https://lucastherapies.com/wp-content/uploads/2020/05/back-pain-slider-011.jpg
Najczęstsza przyczyna wizyty u lekarza pierwszego kontaktu. Pojedyncza najczęstsza przyczyna lat przeżytych w niepełnosprawności spośród 354 schorzeń. [1] Ogromne koszta związane ze źle dopasowaną i nieskuteczną terapią. W swoim życiu praktycznie każdy będzie musiał się z nim zmierzyć. [2] Ma wiele twarzy, a nad jego rozwiązaniem tysiące naukowców głowi się od dekad i nadal borykamy się ze światową epidemią. Ból dolnej części odcinka kręgosłupa, bo o nim mowa, to jedno z największych wyzwań współczesnej medycyny.
Choć wielu przypadkom udaje się pomóc za pomocą często skrajnie różnych metod, to równie mnoga grupa pacjentów musi borykać się z nim bez otrzymania wsparcia, zostawiając w gabinetach wszelkiej maści specjalistów i “specjalistów” duże środki finansowe. Niestety – wielu z tych, którzy nawet otrzymali skuteczną pomoc, dostało też w “gratisie” fałszywe przekonania nt. bólu wtłoczone do głowy przez katalizator jakim niejednokrotnie staje się tzw. “chłopski rozum”.
To, że coś brzmi logicznie nie znaczy wcale, że takie jest, a w najgorszym wypadku może okazać się wręcz szkodliwe. W dzisiejszym artykule rozwikłamy parę mitów i zniuansujemy niektóre kwestie, byś był w stanie nieco rzetelniej poruszać się w tej dżungli jaką jest nauka o bólu.
Zacznijmy od pewnej historii, która wydarzyła się naprawdę
Caneiro i wsp. w 2021 roku w swojej pracy przeglądowej nt. leczenia bólu mięśniowo-szkieletowego przywołują faktyczną historię pewnego mężczyzny o imieniu Jamie, który podzielił się swoją historią bólu krzyża w ramach rządowego australijskiego projektu painHEALTH mającego na celu nowoczesną edukację obywateli nt. bólu. Nie jest to historia wymyślona – to jedna z kilku prezentowanych tam opowieści prawdziwych ludzi!
Przypadek Jamiego wygląda następująco – po wystąpieniu ostrego bólu pleców skierował się on do lekarza, gdyż przerwa i odpoczynek nie zadziałały. Lekarz nakazał rezonans, a po zrobieniu go stwierdził, że jego plecy są w złym stanie, są zużyte i musi teraz unikać ich obciążania, wziąć przerwę od pracy oraz iść do fizjoterapeuty. Dostał też leki przeciwzapalne i przeciwbólowe.
Rehabilitant zalecił unikanie zginania pleców oraz pozostawanie wyprostowanym w ciągu dnia, by “nie obciążać” pleców.
Gdy nic z tych rzeczy nie dawało efektu, przyszedł czas na zastrzyki. Dalej nic. Potem operacja – znowu brak trwałych zmian. Zasugerowano, że jedyną opcją jest kolejny zabieg, ale Jamie miał dość.
Dni w bólu, brak snu, brak możliwości pracy, brak cieszenia się życiem i sportem, który uwielbia. Popadł w apatię, smutek, przygnębienie, a dodatkowo przybił go fakt, jak wiele osób w internecie jest w takiej sytuacji jak on i do tej pory nie znalazło rozwiązania.
W końcu jednak trafił na fizjoterapeutę, który wyjaśnił wpływ przekonań, stresu i nastawienia na ból, mechanizm działania bólu i szkodliwość patologicznego wręcz unikania ruchów kręgosłupa oraz nadmiernego usztywniania w ciągu dnia.
Po 10 wizytach u fizjoterapeuty, 6 wizytach u psychologa i rzetelnej, samodzielnie wykonywanej pracy (łącznie pół roku) Jamiemu udało się wrócić do normalnego funkcjonowania, w tym sportu.
Włókna bólowe nie istnieją – o nocycepcji słów kilka
Ból pleców nie jest wyjątkowy i podlega on podobnym mechanizmom jak inne typy bólu.
Ból nie wędruje nocyceptorami do mózgu, tylko jest tworzony w mózgu na podstawie szeregu analizowanych zmiennych po wpłynięciu do niego bodźca z nocyceptorów. Bodziec ten to jednak nie ból. Apkarian i Baliki 2015 podają w tym temacie przykład balerin, które spędzając wiele godzin w szpiczastych butach siłą rzeczy muszą aktywować nocyceptory stóp z uwagi na fakt, że przenoszą one na palcach dziesiątki kilogramów własnej masy. [3] Ale jednak są w stanie z satysfakcją kontynuować aktywność. Dlaczego? Bo ich mózg nie uznał za zasadne wytworzenie reakcji bólowej, gdyż nie miał ku temu powodów.
Wspomniani autorzy sugerują postrzeganie nocyceptorów jako czujników chroniących nas przed urazami, bowiem nakazują nam one zmianę położenia ciała np. podczas stania, siedzenia czy leżenia. W końcu nikt nie chce mieć odleżyn, czyż nie?
Czasem jednak nocyceptory zawodzą, ponoszą porażkę, nie udaje im się ustrzec nas przed potencjalnie szkodliwym bodźcem i wtedy cały na biało wchodzi on – ból. Jego wystąpienie to jak gdyby kolejna warstwa murów chroniących ciało, która, w przeciwieństwie do nocycepcji samej w sobie, przebija się do świadomości i przejmuje kontrolę nad chwilą obecną, by wyprowadzić nas z sytuacji zagrożenia. Ból to trochę dyktator przejmujący rządy w trudnej sytuacji.
Jak wskazują badacze, ból odzwierciedla interakcje między pamięcią, uwagą i emocjonalnymi/afektywnymi obwodami mózgu oraz aferentnymi bodźcami czuciowymi, a sam próg bólu podlega modulacji za pomocą np. nastroju, uwagi czy oczekiwań.
Mówiąc po ludzku – nasze wspomnienia i świadomość aktualnej sytuacji wpływają na to czy, a jeśli już to jak nasilony ból się pojawi pod wpływem napływającego sygnału z nocyceptorów. U 2 osób z takim samym nasileniem nocycepcji ból może być skrajnie różny. Możliwy wydaje się np. scenariusz, że jedna osoba ma “strachliwą” reakcję na ból i kojarzy jej się on natychmiast z uszkodzeniem i dużym zagrożeniem, a druga podchodzi do tematu spokojniej. Może to wynikać z ich wcześniejszych doświadczeń czy nauk, jakie otrzymali od rodziców czy lekarzy, a to pośrednio wpłynie na odczuwany poziom dolegliwości. Ma na to też wpływ aktualna sytuacja życiowa jak poziom stresu, snu, odżywienia czy nawodnienia.
Jesteśmy bowiem niczym kubek na wodę, który ma ograniczoną pojemność na tę życiodajną ciecz (u nas jej funkcję pełnią stresory – fizyczne i psychiczne). Tak jak nadmiar wody powoduje wylanie się jej z kubka, tak nadmiar stresorów powoduje powstanie bólu. Tym użytecznym uproszczeniem regularnie posługuje się w swojej działalności edukacyjnej uznany badacz bólu i jednocześnie praktykujący fizjoterapeuta Greg Lehman – uznałem je więc za godne przywołania. [4]
Powyższy wstęp ma na celu zobrazowanie istotności samoedukacji w zakresie zjawiska bólu, bo raz pomaga ustrzec się przed bólem przewlekłym (o tym za chwilkę więcej) a dwa podejmować świadome decyzje niezbędne w sytuacji bólu przewlekłego, który utrzymuje się zwykle wtedy, gdy zagrożenia stricte już… nie ma.
Skąd więc bierze się ból przewlekły?
Bazując na aktualnych danych naukowych pozwolę sobie zaprezentować jeden z toków rozumowania, który jednak stanowi znaczne uproszczenie tego skomplikowanego tematu i nie oddaje w pełni dokładnie istoty sprawy. Bazuje on na tzw. fear-avoidance model.
Choć nie ma w środowisku pełnej zgodności co do związku z bólem przewlekłym, wydaje się on być przynajmniej częściowo odzwierciedlający rzeczywistość a jednocześnie relatywnie łatwy w zrozumieniu. [5], [6]
Fear-avoidance model został de facto przedstawiony powyżej, a poniżej prezentuję jego powszechną wizualizację zaczerpniętą z pracy Turk & Wilson 2010: [7]
Pojawia się ból pleców podczas jakiejś aktywności, np. podnoszenia zakupów z ziemi. Na początku jest ostry. Wynikł on z wcześniej wspomnianej porażki nocyceptorów, nie udało im się zapobiec “przelaniu kubka”, czyli nałożenia na tkanki większego wysiłku niż ten, do którego ciało było zaadaptowane.
Zaczynamy unikać zginania pleców jak Jamie w przykładzie na początku artykułu, co jest dość naturalne. Jeżeli jednak mamy na to nałożone błędne przekonania, jak np. nadmierną obawę przed trwałym uszkodzeniem kręgosłupa, z adaptacyjnego podejścia może się ono stać podejściem patologicznym, bo nie zaczynamy z czasem z powrotem używać tej funkcji i stopniowo wracać do niej, tylko zostajemy w nowym wzorcu.
Tracimy tym samym adaptacje do funkcji zgięcia kręgosłupa (być może mózg nieco gorzej kontroluje ten obszar przez nieużywanie go abstrahując od samej kwestii wytrzymałości tkanek?), a mózg może zacząć utożsamiać je (tj. zgięcie) z bólem. W celu promowania braku cierpienia każdy przyruch do zgięcia też może powodować dolegliwości, by uniknąć, zdaniem mózgu, pogorszenia sytuacji. Powstaje sztywność, która niewykluczone, że doprowadzi do nadmiernej nocyceptywnej aktywacji, a to do przewlekłego bólu w każdej pozycji angażującej plecy. [8]
Przewlekłość zdaniem Apkariana i Balikiego powoduje zmianę wrażliwości nocyceptorów czy reorganizacje aferentnej (napływającej do CUN) sygnalizacji w układzie nerwowym. Jak widać, obecne są zmiany na obwodzie.
Badacze piszą w swoim przeglądzie również, że mózg w bólu przewlekłym zmienia się względem “normalnego” mózgu, doświadczającego długo bólu ostrego. Występują zmiany w centralnym układzie nerwowym.
Ważne – miej na uwadze nieocenioną rolę przewlekłego stanu zapalnego organizmu w bólu przewlekłym. Stan zapalny może wpływać na uwrażliwienie nocyceptorów i obniżenie ich progu aktywacji. Jest to potencjalnie jeden z powodów dla którego środki takie jak imbir, który ma działanie przeciwzapalne, wydają się przydatnym dodatkiem do terapii bólu przewlekłego. [9]
Wszystko razem może prowadzić to do tzw. “sensytyzacji ośrodkowej” – stanu, w którym bodźce wcześniej niebudzące alarmu teraz są oceniane jako duże zagrożenie i wymagają wytworzenia bólu. Mózg z kolei przestaje rozdzielać faktyczne zagrożenie od tego co wynika z uwrażliwienia. Dalej pojawiający się ból utwierdza mózg w tym, że danych pozycji czy ruchów trzeba unikać. Powstaje błędne koło.
Pamiętaj jednak – to, że mózg wytwarza ból NIE oznacza to, że wymyślasz swój ból – Twój ból jest prawdziwy i wynika być może z nadwrażliwych receptorów, które nadmiernie “chętnie” wysyłają sygnały, będące następnie interpretowane jako ból na podstawie wcześniejszych doświadczeń (skoro raz zacząłeś unikać danego ruchu i nie bolało, mózg uczy się, że wchodzenie w ten ruch jest szkodliwe i trzeba go unikać; jest to często zasadne na poziomie bólu ostrego, ale łatwo o wejście w przewlekłość przez nadmierne unikanie).
Nie wolno mówić żadnej osobie, że przesadza jeśli chodzi o ból, bo może to tylko pogorszyć sytuację przez poczucie bycia niezrozumianym przez otoczenie, a w konsekwencji utratę nadziei na wyleczenie, bo “nikt nie może mi pomóc, skoro nikt mnie nie rozumie”.
Jak nie dopuścić do przewlekłości?
Po wystąpieniu bólu możemy zdecydować się na drogę promującą adaptację lub dezadaptację.
Ta pierwsza wymaga świadomości nt. bólu, np. faktu, że nie każdy ból oznacza uszkodzenie, a nawet jeśli ono wystąpi to ciało jest zdolne do adaptacji i przy odrobinie cierpliwości oraz powolnego powrotu do ruchu wiele sytuacji udaje się “wyciągnąć” zachowawczo. Osoby charakteryzujące się takim podejściem zwykle starają się pozostać tak aktywnymi jak tylko mogą (warto dodać, że ruch sam w sobie ma właściwości przeciwbólowe [10]), nadal w miarę możliwości angażując się w życie społeczne, pracę i pozostając maksymalnie niezależnymi, budując i utrwalając poczucie własnej skuteczności i sprawczości, co daje im motywację do działania i rehabilitacji.
Druga jest związana ze strachem przed dalszym uszkodzeniem, pesymistycznym nastawieniem, unikaniem za wszelką cenę ruchu nawet, gdy uszkodzenia nie ma czy brakiem wiary w powodzenie powrotu do zdrowia. Powstaje błędne koło, które omówione zostało powyżej.
Co robić z bólem pleców?
Jak widzisz, problem może wynikać ze złego “programowania” mózgu. Teraz należałoby spróbować go przeprogramować tak, by przestać utożsamiać dany wzorzec z bólem. [11] Jedną z propozycji jest zastosowanie tymczasowej modulacji bólu w celu stworzenia sobie przestrzeni na pracę ruchową. Można to zrobić za pomocą np. rolowania, rozciągania, masażu czy ćwiczeń izometrycznych. Terapeuta manualny z kolei może np. najpierw zastosować techniki bierne, by stworzyć sobie możliwość wprowadzania ruchu. Nie zawsze jest to niezbędne, ale często stanowi nieocenione wsparcie
Potem można zacząć stosować dość izolowane ćwiczenia, rozpoczynając od np. samych izometrii, która dodatkowo może jak już wspomniałem promować działanie przeciwbólowe. Wraz z czasem i “oduczaniem” mózgu kojarzenia ruchu z bólem przechodzilibyśmy do coraz bardziej wymagających strategii ruchowych, kończąc na np. obciążeniu kręgosłupa w funkcji zgięcia i wyprostu.
Zanim przyszedłby na to czas moglibyśmy jednak nauczyć się angażować nieco więcej dołu ciała, w tym biodra, w zadaniach funkcjonalnych, co pozwoliłoby nieco inaczej dystrybuować obciążenie dając plecom przestrzeń na adaptację do obciążeń w podobnych, ale nie identycznych wzorcach ruchowych.
Jeśli przypomnisz sobie analogię kubka z wodą zauważysz, że działania te to de facto powiększanie takiego kubka, by zmieściło się w nim więcej stresorów. Warto byłoby także zmniejszać w miarę możliwości ilości innych czynników stresogennych – tak fizycznie, jak i mentalnie.
Choć osobiście jestem optymistycznie nastawiony do powyższego podejścia bazującego na tzw. zarządzaniu obciążeniem (load management) a niekoniecznie skupiającym się na drobnostkach technicznych nie ulega wątpliwości, że istnieje pewne spektrum przypadków, w których jedyną bronią pozostaje optymalizacja ruchu, gdyż sam w sobie load management bazujący na danych wzorcach ruchowych nie daje pozytywnej odpowiedzi przez niemożność dostatecznego zmniejszenia ilości stresora albo jest to zwyczajnie niepraktyczne i za mało zachęcające pacjenta w skutkach.
Przykładem takiej sytuacji jest modyfikacja strategia podnoszenia ciężarów z ziemi na ugiętych plecach np. przez magazyniera z przewlekłym LBP. Codzienne bodźcowanie, utrwalanie tego wzorca może powodować, że będzie to nie do przejścia na treningu, albo mimo początkowych efektów sytuacja będzie regularnie nawracać przez nadmiar ekspozycji w pracy.
Zasadniejszym wówczas wydaje się nauczenie pacjenta innej strategii ruchowej w celu odciążenia obszaru (zmniejszanie ilości wody wlewanej do kubka) i dociążenie go dopiero po czasie, w którym uda nam się go wyciszyć (powiększanie kubka).
Dopiero wówczas, na treningu, w kontrolowanych warunkach bez presji związanej ze środowiskiem pracy i koniecznością wykonania zadania bądź co bądź zarobkowego (presja przełożonego itp.) pomału pracować nad obciążeniem kręgosłupa w większym zgięciu.
Powyższe podejścia absolutnie nie są żadnym świętym graalem w leczeniu bólu pleców i niejednokrotnie trzeba szukać innych metod.
A co z powszechnymi przyczynami bólu pleców?
Pisałem już artykuły o:
- związku między długością nóg a bólem pleców – klik
- kwestią core i bólu dolnej części kręgosłupa – klik
- wpływu postawy na dolegliwości bólowe krzyża – klik
- „nieaktywnych pośladkach” a bólu pleców – klik
To bardzo popularne tematy jeśli chodzi o rzekome przyczyny dolegliwości dołu pleców.
Mówiąc skrótkowo i spoilerując – nie są to rzeczy mające między sobą klarowny związek przyczynowo-skutkowy, aczkolwiek niewykluczone, że istnieje w tej materii pole do pracy. Jestem w stanie wyobrazić sobie np. scenariusz, w którym nierównomierna dystrybucja sił podczas relatywnie intensywnego wysiłku, do którego nie zdołaliśmy się jeszcze zaadaptować, powodowałaby przeciążenia jednej strony kręgosłupa, a w wyniku tego dyskomfort.
To jednak dość daleko idąca i odważna konkluzja, bo łatwo poddać ją w wątpliwość np. pytając o to, czy gdyby nogi były równe to i tak nie wystąpiłby ból z uwagi na po prostu intensywność niedostosowaną do aktualnych możliwości. Zostaje to otwarte do dyskusji.
Jak widać wszystko jest tu dość mocno relatywne i obarczone dużym ryzykiem błędów poznawczych. Ukuwając historyjkę nt. przyczyny bólu trzeba mieć zawsze w głowie wcześniej wspomniane aspekty psychologiczne bólu, bo można komuś zrobić krzywdę.
W jednej z moich ulubionych prac naukowych (dużo mi uświadomiła) Darlow i wsp. badali impakt słów klinicystów na pacjentów. [12] Okazało się na przykład, że jedna z kobiet dokonała aborcji, bo przez ciągłe powtarzanie jej przez specjalistów wszelkiej maści jak słaby ma core zaczęła myśleć, że nie będzie w stanie donieść bezpiecznie ciąży do końca.
Powyższy przykład to tylko jedna z ogromnej ilości historii. Słowa jakich używamy mają znaczenie i mogą przyczynić się tak do wyleczenia, jak i ludzkiego dramatu. Przypomnij sobie historię Jamiego z początku artykułu i apatię w jaką popadł z bezsilności i zbyt mało empatycznego podejścia specjalistów.
Jeśli chodzi o przyczyny strukturalne, często nie są one głównymi winowajcami dolegliwości bólowych. Wystarczy wskazać, że wśród bezobjawowych młodych dorosłych, a więc osób w wieku 30-39 lat, ponad 50% prezentuje jakąś formę czy to zwyrodnienia dysku czy to np. wypukliny. [13]
Nie oznacza to jednak, że zmiana strukturalna nigdy nie jest powodem i wszystko da się “wyciągnąć” zachowawczo. Daleko mi do takiego skrajnego podejścia i absolutnie w 100% doceniam osiągnięcia współczesnej ortopedii i jestem świadomy, że są przypadki, w których operacja jest niezbędna. Ale z drugiej strony zaznaczam, że problem jest zniuansowany i nim podejmiemy się często dość ryzykownego zabiegu warto zorientować się, czy aby nie istnieje opcja rozwiązania tego w sposób nieinwazyjny.
Podsumowanie i wnioski
Ten artykuł dotknął jedynie pobieżnie bardzo trudnego tematu, nad którym głowią się naukowcy z całego świata. Jego celem było zniuansowanie kwestii bólu krzyża i pokazanie Ci, że jest on nieoczywisty i ma na niego wpływ bardzo dużo rzeczy, a rozwiązanie może być bliżej pracy nad swoim podejściem do codziennego ruchu i bólu np. z pomocą zespołu psychoterapeuty + fizjoterapeuty lub czasem po prostu bardzo doświadczonego w temacie wpływu umysłu na ból fizjoterapeuty aniżeli siłowni.
Nie sugeruję, że teraz każdy ból pleców należy leczyć za pomocą psychoterapii, absolutnie. Nieraz na przykład rozsądnie dawkowany, zwykły trening oparty o podstawowe wzorce ruchu bez nadmiernego wytykania błędów technicznych (w celu unikania budowania w pacjencie strachu przed ruchem) jest wystarczającą formą “treningu medycznego”. Łatwo nim bowiem cegiełka po cegiełce budować poczucie własnej skuteczności, sprawczości nad swoim losem i w kontrolowanym środowisku pokazywać mózgowi, że może bezpiecznie przestać kojarzyć ruch z bólem, bo niekoniecznie czeka go coś złego.
Bibliografia
[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7839780/
[2] https://www.tandfonline.com/doi/epdf/10.1080/21642850.2021.2022487?needAccess=true&role=button
[3] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0896627315005188
[4] http://www.greglehman.ca/blog/2018/5/1/do-our-patients-need-fixing
[5] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31063874/
[6] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9541898/
[7] https://link.springer.com/article/10.1007/s11916-010-0094-x
[8] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32616375/
[9] https://www.painscience.com/articles/reducing-vulnerability-to-chronic-pain.php
[10] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32342462/
[11] https://www.painscience.com/articles/sensitization.php
[12] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24218376/
[13] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25430861/
