Jedną z najczęściej występujących neuropatii obwodowych kończyny górnej jest niewątpliwie zespół cieśni nadgarstka (ZCKN). To jedno z coraz bardziej “popularnych” dolegliwości kończyny górnej. Spowodowana jest najczęściej zwiększeniem ciśnienia w kanale nadgarstka lub zmniejszeniem jego objętości prowadząc do ucisku i zaburzeń ukrwienia nerwu pośrodkowego.
Zespół cieśni nadgarstka uznawany jest za chorobę związaną z wykonywaniem pewnych zawodów, które zmuszają te stawy do większej pracy, poprzez zaangażowanie w znacznym stopniu prostowników i zginaczy. Choroba ta w sposób istotny wpływa na jakość życia pacjentów, ograniczając jego możliwości manualne i zdolność do wykonywania czynności życia codziennego. Dlatego szukanie skutecznych metod leczenia tego schorzenia jest związane z potrzebami społecznymi.
Terapia manualna tutaj jest jedynie czynnikiem wspomagającym, a cały proces skutecznego leczenia zależy od pacjenta i jego systematyczności w wykonywaniu ćwiczeń i podporządkowaniu się zaleceniom od fizjoterapeuty i ortopedy. Czasami niezbędna jest przerwa w pracy, która mimo ćwiczeń może mieć dalej niewątpliwie zgubny skutek dla dotkniętych stawów nadgarstkowych. Dotyczy 3% populacji w średnim i starszym wieku, przeważnie występuje u kobiet, osób z nadwagą lub otyłością oraz wykonujących pracę umysłową, głównie przed komputerem. Jednakże odsetek osób z cieśnią nadgarstka w roku 2020 przeżywa swój renesans, ze względu na charakter pracy siedzącej home office. Charakteryzuje się bólem, parestezjami występującymi w nocy w obrębie I, II i III palca, osłabieniem siły mięśniowej lub nawet zanikiem kłębu kciuka. W celu wykrycia i potwierdzenia zespołu cieśni kanału nadgarstka stosuje się dokładną diagnostykę, począwszy od wywiadu, testów prowokacyjnych, oceny siły mięśniowej po bardziej obiektywne badania obrazowe. Zespół cieśni nadgarstka dotyka w znacznym stopniu, bo aż 70% oby dłoni, a nie tak jakby się mogło wydawać tylko dominującej. Neuropatia ta jest spowodowana zwiększonym ciśnieniem w kanale nadgarstka wynoszącym ponad 30 mm Hg. Wraz ze wzrostem ciśnienia dochodzi do zmniejszenia przepływu krwi w naczyniach włosowatych nerwu pośrodkowego. Skutkiem tego może być zaburzenie jego prawidłowego odżywienia, wystąpienie dolegliwości bólowych lub parestezji. Początkowe objawy są bardzo często lekceważone przez pacjentów, którzy nie zdają sobie sprawy z powagi sytuacji. Powiedzenie “mądry Polak po szkodzie” wydaje się tutaj znacząco trafne. Gdy objawy nie są stałe i zbyt uciążliwe, pacjenci nie zgłaszają się do specjalisty w celu dokładniejszej diagnozy. Przy tak długotrwałym stanie, utrzymujące się wysokie ciśnienie w obrębie kanału nadgarstka dochodzi do zmian morfologicznych w strukturze nerwu, czyli zwyrodnieniu aksonalnego lub demineralizacji. Pierwsze objawy opisywane są jako sporadyczne lub słabe, niewzbudzające u pacjentów obaw o funkcjonowanie. Bardzo rzadko objawy są na tyle silne, aby pacjenci udali się do specjalisty w celu postawienia diagnozy i podjęcia odpowiedniego leczenia. Natomiast gdy dolegliwości opisywane jako mocne lub silne, często uniemożliwiające normalne funkcjonowanie. W tym stadium ciśnienie w kanale nadgarstka jest większe nie tylko w pozycji neutralnej, ale również przy testach prowokacyjnych.
Suplement ten jest połączeniem 11 witamin pełniących wiele ważnych funkcji w organizmie.
ANATOMIA NADGARSTKA
Skoro już wiemy, jak wygląda problem cieśni nadgarstka, przejdźmy do jego anatomii. Kanał nadgarstka jest jak tunel, zbudowany z włóknisto – kostnego materiału. W skład, którego wchodzą kości, więzadła nadgarstka (tworzą przyśrodkową, boczną, tylną ścianę), więzadło poprzeczne i troczek zginaczy (tworzą przednią ścianę). Wewnątrz kanału nadgarstka przebiega nerw pośrodkowy wraz z dziewięcioma ścięgnami zginaczami do palców I–V. Przed wejściem do kanału nadgarstka nerw pośrodkowy umiejscowiony jest między mięśniem dłoniowym długim a mięśniem zginaczem promieniowym nadgarstka. Wewnątrz kanału znajdują się ścięgna mięśnia zginacza powierzchownego palców i zginacza głębokiego palców, zginacza długiego kciuka, zginacza nadgarstka promieniowego i nerw pośrodkowy. Nerw pośrodkowy w kanale nadgarstka znajduje się pomiędzy ścięgnami mięśnia zginacza powierzchownego palców a troczkiem zginaczy, zazwyczaj nad zginaczem powierzchownym palca trzeciego od strony promieniowej sąsiaduje ze ścięgnem zginacza długiego kciuka. Palpacji w badaniu przez drażnienie nerwu pośrodkowego dokonujemy w linii łączącej guzek kości łódeczkowatej z kością grochowatą w połowie jej długości.
BADANIE PODMIOTOWE
Pacjent, który zgłasza się do fizjoterapeuty z bólem nadgarstka powinien być przebadany pod kątem ciaśni kanału nadgarstka. Ból nadgarstka nie zawsze o tym świadczy, ale ważne by wykluczyć czerwone flagi i dogłębnie przebadać pacjenta pod kątem wszystkich potencjalnych dysfunkcji. Najważniejszą rzeczą na początku spotkania z terapeutą jest wywiad. Nie ukrywajmy wcześniejszych urazów, dolegliwości typowych dla pory dnia, czy też specyficznych ruchów, które wywołują u nas ból. Wywiad, testy prowokacyjne, ocena siły mięśniowej to tylko niektóre składowe podstawowego badania pacjenta z podejrzeniem tej neuropatii. Pacjenci z dolegliwościami neurologicznymi wymagają badań o podłożu subiektywnym i obiektywnym. Do obiektywnych można zaliczyć: wizualno-analogową skalę bólu służącą do oceny natężenia dolegliwości bólowych, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 ból bardzo silny – nie do wytrzymania. Do ceny siły mięśniowej wykorzystuje się test Lovetta. Jest to sześciostopniowa metoda do sprawdzenia siły mięśniowej: 0° oznacza brak czynnego skurczu mięśnia, 1° – widoczny skurcz bez efektu ruchowego, 2° – wyraźny skurcz mięśnia i zdolność wykonania ruchu przy pomocy terapeuty i odciążeniu odcinka ruchomego, 3° – zdolność do wykonywania ruchu czynnego samodzielnego z pokonaniem ciężkości danego odcinka, 4° – zdolność do wykonania czynnego ruchu z umiarkowanym oporem, 5° – prawidłowa siła, tj. zdolność wykonywania czynnego ruchu z pełnym oporem.
Najczęściej używana jest skala opracowana przez Whitleya i McDonnella, składająca się z trzech stopni:
- I stopień – wczesny (przebieg łagodny) – najlżejszy stopień zaawansowania objawów zespołu cieśni kanału nadgarstka. Najczęstsze objawy to:
-okresowe mrowienie,
-drętwienie
-ból w zakresie unerwianym przez nerw pośrodkowy.
Bóle te zwykle budzą pacjenta w nocy. Pacjenci w pierwszej fazie zwykle wykonują manewr “strzepnięcia” ręki, by przywrócić prawidłowe czucie w ręce. Wraz z postępującą niesprawnością nadgarstka bóle pojawiają się coraz częściej i są bardziej uciążliwe.
- II stopień – pośredni (umiarkowany) – charakterystyczne objawy to osłabienie czucia, brak możliwości wykonywania precyzyjnych ruchów ręki i sił chwytu.
Chorzy często skarzą się na osłabienie czucia ręki, niezgrabne chwyty i utratę precyzji podczas wykonywania ruchów manualnych. Znacznie spada siła chwytu. Często chorzy mówią o wypadających przedmiotach z dłoni oraz o zjawisku, tgz. “palących palców”. Tak jak w pierwszym stopniu, objawy nasilają się najbardziej nocą i późnymi wieczorami, kiedy to aparat ruchy kończyny górnej jest już mocno przemęczony.
- III stopień – zaawansowany (zespół cieśni kanału nadgarstka zaawansowany) – charakteryzuje ciężki i długotrwający przebieg zespołu cieśni kanału nadgarstka. U chorych stwierdza się widoczny zanik mięśni kłębu kciuka, znaczący deficyt precyzji ruchów ręki oraz utratę prawidłowego czucia dwupunktowego i nasilone zaburzenia funkcji ręki
Ultra fish oil – aż 750 mg EPA i DHA w kapsułce
DIAGNOSTYKA
Celem dobrze dobranej terapii jest odpowiednia diagnostyka. Rozmowa z lekarzem i mówienie o nawet najdrobniejszych odczuciach może znacząco pomóc w dalszej diagnostyce i wykluczeniu innych potencjalnych chorób. By diagnostyka miała należyty przebieg należy:
- Przeprowadzić wywiad;
- Wykonać badanie fizykalne (m.in. ocenę zaburzeń czucia, testy mięśni kończyny górnej, testy prowokacyjne);
- Wykonać testy elektrodiagnostyczne:
- w celu różnicowania rozpoznania,
- przy obecności zaniku mięśni kłębu kciuka i/lub stałego występowania parestezji,
- gdy testy kliniczne i/lub prowokacyjne są dodatnie i rozważa się wdrożenie postępowania chirurgicznego.
Testy prowokacyjne dla potwierdzenia zespołu cieśni kanału nadgarstka:
- Test Phalena – pacjent zajmuje wygodną pozycję, najlepiej siedzącą. Zgina ręce w łokciach i opiera je na stole. Ręce pacjenta ułożone są tak, by zwisały poza stołem, z pełnym zgięciem dłoniowym w stawach promienno – nadgarstkowym, pacjenta stara się utrzymać tą pozycję przez 60 sekund. Jeżeli ból w tym czasie wystąpi lub pojawią się parestezje w nerwie pośrodkowym możemy stwierdzić, że wynik testu jest dodatni, a my mamy problem z początkowym stadium cieśni nadgarstka.
- Odwrócony test Phalena – poleca się pacjentowi wykonać maksymalne zgięcie dłoniowe w stawach promieniowo-nadgarstkowych w obu kończynach i utrzymać je przez 60 sekund. Wystąpienie parestezji w obrębie unerwienia nerwu pośrodkowego świadczy o dodatnim wyniku testu i potwierdza zespół cieśni kanału nadgarstka.
- Test Tinela – lekarz wykonuje opukiwanie na zgięciu grzbietowym nadgarstka przy stabilnej pozycji pacjent. Ręka jest zgięta grzbietwo, luźna i podparta na stole. Jeżeli wyczujemy ból lub mrowienie promieniujące do łokcia to z pewnością mamy do czynienia z zespołem cieśni nadgarstka.
- Test Durkana – badający wywiera ucisk dwoma kciukami nad kanałem nadgarstka przez 30 sekund. Test uznaje się za dodatni w przypadku wystąpienia parestezji po tym czasie. Kończyna górna w stawie promieniowo-nadgarstkowym badanego była ułożona w neutralnej pozycji
- Test Ochsnera – badający poleca pacjentowi, aby złożył obie ręce jak do modlitwy, zaplatając palce. W przypadku znacznego uszkodzenia lub niedowładu mięśnia zginacza głębokiego palców, pacjent nie będzie mógł zgiąć palców II i III w dłoni z dysfunkcją.
PODSUMOWUJĄC
Czynnikami prowokującymi i nasilającymi dolegliwości zespołu cieśni nadgarstka są długotrwałe
wykonywanie czynności naprzemiennych ruchów zginania i prostowania nadgarstka, np. Praca grafików komputerowych czy programistów. Ułożenie nadgarstka w pozycji zgięciowej lub wyprostnej przez wiele godzin dziennie źle wpływa na całą strukturę nadgarstka i dłoni, zaczynając od kości kończąc na zakończeniach nerwowych najdalszych części w paliczkach. Natomiast potrząsanie ręką, czy ocieplanie ręki przynosi chwilową ulgę w tych dolegliwościach. W późniejszym etapie dochodzi również do osłabienia siły mięśniowej, problematyczne stają się takie czynności jak uściśnięcie dłoni czy odkręcenie słoika. Objawy nasilają się, kiedy kończyna jest uniesiona, przy czynnościach wymagających ciągłego zgięcia grzbietowego nadgarstka np. mycie naczyń czy kierowanie samochodem. Opuszczenie ręki powoduje osłabienie objawów choroby i przynosi pacjentowi ulgę.
Wielu pacjentów przebywa dość długą drogę od momentu wystąpienia pierwszych dolegliwości, aż do postawienia diagnozy i rozpoczęcia leczenia, odwiedzając kilku specjalistów zaczynając od neurologa, poprzez reumatologa, ortopedę i chirurga, zapominając o ważnej roli fizjoterapeuty w tym charakterze choroby. Prawidłowe rozpoznanie zespołu cieśni kanału nadgarstka może być trudne bez obiektywnej oceny przewodnictwa nerwowego. Największe trudności diagnostyczne występują we wczesnym stadium choroby, dlatego sami musimy kontrolować co się dzieje w naszym układzie ruchu i reagować na najmniejsze niuanse. W przypadku wątpliwości lub niepewnego rozpoznania zespołu cieśni kanału nadgarstka jednym z podstawowych badań jest badanie elektroneurograficzne. Wczesne rozpoznanie choroby i jej leczenie powoduje ustąpienie dolegliwości i nie zmusza wielu osób do rezygnacji ze swojej pracy, czy hobby, a kompleksowe leczenie może temu zapobiec. Zespół cieśni kanału nadgarstka w sposób istotny wpływa na jakość życia, ograniczają możliwości manualne i zdolność do wykonywania czynności życia codziennego. Więc najważniejsze zdanie jakie powinnaś/ eś wynieść z tego artykułu jest odpowiednie reagowanie i diagnostyka by zminimalizować wystąpienia cieśni kanału nadgarstka u Ciebie.
Bibliografia:
Stevens J.C., Witt J.C., Smith B.E., Weaver A.L. (2001): The frequency of carpal tunnel syndrome in computer users at a medical facility. Neurology, 56, s. 1568–1570.
Sunderland S. (1978): Nerves and Nerve Injuries.Churchill Livingstone, Edinburgh.[46]Teodorski S., Palczewski D., Skowrońska A. (1998): Zespół cieśni nad-garstka –etiopatogeneza, diagnostyka, leczenie. Wiad. Lek., 51(5–6), s. 284–288.
Treaster D.E., Burr D. (2004): Gender differences in prevalence of upper extremity musculoskeletal disorders. Ergonomics, 47(5), s. 495–526; https://doi.org/10.1080/00140130310001638171.
Vessey M.P., Villard-Mackintosh L., Yeates D. (1990): Epidemiology of carpal tunnel syndrome in women of childbearing age. Findings in a large cohort study. Int. J. Epidemiol, 19(3), s. 655–659.
Werner R.A., Andary M. (2002): Carpal tunnel syndrome: pathophysiology and clinical neurophysiology. Clin Neurophysiol, 113(9), s. 1373–1381.
Wilk I. (2015): Zastosowanie masażu leczniczego w zespole cieśni kanału nadgarstka. Puls Uczelni, 9(1), s. 21–23.
