Zaburzenia żołądkowo-jelitowe wśród sportowców

O zaburzeniach żołądkowo-jelitowych miałem okazję wspomnieć ostatnio nieco w tekście poświęconym ogółowi populacji, problematyce wyjazdów, zmian mikrobiomu etc. Dziś Waszą uwagę pragnąłbym skupić na rzeszach sportowców, którzy są grupą szczególnie narażoną na występowanie rozmaitych dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, a u których to wysiłek fizyczny nie zawsze wspomaga dobre samopoczucie – czasem jest wręcz przyczyną dolegliwości.

Kogo może dotknąć „problem”?

Cóż, rzec by można, że każdego o czym przekonaliście się czytając poprzedni tekst. Istnieją jednak pewne czynniki istotnie zwiększające wspomniane ryzyko. Jednym z nich jest z pewnością uprawianie wysiłków długotrwałych, wykonywanych bez przerwy, często powtarzanych i intensywnych. Sportowcy długodystansowi, zarówno Ci parający się biegami, jak również bia- i triatloniści, kolarze, kajakarze i wioślarze oraz inni sportowcy dyscyplin wytrzymałościowych to grupa szczególnego ryzyka rozwoju zaburzeń żołądkowo-jelitowych (najczęściej jednak trapią one, o zgrozo, biegaczy). Z czego to wynika? W dotychczasowych pracach naukowych za istotny czynnik sprawczy przywołuje się redystrybucję krwi z trzewi do mięśni i centralnego układu nerwowego. W praktyce wygląda to tak: wykonując długotrwały, zazwyczaj dosyć intensywny, wysiłek zmuszasz do wytężonej pracy mięśnie szkieletowe, mięsień sercowy, płuca, a także mózg – wszakże zachowanie odpowiedniego poziomu sprawności kognitywnej warunkuje nie tylko osiągnięcie dobrego wyniku, ale także przetrwanie. Podobnie sytuacja wygląda w przypadku płuc – odpowiednie zaopatrzenie organizmu w tlen oraz „pozbycie się” nadmiaru dwutlenku węgla zachodzi przy obecności wystarczającej ilości krwi oraz jej obiegu. Ten napędzany jest podstawową „pompą” – mięśniem sercowym. Przy współpracy wszystkich wymienionych powyżej (z naciskiem na mózg!) poniekąd „zmuszamy” mięśnie do intensyfikacji pracy i zużytkowywania znacznych ilości substratów energetycznych – przepływ krwi w środowisku mięśni ulega niesamowitemu nasileniu – substraty muszą zostać dostarczone, a metabolity – odprowadzone. Czy się to komu podoba czy nie – niestety ilość krwi w ustroju jest względnie stała, a jej objętość nie może ulegać zmianom na przestrzeni paru/parunastu minut. Idąc tym tokiem rozumowania – niestety zmuszamy organizm by nie postępował zgodnie z socjalistyczną ideą „wszystkim po równo”. Kiedy niektóre narządy otrzymują krwi istotnie więcej niż w okresie spoczynku – „ktoś musi ucierpieć” Tajemniczym „kimś” są jelita – w momencie długotrwałego, intensywnego wysiłku fizycznego może dochodzić do przemijających epizodów niedokrwienia jelit. Niedostatek krwi prowadzi zarówno do niedoboru tlenu i składników pokarmowych, jak również niedostatecznego odprowadzania metabolitów. Te krótkie chwile mogą prowadzić do zaburzeń mikrobiomu i wzrostu przepuszczalności bariery jelitowej – finalnie – do wystąpienia lub nasilenia się tzw. przesiąkliwości jelita, a w efekcie – indukcji/intensyfikacji istniejących dolegliwości żołądkowo-jelitowych. Dodatkowe elementy wywołujące zaburzenia integralności wspomnianej bariery to zmiany osmolalności płynów ustrojowych i modulacja motoryki jelit u atletów. Do oceny funkcji bariery jelitowej najczęściej stosuje się oznaczenie specyficznego białka – zonuliny, uznanej za modyfikator funkcji bariery jelitowej – jej wysokie stężenie występuje w momencie zaburzenia integralności wspomnianej bariery. Innym markerem służącym do oceny jej stanu jest badanie poziomu lipopolisacharydu we krwi (o nim za moment). Wspomniane zaburzenia żołądkowo-jelitowe określane są mianem zaburzeń pracy przewodu pokarmowego indukowanych wysiłkiem.

Kolejnym aspektem poruszanym w fachowych opracowaniach jest możliwy wpływ zmian w poziomach cytokin prozapalnych, wynikających zarówno z bezpośredniego uszkodzenia mięśni, jak również wzrostu poziomu endotoksyny (lipopolisacharydu – LPS), będącej składnikiem ściany komórek bakteryjnych.

Maślan sodu – wparcie regeneracji nabłonka jelitowego

Pozostałe elementy układanki, czyli co jeszcze szkodzi

Prócz długotrwałego, nieprzerwanego wysiłku, dodatkowym elementem sprawczym, na który narażona jest większość atletów, okazuje się być wpływ czynników środowiskowych. Do najistotniejszych należą stres psycho-emocjonalny i fizyczny (czyt. ciężka praca fizyczna lub bardzo wysoka intensywność/objętość treningów), a także metaboliczny, stosowanie nieracjonalnej diety (wzorzec diety zachodniej, niedobory pokarmowe, przekarmianie), czy stosowanie farmaceutyków (szczególnie z grup niesteroidowych leków przeciwzapalnych – NLPZ, inhibitorów pompy protonowej – IPP oraz antybiotyków, głównie o szerokim spektrum działania) i alkoholu. Wyjątkowo problematyczne jest sięganie po alkohol i leki przez dłuższy czas lub w wysokich dawkach (chyba że istnieją ku temu przesłanki medyczne – dotyczy oczywiście leków!). Infekcje to kolejny element układanki „mogący namieszać w jelitach”. Wszystkie powyższe elementy wpływają zarówno na stan mikrobiomu jelitowego, jak również szczelność powiązań tworzących barierę jelitową, budowanych przez połączenia ścisłe, szczelinowe oraz desmosomy. Zaburzenia mikrobiomu (dysbioza) skutkują zmianami produkcji białek pełniących istotne role w funkcjonowaniu połączeń ścisłych (zonuliny-1 i okludyny). Właśnie zaburzenie integralności bariery jelitowej, a w efekcie jej nadmierna przepuszczalność prowadzą do m.in. przedostawania się LPS do krwiobiegu.

Kompleks bakterii z rodziny Bifidobacterium

Jak często występują zaburzenia i jak się manifestują?

Zaburzenia pracy przewodu pokarmowego indukowanych wysiłkiem pojawiają się często, gdyż statystycznie (1993) mogą dotyczyć nawet co drugiego zawodnika dyscyplin wytrzymałościowych, choć późniejsze doniesienia (1999) sklasyfikowały częstość na sięgającą do 79%, choć podkreśla się że zazwyczaj określane były one jako „występujące czasem”. W literaturze możemy napotkać także informacje, że jeśli na problem spojrzymy szerzej – niemal każdy (93%) z uczestników zawodów triatlonowych odczuł choć jeden z symptomów, a nawet 7% atletów musiało odpuścić udział w imprezie sportowej w związku z zaburzeniami funkcji przewodu pokarmowego.

Biegaczy (oraz uczestników biegowych etapów triatlonu) istotnie częściej trapią symptomy ze strony dolnych odcinków przewodu pokarmowego, cykliści (zarówno kolarze, jak również triatloniści podczas etapów rowerowych) notują podobną częstość występowania symptomów z dolnych i górnych odcinków przewodu pokarmowego. Jak rozumieć ten podział?

Najczęstsze dolegliwości wśród osób aktywnych:

Jak padło powyżej – dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego podzielić możemy na te pochodzące z górnych i dolnych jego odcinków:

Zaburzenia ze strony górnych odcinków przewodu pokarmowego
- Bóle brzucha
- Wymioty
- Objawy refluksowe (zgaga, odbijania, kaszel, bóle gardła, trudności w przełykaniu)
- Zgaga
Zaburzenia ze strony dolnych odcinków przewodu pokarmowego
- Skurcze jelit i żołądka (kurczowe bóle brzucha)
- Biegunki (czasem krwawe)
- Parcie na stolec (ciągła chęć wypróżnienia się)

Objawy ze strony górnych odcinków przewodu pokarmowego mogą wynikać m.in. z wystąpienia/pogłębiania się odwodnienia, ze strony odcinków dolnych natomiast najczęściej związane są z ograniczeniem przepływu krwi przez jelita, zmianą wydzielania hormonów jelitowych (gł. wazoaktywny peptyd jelitowy, sekretyna), ograniczenia motoryki jelita cienkiego oraz przyspieszenia ruchów perystaltycznych jelita grubego.

Prócz wszystkich wymienionych wyżej czynników mogących powodować/intensyfikować zaburzenia nie sposób nie wspomnieć o problemach związanych z nieprawidłowym przygotowaniem do aktywności fizycznej i/lub żywieniem/nawadnianiem w czasie trwania wysiłku. Zbyt objętościowy, wysokotłuszczowy czy wysokobłonnikowy posiłek może wymagać długotrwałego zalegania w żołądku i procesu trawienia. Nadmierna podaż cukrów prostych (gł. fruktozy) i innych węglowodanów i polioli podlegających fermentacji (FOODMAP) może prowadzić do występowania uczucia wzdęcia, przelewania, a także wzmagać ryzyko biegunek, szczególnie w przypadku osób cierpiących z powodu zespołu jelita nadwrażliwego (ZJD) lub przerostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO). Z praktycznego punktu widzenia, mimo wielu prozdrowotnych i prosportowych cech jakimi charakteryzuje się miód, warto rozważyć czy bezpieczniejsze w trakcie wysiłku nie będzie jego zastąpieniem zwykłym cukrem stołowym (szczególnie jeśli nie macie pewności jak Wasz organizm toleruje miód w trakcie wysiłku).

Wysokie spożycie węglowodanów w czasie trwania wysiłku, prócz oczywistego wpływu prosportowego i wsparcia wydajności, może skutkować także większym ryzykiem wystąpienia i nasilenia wzdęć i nudności, co udokumentowali w badaniu Pfeiffer i wsp. opublikowanym w 2012 z udziałem 221 zawodników sportów wytrzymałościowych. Prewencją, mogącą minimalizować ryzyko wystąpienia takowych objawów, może być regularne, długofalowe „trenowanie” organizmu (a w zasadzie zastosowania protokołu określanego jako „trening jelita”). Jedną z godnych rozważenia praktyk jest wprowadzenie podaży węglowodanów podczas treningów, a nie tylko istotnych imprez sportowych. Istnieją przesłanki mogące sugerować, iż stosowanie niektórych substancji intensywnie słodzących, powszechnie nazywanych słodzikami (np. aspartamu), może skutkować poprawą tempa wchłaniania węglowodanów. Kolejnym zabiegiem godnym uwagi jest stosowanie w okresie przygotowawczym diety wysokowęglowodanowej, co może wpływać na ilość transporterów węglowodanowych SGLT1 (sodo-zależny transporter glukozy) w jelitach, a także ich aktywność, w efekcie przyczyniając się do przyspieszania tempa ich wchłaniania i utleniania. Szybsze „opróżnianie” jelit i zużytkowywanie zasobów energetycznych minimalizuje ryzyko wystąpienia zaburzeń.

Suplementy to kolejna grupa która może namieszać w jelitach!

Warto o tym pamiętać, szczególnie że do tej grupy produktów często podchodzi się całkowicie bezkrytycznie. Abstrahując od kwestii potencjalnej możliwości zanieczyszczenia/zafałszowania suplementów składnikami niewyszczególnionymi na etykiecie, w tym środkami zabronionymi, podaż pewnych substancji może być problematyczna sama w sobie. Produktami wysokiego ryzyka są wodorowęglan i cytrynian sodu, stosowane często jako wsparcie zdolności buforowych mięśni. Ich podaż może skutkować występowaniem uciążliwego odbijania, wymiotów i biegunek (wodorowęglan sodu to nic innego jak soda oczyszczona i jest on nieco bardziej „problematyczny” gastrycznie, niż cytrynian sodu). Wysokie dawki kofeiny to kolejny niepomijalny aspekt. Kofeina jest związkiem o udokumentowanym wpływie ergogenicznym, szczególnie w dawkach przekraczających 3mg/kg m.c. zawodnika. Musimy jednak pamiętać, iż może ona modulować perystaltykę jelit, a w efekcie – duże dawki mogą wzmagać parcie na stolec i zwiększać ryzyko biegunki. Błędnie przygotowane napoje izotoniczne (zbyt skoncentrowane) lub napoje sportowe z wysoką zawartością węglowodanów spożywane w czasie trwania wysiłku również mogą dawać niepokojące objawy, podobnie jak laktoza, stosowana często jako środek wypełniający w kapsułkach, u osób cierpiących z powodu niedoboru laktazy – enzymu odpowiedzialnego za metabolizm cukru mlecznego. Sięganie po suplementację mineralną również warto ściśle kontrolować. O ile odpowiednie dawki składników mineralnych podawanych w okolicy/czasie trwania wysiłku rzeczywiście są dobrym rozwiązaniem (szczególnie sodu i chlorków), o tyle wysokie spożycie np. magnezu (np. w formie chlorku lub siarczanu) może skutkować biegunką.

Glutamina – energia dla komórek jelitowych

Podsumowanie

Gdyby chcieć krótko podsumować tematykę wpływu wysiłku fizycznego na ryzyko rozwoju zaburzeń żołądkowo-jelitowych i zaburzeń integralności bariery jelitowej, można śmiało stwierdzić, iż wysiłek umiarkowany, traktowany bardziej jako rekreacja, aniżeli sport wywiera wpływ pozytywny, by nie rzec zbawienny. Im jednak wysiłek dłuższy, cięższy i bardziej intensywny, a przy tym wykonywany częściej – tym wyższe ryzyko występowania powyższych dysfunkcji i zaburzeń.

W kontekście żywieniowym należy zapamiętać parę kluczowych punktów/zachowań/strategii:

Wszelkie strategie żywieniowe/suplementacyjny/nawadniania ZAWSZE wprowadzaj w okresie treningowym, starając się możliwie odwzorować warunki startu – NIGDY nie „testuj” niczego podczas istotnych imprez sportowych
Stosuj dietę wysokowęglowodanową i rozważ protokół „treningu jelita”, chociażby poprzez wyższą podaż węglowodanów w czasie trwania wysiłku i wprowadzenie wysokointensywnych substancji słodzących do jadłospisu
Węglowodany w czasie trwania wysiłku fizycznego spożywaj regularnie, a porcje zwiększaj stopniowo
Dbaj o prawidłowe nawodnienie przed i w czasie trwania wysiłku, opracuj strategie nawadniania zawczasu i dbaj o to by ilość spożytych płynów była odpowiednia do potrzeb – nie nazbyt wysoka, ale też nie zbyt niska
W posiłkach okołowysiłkowych, a szczególnie tych spożywanych w czasie trwania aktywności (tak, sportowcy zajadają nie tylko żele!) uważaj z błonnikiem i tłuszczem, a także ograniczającą/utrudniającą strawność obróbką termiczną (mocne obsmażanie, smażenie w panierce)
Uważaj z produktami obfitującymi w FOODMAP, szczególnie jeśli nie masz pewności co do ich indywidualnej tolerancji

Tematyce zastosowania probiotyków, jej sensowności, celowości i możliwościach o których wiemy do tej pory – w kontekście zaburzeń żołądkowo-jelitowych u sportowców poświęcę kolejny tekst, który, mam nadzieję, będzie wartościowym uzupełnieniem dzisiejszego. Serdecznie zapraszam do lektury!

Literatura:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10364027

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8460288

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4008808/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10600658

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21775906

https://jissn.biomedcentral.com/articles/10.1186/1550-2783-8-12

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5371619/

https://docplayer.pl/13496374-Raport-ekspertow-ryzyko-zdrowotne-zwiazane-z-podroza-i-pobytem-polskiej-reprezentacji-olimpijskiej-w-rio-de-janeiro-w-2016-roku.html#show_full_text

https://journals.viamedica.pl/forum_zaburzen_metabolicznych/article/view/40398