Obrazek wyróżniający – Yogendra Singh
Zerwanie więzadła krzyżowego przedniego (ACL) jest częstym urazem sportowym, do którego dochodzi podczas wielokierunkowych aktywności kontaktowych i bezkontaktowych. Najczęściej występuje u osób młodych i aktywnych fizycznie. Podstawową funkcją więzadła jest ograniczenie przednio-tylnego przesuwania kości piszczelowej na kości udowej. W samych Stanach Zjednoczonych liczba urazów więzadła krzyżowego przedniego (ACL) wynosi od 100 000 do 200 000 rocznie, co czyni je najczęstszym uszkodzeniem więzadeł. Liczba ta stale rośnie zarówno w populacji ogólnej, jak i wśród osób uprawiających sport. Piłkarze futbolowi doznają największej liczby urazów ACL (53% ogółu), a narciarze i gimnastyczki również należą do grupy wysokiego ryzyka [1].
Anatomia więzadła
ACL kontroluje przedni ruch kości piszczelowej i hamuje skrajne zakresy rotacji kości piszczelowej. Większość autorów uważa, że ACL składa się z dwóch głównych pęczków: pęczka tylno-bocznego (PL) i pęczka przednio-przyśrodkowego (AM). Nazwy składowych pęczków ACL opierają się na przyczepie piszczelowym. Oba pęczki rozpoczynają się po tylno-przyśrodkowej stronie kłykcia bocznego kości udowej i przyczepiają się w obszarze tuż przed wzniesieniem międzykłykciowym kości piszczelowej. Szeroki punkt przyczepu piszczeli ACL występuje w taki sposób, że nie ma fizjologicznie kontaktu z wcięciem międzykłykciowe w pełnym wyproście. Umieszczenie przeszczepu ACL w kości piszczelowej podczas operacji rekonstrukcyjnej musi być zgodne z tą zasadą. Średnia długość wiązki AM wynosi 33 mm, a dla wiązki PL 18 mm. Całkowita szerokość ACL u zwłok wahała się od 7 do 17 mm, średnio 11 mm. Średnie pole przekroju ACL wynosi odpowiednio 36 i 47 mm2 dla kobiet i mężczyzn. ACL składa się z włókien kolagenowych typu I. Sekcja przeprowadzona przez Giulianiego i wsp. [6] wykazała, że główny dopływ krwi do więzadła pochodzi z tętnicy kolanowej środkowej, a dodatkowy dopływ krwi z tętnicy kolanowej dolno-przyśrodkowej i dolno-bocznej. W więzadle krzyżowym przednim znajduje się również kilka typów mechanoreceptorów: ciałka Ruffiniego, ciałka Paciniego, narządy Golgiego i wolne zakończenia nerwowe.
Kreatyna od testosterone.pl – wspomaga proces treningu i rehabilitacji – KUP TUTAJ
Czynniki
Częstość urazów więzadła krzyżowego przedniego jest wyższa dla kobiet niż dla mężczyzn. W Akademii Marynarki Wojennej Stanów Zjednoczonych w międzyuczelnianych rozgrywkach piłki nożnej, koszykówce i rugby ryzyko względne urazu więzadła krzyżowego przedniego u kobiet w porównaniu z mężczyznami wynosiło 3,96. System nadzoru nad urazami National Collegiate Athletic Association (1990-2002) wykazał, że częstość występowania urazów ACL, niezależnie od mechanizmu, była znacznie wyższa w przypadku kobiet-sportowców ze szkół wyższych niż mężczyzn ze szkół wyższych, zarówno w piłce nożnej, jak i koszykówce. Im silniejsze mięśnie czworogłowe, tym większe i tym samym silniejsze więzadła krzyżowe przednie, chociaż nie jest jasne, czy u jakiejkolwiek pojedynczej osoby zwiększenie rozmiaru i siły mięśnia czworogłowego powoduje wzrost rozmiaru ACL. Mięśnie czworogłowe, nawet po uwzględnieniu różnic masy ciała i beztłuszczowej masy ciała są większe u sportowców płci męskiej niż u kobiet [1-4]. Istnieją nerwowo-mięśniowe i biomechaniczne czynniki ryzyka związane z uszkodzeniem ACL. W porównaniu z bieganiem, podczas manewrów omijania i wszelkich ostrych zmian kierunku następuje znaczny wzrost obciążenia ACL. Jest to wynikiem dużego wzrostu szpotawości/koślawości oraz ruchów rotacyjnych wewnętrznych/zewnętrznych. Te zwiększone naprężenia podczas zmiany kierunku narażają ACL na ryzyko, szczególnie gdy kolano znajduje się pod kątem zgięcia od 0 do 40 stopni. Odpowiednie strategie aktywacji mięśni mogą przeciwdziałać tym ruchom. Projekt mający na celu wdrożenie treningu nerwowo-mięśniowego u zawodników piłki nożnej i ręcznej zaowocował zwiększoną aktywnością elektromiograficzną mięśni ścięgna podkolanowego przyśrodkowego, zmniejszając tym samym ryzyko koślawości dynamicznej [5]. Przypuszcza się, że urazy ACL są spowodowane zarówno czynnikami zewnętrznymi, jak i wewnętrznymi [8]. Za najważniejsze czynniki zewnętrzne uważa się ruchy zaburzające koordynację pacjenta tuż przed lądowaniem lub wyhamowanie w ruchu [13]. Różnice w anatomii płci, większa elastyczność ścięgien podkolanowych, zwiększona pronacja stopy, wpływ hormonów oraz zmiany w nerwach i mięśniach regulujących pozycję kolana to czynniki wewnętrzne [4,5]. Wielopłaszczyznowe wzorce ruchu obserwowane podczas urazów bezkontaktowych, które uważa się za duże obciążenie ACL, obejmują zmniejszone zgięcie stawu kolanowego, nadmierną koślawość stawu kolanowego, boczne przemieszczenie tułowia i zwiększony wyprost stawu biodrowego [14]. Ryzyko ponownego zranienia naprawionej ACL jest o około 15% wyższe niż ryzyko zerwania normalnej ACL [14]. Według jednego z badań ryzyko jest największe w pierwszym roku po pierwotnym urazie. Ponadto ryzyko naderwania więzadła krzyżowo przedniego w przeciwległym kolanie jest również wyższe, jeśli uraz wystąpił wcześniej; Do urazów ACL najczęściej dochodzi w wieku od 15 do 45 lat, dlatego też wiek jest czynnikiem ryzyka ze względu na bardziej aktywny tryb życia i większe zaangażowanie w sport.
Biomechanika
Siły przenoszone przez wiązki ACL różnią się w zależności od pozycji stawu kolanowego. Aby odtworzyć naprężenie in situ związane z ACL, Gabriel i wsp. [7] przetestowali obciążenie przedniej części kości piszczelowej i połączone obciążenie obrotowe przyłożone do przyśrodkowej strony kolana, podkreślając kąt koślawości i wewnętrzny moment obrotowy kości piszczelowej, aby -sprawdzić rozkład sił pomiędzy wiązkami tylno-boczną i przednio przyśrodkową wykorzystujące zrobotyzowany system testujący na 10 kolanach ze zwłok. Największe siły przenoszone przez wiązkę przednio-przyśrodkową występowały przy 60 i 90 stopniach zgięcia. Siła była największa dla wiązki tylno-bocznej przy pełnym wysunięciu. Przy 15 stopniach zgięcia nie było statystycznej różnicy w naprężeniu pomiędzy dwoma wiązkami. Przy większych kątach zgięcia wiązki przednio-przyśrodkowej miały znacznie większą siłę in situ niż wiązka tylno-boczna. Inne badanie z użyciem kolan ze zwłok wykazało, że wiązka tylno-przyśrodkowa wytrzymywała ogólnie większą siłę niż wiązka przednio przyśrodkowa w odpowiedzi na obciążenia przedniej części kości piszczelowej, podczas gdy siły in situ w wiązce przednio przyśrodkowa pozostały względnie stałe i nie miały na nie wpływu zmiany kąta zgięcia i siły obciążenia przedniej części kości piszczelowej . Siły in situ w wiązce PL korelują z siłami całej ACL przy różnych kątach zgięcia. Sugeruje to, że rekonstrukcja podczas operacji pęczka tylno-boczna możliwie najbliżej nienaruszonego stawu kolanowego może mieć większe znaczenie niż rekonstrukcja pęczka wiązki przednio przyśrodkowa. Ponieważ większość urazów ACL ma miejsce, gdy kolano jest w pełnym wyproście, uważa się, że wiązka tylno-przyśrodkowa jest ważniejsza dla ogólnej stabilności biomechanicznej stawu kolanowego, ponieważ siła in situ jest największa w wiązce tylno-przyśrodkowej przy pełnym wyproście. Na podstawie powyższego wydaje się, że obie wiązki w wyjątkowy sposób przyczyniają się do przenoszenia obciążenia przez staw kolanowy. Chirurgiczna rekonstrukcja ACL ma tendencję do przywracania granicy przedniego translacji kości piszczelowej bliżej granicy nienaruszonego kolana. Jednak bardziej złożone ruchy obrotowe, takie jak rotacja kości piszczelowej wewnętrznej i koślawości, są mniej skuteczne w przypadku standardowych rekonstrukcji ACL. Wydaje się zatem, że rekonstrukcje odtwarzające w przeważającej mierze pęczek wiązki przednioprzyśrodkowej i jego funkcję mogą nie przywrócić pełnej funkcji i stabilności stawu kolanowego. Ponieważ wiązka tylno-boczna przenosi większość obciążenia, gdy kolano jest w pełnym wyproście lub przy 15% zgięciu, zwłaszcza w odpowiedzi na obciążenia obrotowe, a wiązka przednioboczna przenosi większość obciążenia przy kolanie zgiętym powyżej 30%, techniki chirurgiczne powinny omówić funkcję obu pakietów [1].
Jak diagnozować?
Najczęstszą przyczyną urazu więzadła krzyżowego przedniego może być bezkontaktowe zwalnianie, skakanie lub tzw. aktywności ruchowe, które obejmują zmianę kierunku. Często uwzględnia to manewry rotacyjne lub boczne zgięcie kolana do pozycji koślawej z wyprostowanym kolanem i obróconą kością piszczelową. Jeśli uszkodzenie ACL wynika z bezpośredniego kontaktu, co występuje u około jednej trzeciej pacjentów, często w wywiadzie występuje przeprost lub koślawość kolana. Często słychać i/lub odczuwa się trzask. Opuchnięcie stawu kolanowego po urazie często pojawia się po około 4 godzinach, a badanie zwykle ujawnia hemartrozę stawu (gromadzenia się krwi z połamanych kawałków kostnych w stawie). Badanie fizykalne często pozwala na rozpoznanie uszkodzenia ACL, zwłaszcza jeśli badanie przeprowadza się wkrótce po urazie, zanim pojawi się obrzęk, ból i ochrona mięśni. Stabilność przednią stawu kolanowego najczęściej ocenia się za pomocą testu Lachmana. Próbę Lachmana wykonuje się zazwyczaj przy kącie zgięcia stawu kolanowego od 20 do 30 stopni, stabilizując jedną ręką dalszą część kości udowej. Następnie przeciwną ręką przykłada się siłę manualną do bliższej kości piszczelowej, a wiotkość przednią ocenia się na podstawie stopnia przedniego przesunięcia kości piszczelowej względem kości udowej. Należy to porównać z kolanem, które nie zostało uszkodzone. Stwierdzono, że test Lachmana ma czułość 85% i swoistość 94% w przypadku zerwania ACL. Artrometr KT 1000 (narzędzie przedoperacyjne i pooperacyjne stosowane do pomiaru poślizgu przednio-tylnego i wiotkości stawu kolanowego na boki) był również używany do pomiaru wiotkości więzadła krzyżowego przedniego przedniego. Jednakże użycie tych urządzeń jest ograniczone w ostrych stanach, gdy występuje ból i ochrona mięśni. Mogą być one bardziej wartościowe w dokumentowaniu wyników operacji zarówno śródoperacyjnie, jak i w okresie pooperacyjnym [1]. Zwykłe zdjęcia rentgenowskie wykluczą złamania, luźne ciała, choroby zwyrodnieniowe, powstawanie osteofitów i inne powiązane urazy. Mogą również skutkować rozpoznaniem złamania Segonda lub złamania awulsyjnego torebki bocznej, które jest patognomoniczne dla uszkodzenia ACL. Stosując artroskopię jako złoty standard, obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) charakteryzuje się swoistością 95% i czułością 86% w diagnozowaniu uszkodzeń ACL. Rezonans magnetyczny umożliwia uwidocznienie obu pęczków natywnej ACL, co jest ważną informacją przy rekonstrukcji chirurgicznej w przypadku stosowania techniki podwójnego pęczka [1,9].
Brak operacji
Operacja raczej kojarzy się ludziom czymś ostatecznym, kiedy wszystkie możliwości leczenia zachowawczego się kończą, wówczas decydują się na zabieg chirurgiczny. W przypadku uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego wydaje się, że operacja jest koniecznością. Jak jednak wygląda sytuacja gdy nie decydujemy się na rekonstrukcje? Plany leczenia niechirurgicznego i chirurgicznego różnią się nie tylko pod względem tego, czy pacjenci będą poddawani rekonstrukcji ACL, ale także pod względem rehabilitacji i zaleceń dotyczących przyszłego uprawiania sportu. Lekarze są rutynowo proszeni o poradę pacjentom w sprawie tego, czy leczenie chirurgiczne lub niechirurgiczne jest najlepszą opcją w ich przypadku. Znajomość przebiegu klinicznego obu opcji leczenia ma kluczowe znaczenie przy podejmowaniu decyzji dotyczących podjęcia decyzji. Osoby decydujące się na leczenie zachowawcze muszą przejść fizjoterapię w celu wzmocnienia mięśni wokół kolana, zwłaszcza mięśnia czworogłowego uda i ścięgna podkolanowego, czyli mięśni kulszowo-goleniowych [10]. Trzeba sobie jednak zdawać sprawę, że w większości przypadków braku leczenia operacyjnego kolano pozostaje niestabilne i podatne na kontuzje. Do badania przeprowadzonego przez Park i wsp. wybrano [11] pacjentów, którzy byli badani od pierwszego dnia urazu do rocznej obserwacji. Początkowo 84% pacjentów miało Test Lachmanna stopnia (LT) 1 i pivot-shift (PST) test stopnia 2, podczas gdy 16% miało stopień 2. Podczas rocznej obserwacji 77 pacjentów (91%) z LT i PST stopnia 1 nie wymagało rekonstrukcji, ale ośmiu pacjentów z LT lub PST stopnia 2 tak zrobiło (sześciu pacjentów otrzymało operację, a dwóch odmówiło). Pacjenci z LT i PST stopnia 1 mieli średni wynik w skali Lysholma wynoszący 91,2, średnią różnicę między stronami (SSD) wynoszącą 2,5 mm i średni wynik Tegnera wynoszący 6,2, w porównaniu z 6,9 (przed urazem). U pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie nieoperacyjne przed dwoma tygodniami wystąpienia uszkodzenia, wskaźnik niestabilności 0 lub 1 stopnia był wyższy niż u pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie po dwóch tygodniach (p = 0,043) [11]. W badaniu tym stwierdzono, że zaleca się rozpoczęcie leczenia nieoperacyjnego w ciągu dwóch tygodni od urazu ACL wraz ze ścisłym programem rehabilitacji mającym na celu wzmocnienie uszkodzonych struktur w obrębie stawu kolanowego, aby osiągnąć optymalne wyniki w procesie przebudowy i gojenia uszkodzonego miejsca [11]. Badania porównawcze 48 pacjentów od pierwszej terapii do dwuletniej obserwacji przeprowadzone przez Ahn i wsp. [12] sugeruje, że leczenie niechirurgiczne może pomóc podgrupie osób z ostrym uszkodzeniem ACL. Wystąpiło 12 całkowitych zerwań ACL (25%) i 36 niecałkowitych zerwań ACL (75%). Pacjenci byli monitorowani klinicznie i MRI odpowiednio przez 21,5 i 11,3 miesiąca. U 41 pacjentów wynik kontrolnego testu Lachmana poprawił się do stopnia 0 (87%). W kontrolnym teście przesunięcia obrotowego 36 pacjentów (76%) nie wykazało wiotkości stawu. W najnowszym badaniu kontrolnym Międzynarodowy Komitet Dokumentacji Stawu Kolanowego (IKDC) wyniósł średnio 91,1 punktu. Procedurę KT 2000 wykonano u 40 pacjentów, ze średnim SSD 2,85 mm. W badaniu MRI 46 z 48 pacjentów odzyskało ciągłość ACL, a u 39 (84%) przywrócono niską intensywność sygnału [12]. W rezultacie stwierdzono, że w badaniu kontrolnym stwierdzono poprawę wiotkości stawów. Dane te sugerują, że leczenie nieoperacyjne może pomóc ograniczonemu odsetkowi osób z ostrym uszkodzeniem ACL. Z różnych badań, dotyczących pacjentów, którzy zdecydowali się na leczenie zachowawcze, można wyciągnąć wniosek, że leczenie zachowawcze zadowoliło większość pacjentów, gdy ich aktywność sportowa nie była ani wyczynowa, ani nie mogła być zmieniona poprzez unikanie sportów kontaktowych. Rehabilitacja po kontuzji ACL rozpoczyna się w ostrym okresie urazu. Cele wielu lekarzy w ramach programu rehabilitacji urazów ACL obejmują: przywrócenie zakresu ruchu kolana, opanowanie bólu, zmniejszenie obrzęku, umożliwienie wczesnego poruszania się i rozpoczęcie ćwiczeń wzmacniających mięśnie [13].
Rekonstrukcja – zabieg chirurgiczny
Bez interwencji chirurgicznej całkowite zerwanie ACL ma znacznie gorsze rokowanie. Niektórzy pacjenci po całkowitym uszkodzeniu ACL nie mogą uprawiać sportów uwzględniających dynamiczne zmiany kierunku, takie jak piłka nożna, koszykówka, inni natomiast mają niestabilność nawet podczas typowych czynności dnia codziennego, takich jak chodzenie [14]. Na tę różnorodność wpływa stopień początkowego urazu kolana, wymagania fizyczne oraz ogólna sprawność pacjenta. Około połowa wszystkich urazów ACL jest związana z urazami łąkotki, chrząstki stawowej lub innymi więzadłami [20]. Uszkodzenie wtórne może wystąpić u pacjentów, którzy mają nawracające napady niestabilności spowodowane urazem więzadła krzyżowego przedniego [14]. W badaniu przeprowadzonym przez Laxdal i wsp. [14] operację łąkotki przeprowadzono u 550 (58%) z 948 pacjentów w grupie badanej przed, w trakcie lub po rekonstrukcji ACL. Mediana poziomu aktywności Tegnera przed urazem wynosiła 8 (zakres: 2–10), 3 (zakres: 0–9) przed operacją i 6 (zakres: 1–10) w okresie kontrolnym (P = 0,0001 przed operacją vs kontynuacja). Mediana wyniku Lysholma wyniosła 90 punktów (zakres: 14-100), mediana różnicy wiotkości przedniej w badaniu KT-1000 na boki wynosiła 1,5 mm (zakres: -6 do 13 mm), a mediana ilorazu testu skoku na jedną nogę w czasie obserwacji wyniósł 95% w porównaniu z prawidłową stroną po przeciwnej stronie. Według metody oceny Międzynarodowego Komitetu Dokumentacji Stawu Kolanowego, w trakcie obserwacji kontrolnej u 69,3% pacjentów stwierdzono stan prawidłowy lub prawie prawidłowy. Jednakże 36% pacjentów nie było w stanie wykonać testu chodzenia na kolanach lub miało znaczne trudności z jego wykonaniem. Gorsze wyniki wiązały się z dłuższym czasem między urazem wskaźnikowym a rekonstrukcją i jednoczesnym pogorszeniem stanu stawów wykrytym podczas procedury wskaźnikowej [20]. W badaniu wykazano, że dłuższy czas pomiędzy początkowym urazem a rekonstrukcją, a także towarzyszące uszkodzenia stawów wykryte podczas operacji, wiązały się ze złymi wynikami leczenia. Stwierdzono to po wynikach, z których wynikło, że 36% pacjentów w 2021 r. nie było w stanie wykonać testu chodzenia na kolanach lub miało znaczne trudności z nim [14]. Wyniki badań van Dijcka i wsp. [15] wykazały, że u 27,6% pacjentów przeprowadzono ponowną interwencję chirurgiczną. W związku z prowadzeniem dalszych badań w celu ustalenia, czy leczenie chirurgiczne jest najlepszą opcją, wiele osób uważa, że rehabilitacja przed i pooperacyjna ma kluczowe znaczenie. Badania te sugerują, że naprawa więzadła krzyżowego przedniego sama w sobie nie zmniejsza prawdopodobieństwa wystąpienia problemów ani nie zapewnia powrotu do sportu. Nie ma wątpliwości, że zerwanie ACL może spowodować pogorszenie stanu stawu kolanowego i ponowną interwencję w przypadku drugiego zerwania więzadła (graftu). Inne badania wykazały, że pacjenci byli w stanie wznowić swoje poprzednie zajęcia na wysokim poziomie, podczas gdy inne wykazały, że mieli z tym trudności, a bardzo istotnym czynnikiem w tym wypadku okazało się to w jaki sposób poprawiali swoją sprawność fizyczną zarówno przed zabiegiem, jak i po.
Ograniczenia
Wielu autorów badań przyznało, że potencjalne trudności w rekrutacji do badania interwencji nieoperacyjnych dotyczą młodych, aktywnych fizycznie uczestników, którzy mają oczekiwania co do leczenia chirurgicznego [16]. Meuffelset al. [17] przyznali, że chirurdzy dokonują losowego doboru uczestników, których alternatywnie przebudowaliby w celu poddania ich interwencji nieoperacyjnej, ze względu na etyczne obawy, powołując się na brak rygorystycznych badań potwierdzających te decyzje. Trudność w rekrutacji i randomizacji uczestników do takiego projektu badania została powtórzona przez Frobell i in. [18], jedyny zespół badawczy, który przeprowadził randomizowane badanie kontrolowane w tej dziedzinie. Oszacowali, że aby pozyskać wystarczającą liczbę uczestników do takich badań, do badań przesiewowych wymagana była prawie sześciokrotna wielkość próby. Co ciekawe, najczęstszą przyczyną braku zgody na udział w badaniu była niechęć do poddania się operacji (56%), a nie niechęć do „ryzykowania” leczenia zachowawczego (20%). Argumenty te nie stanowią jednak wystarczającego uzasadnienia braku randomizowanych badań kontrolowanych w tym obszarze. Uwzględnienie tych trudności i podjęcie wystarczających wstępnych prac nad studium wykonalności jest konieczne, aby zapewnić, że przy opracowywaniu ostatecznego badania dającego odpowiedź na to pytanie badawcze z zakresu klinicznego i zdrowotno-ekonomicznego można uwzględnić wszystkie znane niepewności projektowe.
Podsumowanie
Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego wydaje się być na tyle poważną kontuzją, że zabieg operacyjny może być koniecznością. Oczywiście nasza decyzja będzie uzależniona od wielu czynników, jednak wydaje się, że osoby, które chcą wrócić do sportów, tak zwanych wysokiego ryzyka, czyli uwzględniających ostre zmiany kierunku, hamowania, skoki, bez sprawnego najważniejszego więzadła w kolanie bez rekonstrukcji nie będą w stanie ich uprawiać. Z własnego doświadczenia mogę dopisać, że nie ma się co bać takiej operacji, natomiast w pełni się trzeba skupić na sumiennej rehabilitacji, bo to od niej będzie zależeć jaką sprawność osiągniemy.
[1] Siegel L, Vandenakker-Albanese C, Siegel D. Anterior cruciate ligament injuries: anatomy, physiology, biomechanics, and management. Clin J Sport Med. 2012 Jul;22(4):349-55.
[2] Anderson AF, Dome DC, Gautam S, et al. Correlation of anthropometric measurements, strength, anterior cruciate ligament size, and intercondylar notch characteristics to sex differences in anterior cruciate ligament tear rates. Am J Sports Med. 2001;29:58–66.
[3] Gwinn DE, Wilckens JH, McDevitt ER, et al. The relative incidence of anterior cruciate ligament injury in men and women at the United States Naval Academy. Am J Sports Med. 2000;28:98–102.
[4] Arendt E, Dick R. Knee injury patterns among men and women in collegiate basketball and soccer. NCAA data and review of literature. Am J Sports Med. 1995;23:694–701.
[5] Zebis MK, Bencke J, Andersen LL, et al. The effects of neuromuscular training on knee joint motor control during sidecutting in female elite soccer and handball players. Clin J Sport Med. 2008;18:329–337.
[6] Giuliani JR, Kilcoyne KG, Rue JPH. Anterior cruciate ligament anatomy: a review of the anteromedial and posterolateral bundles. J Knee Surg. 2009;22:148–154.
[7] Gabriel MT, Wong EK, Woo SLY, et al. Distribution of in situ forces in the anterior cruciate ligament in response to rotatory loads. JOrthop Res. 2004;22:85–89.
[8] Delincé P, Ghafil D: Anterior cruciate ligament tears: conservative or surgical treatment? . Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013, 21:1706-7. 10.1007/s00167-012-2134-z
[9] Sherman MF, Warren RF, Marshall JL, et al. A clinical and radiograph- ical analysis of 127 anterior cruciate insufficient knees. Clin Orthop. 1988;227:229–237.
[10] Jensen K: Manual laxity tests for anterior cruciate ligament injuries . J Orthop Sports Phys Ther. 1990, 11:474-81.
[11] Park YG, Ha CW, Park YB, Na SE, Kim M, Kim TS, Chu YY: Is it worth to perform initial non-operative treatment for patients with acute ACL injury?: a prospective cohort prognostic study. Knee Surg Relat Res. 2021, 33:11.
[12] Ahn JH, Chang MJ, Lee YS, Koh KH, Park YS, Eun SS: Non-operative treatment of ACL rupture with mild instability. Arch Orthop Trauma Surg. 2010, 130:1001-6.
[13] Rodriguez K, Soni M, Joshi PK, Patel SC, Shreya D, Zamora DI, Patel GS, Grossmann I, Sange I. Anterior Cruciate Ligament Injury: Conservative Versus Surgical Treatment. Cureus. 2021 Dec 6;13(12):e20206.
[14] Laxdal G, Kartus J, Ejerhed L, Sernert N, Magnusson L, Faxén E, Karlsson J: Outcome and risk factors after anterior cruciate ligament reconstruction: a follow-up study of 948 patients. Arthroscopy. 2005, 21:958-64.
[15] van Dijck RA, Saris DB, Willems JW, Fievez AW: Additional surgery after anterior cruciate ligament reconstruction: can we improve technical aspects of the initial procedure?. Arthroscopy. 2008, 24:88-95.
[16] Moksnes H, Risberg MA. Performance-based functional evaluation of non-operative and operative treatment after anterior cruciate ligament injury. Scand J Med Sci Sports 2009;19:345–55.
[17] Meuffels DE, FavejeeMM, VissersMM, Heijboer MP, ReijmanM, Verhaar JA. Ten year follow-up study comparing conservative versus operative treatment of anterior cru- ciate ligament ruptures. A matched-pair analysis of high level athletes. Br J Sports Med 2009;43:347–51.
[18] Frobell RB, Lohmander LS, Roos EM. The challenge of recruiting patients with ante- rior cruciate ligament injury of the knee into a randomized clinical trial comparing surgical and non-surgical treatment. Contemp Clin Trials 2007;28:295–302.
