Wraz ze wzrostem popularności podejścia „science based” coraz częściej można zaobserwować używanie przez trenerów terminów wykorzystywanych podczas prowadzenia badań naukowych. Poza nimi naukowe sformułowania często można usłyszeć od dietetyków i fizjoterapeutów oraz innych pracowników branży sportowej i prozdrowotnej. Jednym z takich terminów jest słowo „placebo”. W niniejszym artykule podjęto próbę rozszyfrowania pojęcia pod każdym względem i stosowność jego używania.

 

Placebo – co to jest?

Użycie słowa placebo w kontekście medycznym, datuje się co najmniej na koniec XVIII wieku. Wcześniejsze powiązania niewątpliwie doprowadziły do skażonej reputacji placebo, która utrzymywała się aż do niedawna. Największe zainteresowanie efektami placebo bierze początek dopiero wraz z powszechnym przyjęciem randomizowanego badania kontrolowanego (metoda prowadzenia badań) po II wojnie światowej. Wtedy zauważono, że stan ludzi poprawił się, czasami nawet bardzo znacznie, w grupach kontrolnych placebo [1]. Kolejnym punktem bifurkacji popularności placebo została słynna metaanaliza Beechera [2], w której stwierdził, że około 35% pacjentów pozytywnie reaguje na leczenie placebo.

Użycie słowa „placebo” (co po łacinie oznacza „proszę”) w badaniach klinicznych pojawiało się stopniowo z biegiem czasu, aby wskazać grupę kontrolną, która jest poddawana pozornemu leczeniu, tak, jak miało to miejsce w przypadku pozorowanego mesmeryzmu, bądź pozornej homeopatii. Słowo „pozorne” zostało stopniowo zastąpione słowem placebo [3].

Placebo oznacza wiele rzeczy dla różnych ludzi, co prowadzi do niekończącego się zamieszania. Zgodnie z definicją, placebo jest substancją nie wywołującą skutków medycznych, co korzystnie wpływa na stan zdrowia ze względu na przekonanie pacjenta, że substancja jest skuteczna. W badaniach naukowych placebo definiuje się jako substancję bez skutków leczniczych, przyjmowaną przez grupę kontrolną pacjentów biorących udział w badaniu, w celu wyeliminowania efektów procesu przyjmowania substancji (interwencji) [4].

 

Wykorzystanie placebo w praktyce

Wyobraźmy sobie bardzo proste badanie kliniczne, porównanie leczenia A z leczeniem B w celu, na przykład, obniżenia bólu po uszkodzeniu stawu barkowego. Wtedy będzie potrzebne spożycie środka przeciwbólowego. Powiedzmy, że pod koniec próby oba zabiegi wydają się działać, ale z dokładnie taką samą ulgą w bólu. Czy ten wynik oznacza, że ​​te dwie terapie były rzeczywiście równie dobrymi lekami przeciwbólowymi, czy też miara łagodzenia bólu była zbyt niewrażliwa i subiektywna, aby wychwycić rzeczywistą różnicę między nimi, czy też rzeczywiście żadne z nich nie było dobre? Nie mamy możliwości dowiedzenia się, chyba że zmienimy protokół badania, aby uwzględnić wskaźnik wrażliwości miar. Taki, wskaźnik wrażliwości może być trzecia grupa pacjentów, przydzielona losowo do grupy otrzymującej placebo zamiast leczenia A lub B. Jeśli zarówno terapia A, jak i terapia B działają dobrze, a placebo działa źle, możemy być bardziej pewni, że obydwie terapie A i B są skuteczne, ponieważ placebo było nieskuteczne i, że istnieje minimalna różnica między wynikami A i B w badaniu. Zastosowanie placebo jako wskaźnika wrażliwości jest powszechne w badaniach klinicznych, mających na celu ustalenie skuteczności nowych terapii.

Powyżej wskazano „normalne” stosowanie placebo, ale również możemy znaleźć przykłady dosyć nietypowych eksperymentów z udziałem placebo.

 

Przykład 1

W 1939 roku włoski chirurg Davide Fieschi wypróbował nową technikę leczenia pacjentów z dusznicą bolesną. Uważał, że większy przepływ krwi w sercu zmniejszy ból u pacjentów z dusznicą bolesną, więc wykonał małe nacięcia na klatce piersiowej i zawiesił dwie wewnętrzne tętnice klatki piersiowej. Interwencja została niespodziewanie udana, u 3/4 pacjentów nastąpiła poprawa, a 1/4 uznano za wyleczoną.

 

Przykład 2

Ukazało się również badanie autorstwa Moseley [8], w którym zamierzono ocenić, jaki etap operacji na stawach może być najbardziej pomocny dla pacjentów. Podzielił on pacjentów na trzy grupy. W pierwszej grupie złuszczył uszkodzoną chrząstkę, w drugiej wyczyścił kolano i w ten sposób usunął możliwe przyczyny zapalenia, a w trzeciej wykonał „fałszywą operację”. Wszyscy pacjenci mieli takią samą rehabilitację pooperacyjne. Wyniki wykazały, że nie było różnicy w sukcesie terapeutycznym grup.

 

Cholina CDP – cholina wspierająca neuroregenerację, neuroprotekcję oraz skupienie – KUP TUTAJ

 

 

Nocebo

Po drugiej stronie mamy takie pojęcie, jak „nocebo”, co oznacza „skrzywdzę”, jest definiowane jako substancja bez skutków leczniczych, ale pogarszająca stan zdrowia osoby przyjmującej przez negatywne przekonania i oczekiwania [5]. Czyli nocebo posiada działanie odwrotne w stosunku do placebo. Efekt nocebo jest przebadany o wiele słabiej niż pozytywny odpowiednik. Przyczyną mniejszego fundamentu naukowego są głównie ograniczenia etyczne, ponieważ administracja nocebo wiąże się z wywoływaniem negatywnych oczekiwań [6]. Innymi słowy, nocebo jest stresorem. Dlatego odpowiedź nocebo jest dobrym modelem do zrozumienia lęku, zwłaszcza lęku antycypacyjnego.

Nierzadko pacjenci dostrzegają skutki uboczne leków, które w rzeczywistości są spowodowane oczekiwaniem na negatywne skutki lub zwiększoną uwagą na normalne dyskomforty codziennego życia w kontekście nowego schematu terapeutycznego. Na przykład, efekt nocebo wykazano w badaniu łagodnego przerostu prostaty leczonego finasterydem [7]. Pacjenci poinformowani o seksualnych skutkach ubocznych tego leku zgłaszali pogorszenie życia intymnego trzy razy częściej niż pacjenci, którzy nie byli o tym poinformowani.

W codziennej praktyce klinicznej powinniśmy być świadomi, że nocebo może być równie silne, jak placebo. Lekarze swoim nastawieniem, a zwłaszcza werbalnie, mogą przekazać swoim pacjentom wiadomość, która zmniejsza ich nadzieję na poprawę. Pacjenci czasami żądają od swoich lekarzy, aby powiedzieli im „jak długo będą żyć” po otrzymaniu poważnej diagnozy. Potencjalny efekt stwierdzenia „zostało ci polroku” jest dobrze znany…

 

Mechanizm działania

Istnieje wiele nieporozumień dotyczących placebo. Aby rozwiązać te nieporozumienia i lepiej zrozumieć efekty placebo w badaniach klinicznych i praktyce, konieczne jest wyjaśnienie, w jaki sposób działa placebo. I tu powstaje główny problem – wachlarz działań jest zbyt szeroki.

Interwencja placebo ma na celu symulację kontekstu terapeutycznego w taki sposób, że efekt interwencji (efekt placebo) można przypisać sposobowi, jak on wpływa na mózg, ciało i zachowanie pacjenta. Dlatego też efekt, który następuje po podaniu placebo nie może być przypisywany samej substancji obojętnej, ponieważ roztwory soli lub tabletki cukrowe nigdy nie uzyskają właściwości terapeutycznych.

Działanie placebo opiera się na złożonych mechanizmach neurobiologicznych obejmujących neuroprzekaźniki i inne substancje chemiczne (np. endorfiny, kannabinoidy, dopamina, oksytocyna i wazopresyna) oraz aktywację określonych istotnych obszarów mózgu (np. kory przedczołowej, przedniej wyspy i ciała migdałowatego) [14]. Wiele powszechnie stosowanych leków działa również poprzez te ścieżki. Działanie każdej z tych substancji jest specyficzne dla układu docelowego (tj. bólu, układu ruchu lub układu odpornościowego) oraz choroby (np. zapalenie stawów lub choroba Parkinsona). Na przykład uwalnianie dopaminy odgrywa rolę w efektach placebo leczenia choroby Parkinsona, ale nie w efektach placebo leczenia bólu przewlekłego lub bólu ostrego.

Placebo może przynieść ulgę, rzadko leczy. Chociaż badania ujawniły obiektywne szlaki neurobiologiczne i korelacje w odpowiedzi na placebo,.Dotychczasowe dowody sugerują, że korzyści terapeutyczne związane z działaniem placebo nie zmieniają patofizjologii chorób poza ich symptopmy. Odnoszą się one przede wszystkim do objawów subiektywnych i samooceny. Na przykład, nie ma dowodów na to, że placebo może leczyć nowotwory; jednak eksperymenty pokazują, że typowe objawy raka i skutki uboczne leczenia raka (np. zmęczenie, nudności, uderzenia gorąca i ból) są podatne na placebo [15].

Raczej nie możemy uzyskać odpowiedzi na pytanie: jaki jest mechanizm działania placebo? ponieważ stanowi on pewnego rodzaju mediator na relacji interwencja-leczenie. Placebo wykorzystuje ten sam system biologiczny, co aktywny lek, niezależnie od tego, czy ma działanie przeciwbólowe, czy zaparcia. Ciężko jest określić w jaki sposób interwencja z podaniem placebo „odpala” system naprawczy organizmu. Dlatego nie jest jasne, czy powinniśmy różnicować odpowiedzi placebo na podstawie mechanizmu, czy raczej na podstawie choroby.

Bacopa Monnieri – adaptogen wspierający procesy poprawy pamięci – KUP TUTAJ

 

Placebo w sporcie

W ciągu ostatnich dwóch dekad badania w dziedzinie sportu i ćwiczeń fizycznych sugerują, że efekty placebo i nocebo mogą znacząco wpływać na wyniki sportowe [10]. Nie jest ich dużo, ale można zauważyć pewne zależności.

Różne formy placebo mogą wpływać na wyniki sportowe, a odżywcze i odżywianie, i środki erogeniczne (mówimy tu o kofeinie, węglowodanach i wodorowęglanie sodu) są podatne na efekt placebo. Większe efekty placebo są zgłaszane w przypadku zabronionych substancji poprawiających wydajność, takich jak sterydy anaboliczne i erytropoetyna, oraz podczas stosowania procedur kondycjonowania wstępnego [9].

Creatine – suplement, który wpływa także na wsparcie pracy i kondycji mózgu

Co może modulować efekt placebo?

W badaniach nad nowymi lekami celem jest wykazanie, że lek eksperymentalny jest skuteczniejszy niż placebo. W ciągu ostatnich kilku lat, oprócz samej odpowiedzi na placebo, podejmowane są próby identyfikacji czynników, które zwiększają reakcję placebo.

Odpowiedź placebo może być napędzana przez wiele różnych czynników środowiskowych związanych z kontekstem pacjenta, które wpływają na jego oczekiwania, pragnienia i emocje.

Wiadomo, że osoba z depresją i lękiem reaguje na leczenie gorzej niż osoba w lepszym nastroju, a osoby niestabilne psychicznie częściej odczuwają skutki uboczne leków. Takie cechy jak neurotyczność, pesymizm i osobowości typu A (WZA) mogą predysponować jednostki do zjawiska efektu nocebo.

Osłabienie mechanizmów placebo może mieć istotne konsekwencje kliniczne. Na przykład, badanie u pacjentów z chorobą Alzheimera wykazało, że efekt placebo był skorelowany ze statusem poznawczym i funkcjonalną łącznością między regionami mózgu [11]. Obniżenie zarówno statusu poznawczego, jak i łączności funkcjonalnej korelowało z zmniejszonym przejawem placebo. Więc możliwe, że bardziej rozwinięte pod względem intelektualnym dziedzice gatunku homo sapience będą mniej reagować na placebo, ale to tylko domysły.

Do najczęściej wspomnianych w literaturze mechanizmach wzmocnienia reakcji placebo można zaliczyć oczekiwanie i warunkowanie.

Model oczekiwań wyjaśnia, w jaki sposób myśli i przekonania mogą mieć silny wpływ na stan zdrowia i reakcje neurochemiczne w organizmie oraz mogą prowadzić do hormonalnej i immunologicznej odpowiedzi pacjenta, co wydaje się być reakcją placebo, ale w rzeczywistości jest prawdziwą reakcją terapeutyczną. Z drugiej strony negatywne przekonania i oczekiwania mogą prowadzić do pogorszenia stanu zdrowia lub efektu nocebo [12]. Główną rolę w tym zjawisku odgrywa nasz „system przekonań”, ważny element modelu psychicznego ludzi.

Warunkowanie odruchowe wyjaśnia efekt placebo jako wyuczoną reakcję na interwencję medyczną zasad odruchu warunkowego Pawłowa. Doświadczenie wcześniejszej poprawy działa jak bodziec warunkowy wywodzący się z wcześniejszego pozytywnego doświadczenia z lekarzem lub lekiem [13]. Pacjenci mogą kojarzyć kształt, kolor i smak pigułki z łagodzeniem objawów, takich jak zmniejszenie bólu. Kilka innych bodźców może być związanych z poprawą kliniczną, takich jak strzykawki, stetoskopy, białe fartuchy, szpitale, lekarze, pielęgniarki i tak dalej.

Doniesienia w środkach masowego przekazu i prasie, informacje uzyskane z Internetu oraz bezpośredni kontakt z innymi ludźmi, sprzyjają rozwoju reakcji nocebo.  Na przykład, wskaźniki zgłaszanych działań niepożądanych statyn były związane z intensywnością negatywnych relacji medialnych związanych ze statynami [16]. Podobnie kampanie reklamowe, które skłaniają mieszkańców społeczności uważają, że zostali narażeni na działanie substancji toksycznych lub niebezpiecznych odpadów, po czym następuje zwiększona częstość występowania objawów choroby i pogorszenia samopoczucia [17].

 

Źródła

1. Kaptchuk TJ. Powerful placebo: the dark side of the randomised controlled trial. Lancet 1998; 351: 1722–25
2. Beecher HK. The powerful placebo. JAMA 1955; 159: 1602–06.
3. Benedetti F. Placebo and the new physiology of the doctor-patient relationship. Physiol Rev. 2013 Jul;93(3):1207-46.
4. Wolman BB: Dictionary of behavioural science. Academic Press, 1989.
5. Colloca L, Miller FG: The nocebo effect and its relevance for clinical practice. Psychosom Med 2011; 73:598-603.
6. Data-Franco J, Berk M: The nocebo effect: a clinicians guide. Aust N Z J Psychiatry 2013; 47: 617-23.
7. Mondaini N et al. (2007) Finasteride 5 mg and sexual side effects: how many of these are related to a nocebo phenomenon. J Sex Med 4: 1708–1712
8. Moseley J B, O’Malley K et al: A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee. N Engl J Med 2002; 347:81-88.
9. Philip Hurst, Lieke Schipof-Godart, Attila Szabo, John Raglin, Florentina Hettinga, Bart Roelands, Andrew Lane, Abby Foad, Damian Coleman & Chris Beedie (2019): The Placebo and Nocebo Effect on Sports Performance: A Systematic Review, European Journal of Sport Science, DOI: 10.1080/17461391.2019.1655098
10. Beedie, C., Benedetti, F., Barbiani, D., Camerone, E., Cohen, E., Coleman, D., . . . Szabo, A. (2018). Consensus statement on placebo effects in sports and exercise: the need for conceptual clarity, methodological rigour, and the elucidation of neurobiological mechanisms. European Journal of Sport Science, 18(10), 1383-1389.
11. Benedetti F, Arduino C, Costa S, et al. Loss of expectation-related mechanisms in Alzheimer’s disease makes analgesic therapies less eff ective. Pain 2006; 121: 133–44
12. . Manchikanti L, Giordano J, Fellows B, Hirsch JA: Placebo and nocebo in interventional pain management: a friend or a foe—or simply foes? Pain Physician 2011; 14:E157-75.
13. Požgain I, Požgain Z, Degmečić D. Placebo and nocebo effect: a mini-review. Psychiatr Danub. 2014 Jun;26(2):100-7
14. Finniss DG, Kaptchuk TJ, Miller F, Bene- detti F. Biological, clinical, and ethical ad- vances of placebo effects. Lancet 2010;375: 686-95
15. Kaptchuk, T. J., & Miller, F. G. (2015). Placebo Effects in Medicine. New England Journal of Medicine, 373(1), 8–9. doi:10.1056/nejmp1504023
16. Gupta A, Thompson D, Whitehouse A, et al. Adverse events associated with un- blinded, but not with blinded, statin therapy in the Anglo-Scandinavian Car- diac Outcomes Trial-Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA): a randomised double-blind placebo-controlled trial and its non-ran- domised non-blind extension phase. Lan- cet 2017; 389: 2473-81
17. Baker DB, Greenland S, Mendlein J, Harmon P. A health study of two com- munities near the Stringfellow Waste Dis- posal site. Arch Environ Health 1988; 43: 325-34