty naturalnego zdrowienia i standardowych praktyk opieki. Badania przeprowadzone po rozpoczęciu tego badania sugerują minimalną różnicę wynoszącą 0,04 w wyniku PROPr między grupami. Nasze wyniki, z różnicami wynoszącymi 0,03 (95% przedział ufności 0,01 do 0,05) po trzech miesiącach i 0,03 (0,01 do 0,06) po 12 miesiącach, są nieco mniejsze niż te sugestie. Jednak analiza średniego skutku przyczynowego, która spełniała kryteria, wykazała większy efekt wynoszący 0,05 (0,01 do 0,09) po trzech miesiącach i 0,06 (0,01 do 0,10) po 12 miesiącach, co sugeruje, że rzeczywisty efekt u osób w pełni stosujących się do interwencji może być większy. Nasza analiza post hoc pokazuje, że liczby potrzebne do leczenia wynoszące 11,9 oznaczają „teraz znacznie lepiej”, a 5,4 oznacza „teraz znacznie lepiej” lub „teraz nieco lepiej” po trzech miesiącach, co może pomóc w interpretacji klinicznego znaczenia naszych wyników. Wynik PROPr dla jakości życia związanej ze zdrowiem obliczany jest na podstawie siedmiu podskal PROMIS, a także dodatkowo cztery oddzielne podskale PROMIS. Po trzech miesiącach interwencja REGAIN wpłynęła korzystniej na dziewięć z 11 wyników w porównaniu do standardowej opieki, przy czym tylko dwa wskaźniki (podskala funkcji poznawczych PROMIS, zwana PROMIS Neuro-QoL) nie uległy większej poprawie w wyniku interwencji. Po 12 miesiącach interwencja REGAIN pozytywnie wpłynęła na wszystkie 11 wyników. Klinicznie istotna poprawa w zakresie zmęczenia, depresji i bólu PROMIS może mieć znaczenie. Zmęczenie jest jednym z najczęstszych i najbardziej wyniszczających objawów stanu po COVID-19. Tak jak w przypadku innych chorób wirusowych i autoimmunologicznych, stan po COVID-19 jest powszechny i długotrwały. Uważa się, że patogeneza tej choroby obejmuje różne czynniki, w tym rozregulowanie układu odpornościowego, zaburzenia mikroflory, choroby autoimmunologiczne, nieprawidłowości w krzepnięciu i funkcjonowaniu śródbłonka oraz dysfunkcyjną sygnalizację neurologiczną. Elementy interwencji rehabilitacyjnej prawdopodobnie przyczyniły się do zmniejszenia zmęczenia, które jest złożone i trudne do leczenia. Staranne przepisanie i nadzorowanie aktywności fizycznej, w połączeniu z edukacją grupową i terapią psychologiczną, miało pozytywny wpływ na zmęczenie w innych populacjach klinicznych, choć nie w kontekście postwirusowym. Złożoność stanu po COVID-19 sugeruje, że takie interwencje jak REGAIN powinny być stosowane jako uzupełniające, w połączeniu z odpowiednim leczeniem ukierunkowanym na specyficzne objawy [3]. Byliśmy świadomi ryzyka zaostrzenia objawów powysiłkowych związanych z przewlekłym zmęczeniem fizycznym. Dlatego nasza interwencja została starannie dostosowana i zindywidualizowana, aby minimalizować to ryzyko. Systematycznie monitorowaliśmy zarówno objawy fizyczne, jak i subiektywne zaostrzenie objawów powysiłkowych, ale w trakcie badania i okresu obserwacji nie odnotowaliśmy żadnych przypadków, co sugeruje, że interwencja była dobrze tolerowana. Program okazał się ogólnie bezpieczny i akceptowalny. Profil bezpieczeństwa wskazuje, że nie zidentyfikowano żadnych specyficznych grup objawów, które nasiliłyby się w wyniku rehabilitacji fizycznej i psychicznej. W ramach 33 różnych grup interwencyjnych, obejmujących łącznie ponad 1000 godzin ćwiczeń na żywo i sesji wsparcia, tylko jedno poważne zdarzenie niepożądane było prawdopodobnie związane z interwencją, dwa były zdecydowanie powiązane, a dwa prawdopodobnie powiązane. Populacja badania REGAIN była poważnie dotknięta stanem post-COVID-19. Na początku badania 43% uczestników zgłosiło zaburzenia zdrowia psychicznego na poziomie przypadku, przekraczające kliniczne progi dla zaburzeń lękowych, depresji lub zespołu stresu pourazowego. Dodatkowo, 38% uczestników było niezdolnych do pracy z powodu stanu post-COVID-19. Oprócz poprawy w zakresie depresji mierzonej przez PROMIS, zaobserwowaliśmy także klinicznie istotne zmniejszenie objawów zespołu stresu pourazowego po zastosowaniu interwencji REGAIN w porównaniu do standardowej opieki, a efekty te utrzymywały się przez 12 miesięcy. Chociaż objawy zespołu stresu pourazowego zmniejszyły się w obu grupach, poprawa w grupie interwencyjnej REGAIN była dwukrotnie większa. Jest to istotne, biorąc pod uwagę wysoki poziom zespołu stresu pourazowego w tej populacji oraz jego wpływ na jakość życia związana ze zdrowiem oraz produktywność społeczną i ekonomiczną. Pomimo zauważalnej poprawy w zakresie depresji mierzonej przez PROMIS po trzech miesiącach, nie zaobserwowaliśmy statystycznie większego efektu interwencji REGAIN w innym badaniu depresji (HADS). Może to wskazywać, że wynik depresji HADS jest mniej wrażliwy na zmiany niż podskala PROMIS w kontekście stanu post-COVID-19. Niemniej jednak, oba pomiary wykazały znacznie większy efekt korzyści z interwencji REGAIN po 12 miesiącach. Przestrzeganie interwencji REGAIN było porównywalne do programów nadzorowanej rehabilitacji ruchowej w innych stanach klinicznych. Prawie połowa uczestników (47%) brała udział w początkowej sesji indywidualnej, a także w co najmniej czterech z sześciu sesji wsparcia i pięciu z ośmiu sesji ćwiczeń (pełne przestrzeganie zasad), co miało wymierny wpływ na wyniki. W bardziej zgodnym modelu średniego skutku przyczynowego w porównaniu do modelu zgodnego z zamiarem leczenia, różnica między grupami była o 40% większa na korzyść interwencji REGAIN po trzech miesiącach. Znane jest, że przestrzeganie interwencji rehabilitacyjnych wpływa na wyniki, a zależność dawka-odpowiedź występuje zarówno w interwencjach fizycznych, jak i psychologicznych. Większa wielkość efektu obserwowana w analizie średniego efektu przyczynowego zgodnego z zaleceniami może wynikać z większej dawki terapii zdrowia fizycznego i psychicznego lub z większego kontaktu z innymi uczestnikami o podobnych doświadczeniach. Interakcja grupowa jest kluczową cechą skutecznych interwencji związanych ze stylem życia.
[1] A M C P, M B C S, L P G M, A C CF, R A F D, M A B R. Physical therapy rehabilitation after hospital discharge in patients affected by COVID-19: a systematic review. BMC Infect Dis. 2023 Aug 16;23(1):535.
[2] Kattainen S, Lindahl A, Vasankari T, Ollila H, Volmonen K, Piirilä P, Kauppi P, Paajanen J, Kreivi HR, Ulenius L, Varpula T, Aro M, Reijula J, Hästbacka J. Lung function and exercise capacity 6 months after hospital discharge for critical COVID-19. BMC Pulm Med. 2022 Jun 22;22(1):243.
[3] Clinical effectiveness of an online supervised group physical and mental health rehabilitation programme for adults with post-covid-19 condition (REGAIN study): multicentre randomised controlled trial. BMJ. 2024 May 1;385:q988.
[4] Ortiz-Ortigosa L, Gálvez-Álvarez P, Viñolo-Gil MJ, Rodriguez-Huguet M, Góngora-Rodríguez J, Martín-Valero R. Effectiveness of pulmonary rehabilitation programmes and/or respiratory muscle training in patients with post-COVID conditions: a systematic review. Respir Res. 2024 Jun 19;25(1):248.
[5] Li J, Xia W, Zhan C, Liu S, Yin Z, Wang J, Chong Y, Zheng C, Fang X, Cheng W, Reinhardt JD. A telerehabilitation programme in post-discharge COVID-19 patients (TERECO): a randomised controlled trial. Thorax. 2022 ;77(7):697–706. https:// doi. org/ 10. 1136/ thora xjnl- 2021- 217382. Epub 2021 Jul 26. PMID: 34312316; PMCID: PMC8318721.
[6] Pehlivan E, Palalı İ, Atan SG, Turan D, Çınarka H, Çetinkaya E. The effectiveness of POST-DISCHARGE telerehabilitation practices in COVID-19 patients: Tele-COVID study-randomized controlled trial. Ann Thorac Med. 2022;17(2):110–7. https:// doi. org/ 10. 4103/ atm. atm_ 543_ 21. Epub 2022 Apr 19. PMID: 35651892; PMCID: PMC9150661.
[7] Nambi G, Abdelbasset WK, Alrawaili SM, Elsayed SH, Verma A, Vellaiyan A, Eid MM, Aldhafian OR, Nwihadh NB, Saleh AK. Comparative effectiveness study of low versus high-intensity aerobic training with resistance train- ing in community-dwelling older men with post-COVID 19 sarcopenia:
[8] Foged F, Rasmussen IE, Bjørn Budde J, et al. Fidelity, tolerability and safety of acute high-intensity interval training after hospitalisation for COVID- 19: a randomised cross-over trial. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2021;7:e001156
[9] Giardini M, Arcolin I, Guglielmetti S, Godi M, Capelli A, Corna S. Balance performance in patients with post-acute COVID-19 compared to patients with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and healthy subjects. Int J Rehabil Res. 2022;45(1):47–52.
