Cały świat żyje aktualnie epidemią Koronawirusa z Wuhan. Tragedia która dotknęła populację całego świata zbiera żniwo, a specjaliści wszystkich dziedzin powiązanych z naukami medycznymi starają się ze wszystkich sił intensyfikować starania mogące wspierać ludzkość w walce z epidemią. Nie inaczej wygląda sprawa ze specjalistami zajmującymi się żywieniem. Oczywiście, wszelkiego rodzaju teorie/rady/protokoły zarówno obejmujące żywienie, jak suplementację, mające zapewnić niekończące się pokłady odporności, pełne bezpieczeństwo czy wręcz niezniszczalność są bzdurą i należy trzymać się od nich z daleka, istnieją jednak przesłanki naukowe mówiące nam o tym jak możemy postępować by siły obronne organizmu realnie zmaksymalizować.
Nim przejdziemy do konkretnych zaleceń, które zostały opublikowane na przestrzeni ostatnich tygodni, warto przyjrzeć się nieco głównym filarom – fizjologii naszego organizmu i substancjom które leżą u podstaw zachowania prawidłowej aktywności i funkcji układu immunologicznego. Do najistotniejszych składników pożywienia o podaż których musimy zadbać należą:
- Żelazo – wspiera obronę przed wirusami i bakteriami, odpowiada także za prawidłowy transport tlenu do komórek. Zapotrzebowanie dobowe na ten pierwiastek wynosi 10 mg dla mężczyzn i aż 18 mg dla kobiet,
25 mg żelaza z dodatkiem witaminy C poprawiającej wchłanianie
- Cynk – określany mianem modulatora reakcji immunologicznych ustroju człowieka. Jedną z jego ról jest wpływ na powstawanie oraz prawidłowy „cykl życia” komórek immunologicznych. Cynk jest istotną składową enzymów przeciwutleniających powstających w naszym organizmie z grupy dysmutazy ponadtlenkowej (SOD). W tym przypadku zapotrzebowanie u dorosłych wynosi 11mg u mężczyzn i 8 mg u kobiet,
- Miedź – to kolejna składowa wspomnianej grupy enzymów (SOD), odpowiedzialnego za usuwanie/neutralizację wolnych rodników. Zapotrzebowanie jest stosunkowo niewielkie i wynosi 0,9 mg/d dla obu płci, jednak przyswajalność z pożywienia tego pierwiastka jest niewielka,
Cynk + miedź w jednej kapsułce
- Mangan – podobnie jak w przypadku miedzi – współtworzy SOD. Zapotrzebowanie na mangan kształtuje się na poziomie 12,8 mg/d u kobiet i 2,3 mg/d u mężczyzn,
- Selen – pierwiastek odpowiedzialny zarówno za powstawanie i funkcje jednego z enzymów przeciwutleniających – peroksydazy glutationowej, jak również „odzysk” witaminy C z jej dezaktywowanych metabolitów. Podkreśla się także jego rolę jako modulatora funkcji komórek układu odpornościowego i antagonisty metali ciężkich na które narażony może być człowiek. Zapotrzebowanie na selen wynosi 55 mcg/d dla obu płci/,
- Witaminy antyoksydacyjne (A, C, E) – jak nazwa wskazuje odpowiadają za działanie antyoksydacyjne, a więc próbę okiełznania wolnych rodników. Witamina C w środowisku wodnym, A natomiast – lipidowym. Witamina C współuczestniczy w odzyskiwaniu z unieczynnionych metabolitów witaminy A oraz innej z witamin antyoksydacyjnych, działających w środowisku lipidowym, witaminy E, maksymalizuje także wchłanianie żelaza – niezbędnego dla utrzymania odpowiedniego poziomu odporności. Zapotrzebowanie na witaminę A określa się pod postacią równoważników retinolu – dla kobiet wynosi 700 mcg/d, dla mężczyzn o 200 mcg więcej (900 mcg/d), w przypadku witaminy C natomiast rekomendacje mówią o spożyciu na poziomie 75 mg/d wśród kobiet i 90 mg/d wśród mężczyzn. Jednocześnie należy zaznaczyć, iż istnieją dowody naukowe podkreślające możliwy wpływ prewencyjny względem infekcji nieco wyższej podaży witaminy C (100-200 mg/d), a także wsparcia walki z rozwijającym się zapaleniem (do ok. 1000 mg/d),
- Kwas foliowy/foliany – witamina B9 – związek ten określany jest jako warunkujący odpowiedź komórkową oraz mający istotny wpływ na funkcje przeciwciał po ekspozycji na antygen. Eksperymenty z użyciem modeli zwierzęcych pozwalają sugerować, ze deficyty folianów obniżają odporność ustroju na rozmaite infekcje. Zapotrzebowanie na foliany wynosi 450mcg/d u kobiet i 400mcg/d u mężczyzn. Pamiętajmy, iż są to związki niezmiernie wrażliwe na temperaturę, a ich straty podczas niewłaściwej obróbki mogą sięgać nawet ponad 75%.
Kompleks witamin z gr. B w tym aktywne foliany
- Witamina D – określana zarówno jako immunomodulator, jak również immunostymulator – sądzę iż temu drugiemu określeniu bliżej do prawy, gdyż witamina D nie tyle „maksymalizuje” co najprawdopodobniej „reguluje” funkcje układu odpornościowego. Dotychczas zaobserwowano, że nieodpowiednio niski poziom odżywienia istotnie przyczynia się do częstszego występowania infekcji, szczególnie górnych odcinków układu oddechowego. Jest jedyną witaminą, której suplementację zaleca się wszystkim członkom populacji przez większość roku, ale o tym za chwilę. Jej wpływ na układ odpornościowy, poprzez receptory VDR (receptory dla witaminy D), wydaje się opierać głównie na regulacji odpowiedzi „ramion” układu odpornościowego. Jej aktywne metabolity m.in. pobudzają wrodzoną odpowiedź immunologiczną poprzez wpływ na komórki odpornościowe i wytwarzanie przeciwbakteryjnych cząsteczek białkowych. Zapotrzebowanie zgodnie z aktualnymi „Normami żywienia dla populacji Polski” wynosi jedynie 600j.m./d, jednak zgodnie ze znowelizowanymi w 2018r. „Zasadami suplementacji i leczenia witaminą D” zaleca się 800-2000j.m. w miesiącach wrzesień-kwiecień dla każdego członka populacji. Dawka uzależniona być powinna od zawartości tkanki tłuszczowej (więcej = wyższa dawka) oraz karnacji (ciemniejsza = wyższa dawka). Wśród osób unikających słońca, pracujących w zaciemnionych pomieszczeniach lub regularnie stosujących filtry przeciwko promieniowaniu UV warto zalecać suplementację całoroczną.
Połączenie witaminy D3 + K2MK7
ESPEN a wsparcie żywieniowe w walce z SARS-CoV-2
ESPEN, czyli Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu, zajmuje się problematyką żywienia od wielu lat. Jednymi z działań jest regularna publikacja rozmaitych wytycznych, zaleceń i przeglądów skupiających najaktualniejszą wiedzę dotyczącą żywienia i jego wpływu na konkretne stany kliniczne. 4 kwietnia miała miejsce publikacja stanowiska ekspertów ESPEN oraz praktycznych wytycznych dotyczących postępowania żywieniowego u osób dotkniętych infekcją wirusem SARS-CoV-2 (link do pełnej pracy oczywiście jak zwykle – pod tekstem).
PONIŻSZE DANE ODNOSZĄ SIĘ DO PACJENTÓW DOTKNIĘTYCH COVID-19 LUB BĘDĄCYCH W GRUPIE RYZYKA ZARAŻENIA – tak więc ich bezpośrednia adaptacja dla potrzeb osób zdrowych nie powinna mieć miejsca. Sądzę jednak, że jesteśmy w stanie wyciągnąć sporo wniosków „na co dzień”.
Jednym z podstawowych aspektów na który eksperci kładą szczególny nacisk jest stan odżywienia. Autorzy opierają swoje wnioski m.in. na analizie danych z czasów epidemii grypy w roku 1918, kiedy to wpływ na rokowania (sama zachorowalność, a także przebieg, jego ciężkość i przeżywalność) wywierał przede wszystkim wiek, podatność genetyczna, funkcje układu odpornościowego oraz… odżywianie pacjenta.
Stan niedożywienia, a więc występowanie stanów niedoborowych (zazwyczaj przewlekłych) istotnie wpływa na pogorszenie funkcji układu odpornościowego i nie tylko. Niedożywiony (zarówno ilościowo jak i jakościowo*!) organizm nie funkcjonuje prawidłowo, a jego siły obronne mogą ulec istotnemu osłabieniu – osoba niedożywiona jest znacznie bardziej podatna na infekcje, a jej przebieg może być cięższy, bardziej nieobliczalny, a powikłania – istotnie cięższe.
W stanowisku ESPEN znajdziemy także podrozdziały dotyczące doustnej suplementacji pokarmowej, a więc środków popularnie znanych jako ONS, które powinny być wprowadzane gdy nie ma możliwości odżywienia pacjenta drogą „klasyczną” lub przy wsparciu suplementacyjnym, a także żywienia pacjentów intubowanych. Jako, iż są to już kwestie typowo kliniczne, nie będą one szerzej traktowane w tym opracowaniu.
*Pamiętajcie, że niedożywienie to nie tylko „wychudzenie”. Prócz niedożywienia wynikłego z niedoboru pokarmu (gł. kalorii i białek) możemy mieć do czynienia z tzw. niedożywieniem jakościowym, kiedy parametry antropometryczne (pomiary obwodów, masa ciała) nie będą odbiegać od „normy”, a organizm pacjenta nie będzie odpowiednio zaopatrzony w rozmaite witaminy czy pierwiastki śladowe.
Nadmierna masa ciała, szczególnie pod postacią otyłości, również nie wróży najlepiej – osoby otyłe schorzenia wirusowe oraz dotykające układu oddechowego przechodzą ciężej niż pacjenci normowagowi, ich funkcje układu odpornościowego również ulegają zaburzeniu.
Tak więc – niedożywieniu należy zapobiegać, podobnie jak przeżywieniu (określanego pandemią XXI wieku, dotykającą 30-70% ludności Europy), a osoby które dotknięte są problemami ze stanem odżywienia – starać się dożywić/ zoptymalizować ich stan odżywienia.
Z typowo praktycznego punktu widzenia i próbując odnieść ten punkt do osób aktywnych myślę, że mogę porwać się na śmiałe stwierdzenie, iż epidemia nie jest najlepszym momentem na przetrwałą, wielomiesięczna redukcję i mordercze treningi (nawet te w domowych warunkach), gdyż zarówno deficyt składników odżywczych i regulacyjnych, jak również wycieńczenie powodowane forsowną aktywnością fizyczną mogą sprzyjać supresji funkcji układu odpornościowego.
Zalecenia ESPEN dotyczące podaży kalorii wspominają o 27 Kcal/kg m.c. dla pacjentów po 65r.ż., 30 Kcal/kg m.c. wśród niedożywionych, z zaznaczeniem iż wartości te powinny być modyfikowane zależnie od poziomu aktywności fizycznej, stanu odżywienia, tolerancji a także etapu choroby
Zalecenia ESPEN dotyczące podaży protein to 1 g/kg m.c. u osób starszych – tu również modulacja ilością powinna odbywać się z wykorzystaniem wspomnianych wyżej zmiennych – i >1 g/kg m.c. u pacjentów hospitalizowanych, celem minimalizacji ryzyka utraty masy ciała i powikłań, a także poprawy stanu ogólnego chorego.
Zalecenia ESPEN dotyczące podaży tłuszczu i węglowodanów określane są jako proporcja energii 30:70 (węglowodany:tłuszcz) u pacjentów bez kłopotów z oddychaniem lub 50:50 u pacjentów wspomaganych oddechowo.
Osoby u których występują deficyty odżywcze lub niedożywienie powinny otrzymywać zindywidualizowane zestawy suplementacyjny zawierające witaminy i/lub składniki mineralne celem zażegnania niedoborów. Szczególną uwagę przywiązuje się do witaminy D, której stopień odżywienia wydaje się istotnie korelować z występowaniem grypy, HIV i WZW typu C (wydawać się może, że niedobory sprzyjają częstszemu występowaniu tych chorób wirusowych). Eksperci podkreślają jednak, że w kwestii grypy wyniki nie dają jednoznacznych rezultatów i mimo iż COVID-19 zidentyfikowany został zimą, kiedy ryzyko deficytów witaminy D jest najwyższe, nie sposób stwierdzić „na pewno”, a dalsze badania nad pacjentami dotkniętymi COVID-19 powinny przynieść więcej odpowiedzi na to pytanie. Póki co badania z użyciem cieląt wydają się potwierdzać, iż obniżenie statusu witaminy D zwiększa zachorowalność.
Dowodów na udział witaminy A w przebiegu infekcji lub zapadalności na COVID-19 mamy znacznie mniej, jednak eksperymenty z użyciem kurczaków pozwoli zaobserwować, że w momencie gdy ich dieta była niedoborowa w ten związek zakażenie innym z rodziny koronawirusów było „sprawniejsze”.
Eksperci ESPEN podkreślają wyraźnie, że deficyty takich związków jak witaminy antyoksydacyjne A i E, a także cynku, selenu i witamin B6 oraz B12 istotnie pogarszają przebieg infekcji wirusowych. Powołują się na przegląd systematyczny dotyczący potencjalnych interwencji wspierających walkę z nowym koronawirusem w Chinach, z roku 2020, w której autorzy zaproponowali by obok witamin A i D postawić także witaminy z grupy B, witaminę C, kwasy tłuszczowe nienasycone z rodziny omega-3, a także cynk, selen i żelazo jako elementy pozwalające oceniać rokowania dla pacjenta z COVID-19.
Nie przestawaj się ruszać!
ESPEN zaleca kontynuowanie aktywności fizycznej! Cóż, u nas na tę chwilę jest to nieco utrudnione, choć lada dzień ma dojść do liberalizacji części obostrzeń, jak chociażby zamknięcie lasów, wg ekspertów ESPEN nawet pacjenci poddani kwarantannie powinni podejmować regularną aktywność fizyczną, zachowując jednocześnie wszystkie środki ostrożności. Bardzo istotnym wydaje się być unikanie sytuacji zaniechania aktywności fizycznej i „nieróbstwa” (leżenie, siedzenie, aktywności związane z obsługą urządzeń ekranowych – telefony, tablety, tv), gdyż taka sytuacja może sprzyjać pogorszeniu ogólnej kondycji zdrowotnej, przyrostowi masy ciała (nadmiernie), utracie masy mięśni szkieletowych a także upośledzeniu funkcji układu odpornościowego. ESPEN zaleca by, nawet przebywając w domu podczas kwarantanny, podejmować aktywność fizyczną przekraczającą 30 minut każdego dnia lub ponad 1-godzinną co drugi dzień. Podkreśla się, prócz oczywistych walorów fizycznych, niepomijalny wpływ aktywności fizycznej na utrzymanie dobrej kondycji psychicznej.
Chcąc podsumować stanowisko ESPEN możemy zaobserwować, iż zaleca się przede wszystkim ocenę stanu odżywienia i możliwą jego optymalizację, a w przypadku osób z występującym niedożywieniem włączenie suplementacji witaminowej i/lub mineralnej obejmującej głównie witaminy A i D, jak również inne deficytowe związki, mogące wpływać na układ odpornościowy i oddechowy. Niepomijalnym elementem koniecznym do utrzymania wydaje się być regularna aktywność fizyczna, szczególnie o charakterze aerobowym i intensywności umiarkowanej.
Silny antyoksydant wspierający odporność
Niezmiernie ciekawe wyniki badań dotyczące powiązania witaminy D, grypy i wirusa COVID-19
Na „dokładkę” chciałbym jeszcze podzielić się z Wami wynikami innej pracy, prezentującej dowody mówiące o możliwej redukcji zakażeń i zgonów z powodu grypy i COVID-19 dzięki suplementacji witaminą D. Autorzy dokonali przeglądu dostępnej literatury naukowej obejmujących:
– rolę witaminy D w infekcjach dróg oddechowych,
– dowodów epidemiologicznych dotyczących grypy i COVID-19,
– dowodów mówiących o tym czy i w jaki sposób witamina D może przyczyniać się zmniejszania ryzyka związanego z grypą i COVID-19.
Zespół naukowców podkreśla, że przyjmowanie witaminy D stymuluje powstawanie związków określanych jako katelicydyny i defensyny (są to związki o charakterze peptydowym określane czasem jako „naturalne antybiotyki” modulujące funkcje i powstawanie mastocytów (komórek tucznych), zaangażowanych m.in. w odpowiedź odpornościową po narażeniu na działanie wirusa). Zaobserwowano, że witamina D może obniżać zdolność wirusa COVID-19 do replikacji, a także ograniczać ilość powstających cytokin prozapalnych, mogących upośledzać funkcje kanki płucnej i prowadząc do rozwoju zapalenia płuc. Autorzy wspominają o tym co przytoczyłem wyżej – wybuch epidemii nastąpił zimą, kiedy stężenie witaminy D w populacji jest najniższe, podczas gdy liczba przypadków i zgonów na półkuli południowej, gdzie dobiegało końca lato była istotnie niższa. Naukowcy zaobserwowali także, że deficyt witaminy D może znacząco zwiększać ryzyko rozwoju zespołu ostrej niewydolności oddechowej – zalecają więc suplementację.
Zgodnie z danymi przedstawionymi w ich pracy warto rozważyć przyjmowanie aż 10000j.m. witaminy D dziennie przez parę tygodni przez osoby zagrożone grypą lub COVID-19, celem maksymalizacji stężenia w przypadku niedoboru, a następnie utrzymywania dawki suplementacyjnej na poziomie 5000 j.m./d. Docelowe stężenie 25(OH)D powinno wynosić 40-60 ng/mL (czyli 100-150 nmol/L). Autorzy podejrzewają także, że osoby zarażone COVID-19 mogą uzyskać dodatkowe benefity ze stosowania jeszcze wyższych dawek witaminy D – na twarde wnioski jest jednak za wcześnie na wyrokowanie. Pamiętajmy, iż wg Europejskiego Urzędu ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) maksymalna bezpieczna dobowa dawka witaminy D przyjmowana długofalowo wynosi 4000j.m./d. Można sądzić, że dawki na poziomie 5, czy nawet 10 tysięcy jednostek przyjmowane na przestrzeni krótkiego czasu nie powinny spowodować dysfunkcji zdrowotnych, trudno jednak mieć pewność i wiele uzależnione być powinno od aktualnego stężenia aktywnych metabolitów witaminy D w osoczu.
Podsumowanie
Pragnąc podsumować dzisiejsze rozważania, a także wystosowane przez ESPEN zalecenia – najistotniejszym wydaje się być zapobieganie wystąpienia stanów niedoborowych substancji odpowiadających za funkcje układu odpornościowego, ze szczególnym naciskiem na prawidłowy status odżywienia witaminą D, a także zapobieganie nadmiernej lub niedoborowej masie ciała. Nie zapominajmy również by regularnie się ruszać (co najmniej 30 minut dziennie lub 1h co 2 dzień). W oderwaniu od analizowanych dziś prac, jednak nie pomijając istotnych aspektów życia – pamiętajmy także o pozytywnym nastawieniu, utrzymywaniu (choć głównie drogą on-line!) więzi międzyludzkich i dbałości o własny komfort psychiczny i emocje. Bądźcie zdrowi i dbajcie o siebie!
Literatura:
https://ncez.pl/upload/normy-zywienia-dla-populacji-polski-2017.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25462582
http://www.phmd.pl/api/files/view/117093.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29099763
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16373990
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1887065
http://www.phmd.pl/api/files/view/29611.pdf
http://mavipuro.pl/jourarch/PN2018001.pdf
https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(20)30140-0/pdf
https://www.mdpi.com/2072-6643/12/4/988/htm
