zdjęcie: road-trip-with-raj-_cbKur5I60A-unsplash
Zerwanie ścięgna Achillesa to jedna z kontuzji, która z pewnością nieco przeraża sportowców. Zaczynając od anatomii i biomechaniki, ścięgno Achillesa jest najsilniejszym i najgrubszym ścięgnem w organizmie człowieka, a także głównym zginaczem podeszwowym stawu skokowego . Poddawany jest ogromnym obciążeniom, które przy chodzeniu są 2–3 razy większe od masy ciała człowieka, a przy intensywnych czynnościach nawet do 10 razy większej niż masa ciała człowieka [1]. Ścięgno Achillesa składa się z przyśrodkowego i bocznego mięśnia brzuchatego łydki i mięśnia płaszczkowatego, które biegną dystalnie i obracają się do wewnątrz o 90° przed przyczepieniem się do tylnej guzowatości kości piętowej. Zerwania ścięgna Achillesa są jednymi z najczęstszych urazów ścięgien u sportowców. Ogólna częstość występowania tej kontuzji wzrasta, a najczęstszą przyczyną są urazy związane ze sportem. W populacji ogólnej uszkodzenie dotyka od 8 do 18 na 100 000 osób [1]. Histologiczne właściwości Achillesa są wyjątkowe i pozwalają mu wykazywać określone właściwości. Ścięgno to nie ma pochewki maziowej w przeciwieństwie do większości ścięgien. Przeciwnie, element ten jest otoczony pojedynczą warstwą paratenonu, cienką błonopodobną strukturą, złożoną między innymi z luźnej tkanki łącznej i wyspecjalizowanych komórek (tenocytów). Osłonka paratenonu umożliwia przesuwanie się ściegnu i umożliwia naczyniom krwionośnym wejście i zaopatrywanie go. Tenocyty w obrębie paratenonu są wyspecjalizowanymi komórkami powstałymi z tenoblastów, które produkują typy komórek kolagenowych i umożliwiają regenerację kolagenu typu III po zerwaniu ścięgna Achillesa. Przy zwiększonej produkcji kolagenu typu III w przeciwieństwie do typu I powoduje to, że T staje się mniej odporny na siły rozciągające. Jednak ogólny kolagen przyczynia się do wysokiej wytrzymałości na rozciąganie Achillesa, przy czym 90% to kolagen typu I, a pozostała część składa się z kolagenu typu III, który można również znaleźć w chrząstce włóknistej ścięgna [2].
Anatomiczne i biomechaniczne „predyspozycje” do uszkodzenia
Istnieje kilka czynników anatomicznych, które przyczyniają się do zerwania ścięgna Achillesa. Na podstawie badań na zwłokach średnia długość AT wynosi 15 cm, przy czym najwęższy punkt znajduje się 2–6 cm proksymalnie od przyczepu kości piętowej. Badanie Chen i wsp. [3] na zwłokach przedstawia średnią szerokość ścięgna w różnych odległościach od punktu przyczepu kości piętowej, z odległościami w zakresie od 1 do 14,8 cm. Ta zmienność długości i grubości włókien mięśniowych predysponuje ścięgno Achillesa do zerwania. Badano również dopływ krwi do tej struktury, przy czym tętnica piszczelowa tylna zaopatruje odcinek proksymalny i dystalny, a tętnica strzałkowa zaopatruje odcinek środkowy [3]. Co więcej, natura tego ścięgna skręcająca się spiralnie o 90°, gdy wchodzi do kości piętowej i obszaru hiponaczyniowego, przyczynia się do skłonności do zerwania.
Ścięgno Achillesa odgrywa główną rolę w absorpcji energii spowodowanej uderzeniem mechanicznym sił reakcji podłoża. Chociaż sportowcy często doznają zerwania z powodu ostrego obciążenia, a około 90% występuje podczas przyspieszania lub hamowania/zwalniania podczas biegu, chociaż w tych wypadkach warto wspomnieć, że często istnieją dowody na wcześniejsze zmiany zwyrodnieniowe [4]. Częstość zerwań podczas tych eksplozywnych czynności wynika z szybkiego wydłużania się krótkiego rozluźnionego ścięgna pod obciążeniem skośnym [5]. Jednak żadne dowody nie sugerują, że przyczyną tego jest atypowa kinematyka, co prowadzi większość do przekonania, że pewną rolę może odgrywać uszkodzenie zmęczeniowe. Pomimo rozmiaru i siły ścięgna Achillesa, powtarzające się obciążenia o dużej energii doświadczane podczas uprawiania sportu przyspieszają zmiany zwyrodnieniowe powodując wydłużenie i uszkodzenie zmęczeniowe. Modele elementów skończonych ustaliły, że siła rozciągająca ściegna wynosi 75% ciężaru przyłożonego do środka nacisku w fazie równowagi i została zarejestrowana jako ponad 10-krotność masy ciała podczas niektórych czynności [6]. Wraz z określonymi czynnościami, takimi jak skoki ukeirunkowane boczne i podskakiwanie (pogo jumps), różne wzorce uderzeń podczas chodu lub biegu mogą dodatkowo zwiększać te obciążenia. Czynności te przypadkowo zmieniają moment siły działający na ścięgna Achillesa poprzez zwiększenie prędkości skracania lub długości włókien mięśniowych podczas generowania siły [7]. Ostatnie badania koncentrowały się na momencie siły i jego znaczeniu podczas zgięcia podeszwowego i fazy odpychania chodu. Metodologie in vivo obejmujące zarówno ultrasonografię (USG), jak i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) zostały wykorzystane do oszacowania ramienia momentu ścięgna achillesa i oceny jego funkcji pod obciążeniem [7]. Analizy pooperacyjne, różne techniki obrazowania, modele obliczeniowe i badania zwłok zostały przeprowadzone w celu oceny różnych fiksacji, protokołów pooperacyjnego obciążania i rekonwalescencji. Zerwania ścięgna Achillesa często wynikają z obciążenia do zmęczenia podczas rozciągania ścięgna, korelując z wynikami obejmującymi wskaźnik ponownego zerwania. Protokoły wczesnej rehabilitacji zostały modelowane biomechanicznie przy użyciu stopniowego zwiększania obciążenia cyklicznego, a nie obciążenia ostatecznego do stanu zniszczenia, w celu symulacji obciążenia progresywnego i powtarzalnego. Obciążenie dynamiczne, takie jak obciążenie cykliczne, przy wyższych obciążeniach może być bardziej reprezentatywne dla urazu tej struktury podczas uprawiania sportu. Pacjenci, u których wystąpiło zerwanie ścięgna Achillesa, po 1 roku mają 30% różnicę w uniesieniu pięty między kończyną wcześniej uszkodzoną a stroną przeciwną i wykazują znaczne deficyty kinetyki stawu skokowego podczas wykonywania czynności, takich jak skakanie i bieganie. Stwierdzono, że wysokość wznoszenia pięty koreluje z długoterminową zdolnością do odzyskania prawidłowej biomechaniki [8]. Chociaż interwencja chirurgiczna jest typowo zalecana sportowcom, stwierdzono, że interwencja chirurgiczna znacznie zwiększa spoczynkową długość i sztywność ścięgien, jednocześnie znacznie zmniejszając wydłużenie, co prowadzi do asymetrycznego chodu i ruchów wpływających na wyniki sportowe. Podczas gdy randomizowane kontrolowane próby nie wykazały znaczących wyników między protokołami obciążania, stwierdzono, że obciążenie ścięgna stymuluje komórki wymagane do gojenia. Przywrócenie wytrzymałości na rozciąganie, elastyczności i wytrzymałości zmęczeniowej ścięgna Achillesa ma kluczowe znaczenie dla ponownego wprowadzenia atlety do superfizjologicznych obciążeń, których doświadcza podczas uprawiania sportu [2].
WPC 80 – poprawi regenerację potreningową – KUP TUTAJ
Leczenie
Decyzje związane z powrotem do sportu opierają się głównie na ocenie klinicznej i pracy zespołowej między lekarzem, fizjoterapeutą, trenerem sportowym/przygotowania motorycznego i sportowcem, ponieważ nie ma ustalonych kryteriów. Powrót do uczestnictwa, powrót do sportu i powrót do występów to elementy kontinuum szeroko pojętego powrotu do pełnej sprawności z przed kontuzji. W związku z tym sugestie dotyczące powrotu powinny być formułowane w kontekście sportu, a w każdym przypadku należy oceniać praktyczne, obiektywne standardy. Obecnie nie ma jednoznacznej zgody co do optymalnego przebiegu leczenia zerwania ścięgna Achillesa, niezależnie od tego, czy będzie to naprawa chirurgiczna, czy tak zwane leczenie zachowawcze. Zastosowanie rehabilitacji funkcjonalnej, która powinna być włączona do planu rehabilitacji pooperacyjnej, jest elementem leczenia wyraźnie skutecznym w zmniejszaniu odsetka nawrotów u pacjentów, niezależnie od tego, czy są oni poddani leczeniu zachowawczemu, czy operacyjnemu [2]. Każda dyskusja na temat leczenia zerwania tradycyjnie opierała się na równowadze między ryzykiem nawrotu przy leczeniu nieoperacyjnym z jednej strony a ryzykiem problemów z raną przy leczeniu operacyjnym z drugiej strony. U sportowców często preferowane jest leczenie operacyjne, ponieważ biorąc pod uwagę długą rekonwalescencję z tymi urazami, nawrót byłby katastrofą dla sportowca. Chociaż można rozsądnie argumentować, że powikłanie związane z raną byłoby nie mniejszą katastrofą, rzeczywistość jest taka, że większość sportowców, a na pewno większość sportowców zawodowych, cieszy się doskonałym zdrowiem, co potencjalnie zmniejsza ryzyko problemów z ranami. Druga koncepcja może odgrywać pewną rolę w decyzjach dotyczących leczenia. Istnieją pewne dowody sugerujące, że siła jest lepsza po chirurgicznej naprawie zerwania ścięgna. Być może najbardziej wpływowym ostatnim artykułem na temat leczenia zerwania ścięgna Achillesa jest artykuł Willitsa i wsp. [9] Badanie to wspierało leczenie nieoperacyjne, nie zauważając istotnej różnicy w częstości nawrotów między ramionami leczenia operacyjnego i nieoperacyjnego. Jednak autorzy ci zauważyli, że pacjenci operowani byli znacznie silniejsi niż pacjenci nieoperowani w końcowej obserwacji. Niektórzy inni autorzy również zauważyli tę tendencję, chociaż w literaturze brakuje spójnych sposobów zgłaszania danych dotyczących siły podczas obserwacji tych pacjentów. Duża metaanaliza wykazała, że leczenie chirurgiczne i niechirurgiczne miało równoważny odsetek nawrotów, gdy leczenie niechirurgiczne obejmowało rehabilitację funkcjonalną [10]. Autorzy zauważyli jednak, że gdy nie stosowano tak wczesnego zakresu ruchu, zabieg chirurgiczny zmniejszał częstość nawrotów o ponad 8%. Należy zauważyć, że w tym badaniu nie dokonano rozróżnienia między sportowcami i nie-sportowcami. Ostatnim powodem, który może mieć wpływ na to, dlaczego większość sportowców poddaje się leczeniu chirurgicznemu, jest po prostu założenie wśród tych pacjentów, że leczenie chirurgiczne jest najbardziej odpowiednie i „lepsze”. Chociaż bez wątpienia zadaniem lekarza jest edukowanie pacjenta co do jego lub jej opcji, pacjent, który zdecydował się na operację, prawdopodobnie ostatecznie znajdzie chirurga, który to zrobi. Pomimo nieodłącznego ryzyka operacji, w tym pooperacyjnej, infekcja rany, zrosty i uszkodzenie nerwu łydkowego interwencja chirurgiczna w porównaniu z nieoperacyjnym postępowaniem zachowawczym zapewnia większą poprawę wyników czynnościowych [11]. Wyższa skoczność i wytrzymałość mięśni obserwowana u pacjentów operowanych może być szczególnie ważna dla elitarnych sportowców, którzy mają nadzieję na powrót do sportu, ze zrozumieniem, że zerwanie ścięgna Achillesa może być dla wielu kontuzją, która nawet zakończy ich karierę. Pacjenci operowani wykazują lepsze wczesne i późne wyniki czynnościowe (w testach wyskoku i próbie wytrzymałości mięśniowej z uniesieniem pięty), na co wpływ może mieć fakt, że pacjenci operowani szybciej przechodzą przez protokół rehabilitacji [3]. Operacja przywraca siłę mięśni łydki wcześniej w całym zakresie ruchu stawu skokowego, tak że pacjenci poddawani operacji wykazują wzrost siły o 10 do 18% i wzrost szczytowego momentu obrotowego o 14% w stosunku do tego, co obserwuje się u pacjentów poddawanych nieoperacyjnej rehabilitacji funkcjonalnej w obserwacji na przestrzeni 18 miesięcy. Z kolei interwencje chirurgiczne mogą być zalecane elitarnym sportowcom, którzy doświadczają wyjątkowych korzyści z tych lepszych wyników w zakresie sprawności fizycznej, a także zmniejszonego ryzyka ponownego zerwania, co jest dobrze zgodne z ich pragnieniem powrotu do sportu w szybszym tempie [3]. Pomimo lepszych wyników funkcjonalnych i zmniejszonego ryzyka ponownego zerwania obserwowane u pacjentów z zerwanym ścięgnem Achillesa leczonych chirurgicznie, wyniki u pacjentów leczonych nieoperacyjnie znacznie się poprawiły dzięki niedawnemu włączeniu programowania wczesnego obciążania i rehabilitacji funkcjonalnej. Wraz z wprowadzeniem wczesnego obciążenia i funkcjonalnego usztywnienia, pacjenci z zerwaniem ścięgna Achillesa leczeni nieoperacyjnie w porównaniu z tymi leczonymi operacyjnie wykazują podobną skuteczność (częstość ponownego zerwania i wyniki zgłaszane przez pacjentów), bez ryzyka powikłań chirurgicznych. Randomizowane badanie kontrolne porównujące skuteczność leczenia zachowawczego, otwartego i przezskórnego wykazało porównywalne nasilenie bólu, zdolność do stania na pięcie jedno- i dwunożnie przez 3 s oraz powrót do wcześniejszej aktywności lub sportu wśród pacjentów w całej interwencji po 1 roku obserwacji. Jednakże, ponieważ w tej próbie bardzo niewielu pacjentów uprawia sporty o wysokiej intensywności/czy tak zwanego wysokiego ryzyka, nie jest jasne, w jakim stopniu wyniki te można uogólnić na wszystkich sportowców. W retrospektywnym badaniu obserwacyjnym Lercha i wsp. [12] wskaźnik powrotu do sportu wśród pacjentów poddawanych leczeniu nieoperacyjnemu z rehabilitacją funkcjonalną był istotnie wyższy u pacjentów z niższym poziomem aktywności (91%) w porównaniu z pacjentami z wyższym poziomem aktywności (67% ) w 5-letniej obserwacji.
Techniki leczenia i pierwszy okres rekonwalescencji
Idealnie byłoby, gdyby osoby aktywne fizycznie, sportowcy i osoby pracujące aktywnie wykonywały zabiegi naprawcze, podczas gdy pacjenci w podeszłym wieku, otyli, prowadzący siedzący tryb życia, źle kontrolowani diabetycy i/lub palący powinni próbować niechirurgicznej naprawy i leczenia ze względu na zwiększone ryzyko powikłań związanych z zabiegiem chirurgicznym i procesem gojenia. Starsza osoba preferuje technikę mini-otwartą z przedoperacyjną lokalizacją pękniętych końców za pomocą ultradźwięków, aby zminimalizować długość nacięcia. Pozycja leżąca i cięcie pośrodkowe, jeśli jest preferowane, minimalizuje powikłania związane ze znieczuleniem, czas operacji i zmniejsza powikłania związane z raną. Ścięgno jest naprawione i nadmiernie napięte w zgięciu podeszwowym, które ledwo przekracza stronę przeciwną, aby uniknąć wydłużenia podczas gojenia. Napięcie strony przeciwnej jest mierzone przed operacją lub może być przygotowane w polu operacyjnym w celu porównania. Naprawa szwów wykonywana jest szwem krakowskim oraz ściegiem biegnącym epitendinalnym. Rodzaj szwu pozostawia się uznaniu chirurga, często widuje się taśmę szwów. Po operacji pacjent pozostaje w szynie przez 10 dni. Po 10 dniach pacjenci przechodzą na but z klinami, z tolerowanym obciążeniem, wczesnym wzmocnieniem zgięcia podeszwowego i brakiem zgięcia grzbietowego powyżej pozycji neutralnej aż do ósmego tygodnia. Podczas tego przejścia, po 6 tygodniach, jeden klin tygodniowo będzie usuwany z buta i pacjenci będą mogli zacząć jeździć na rowerze. Między 8 a 10 tygodniem pacjenci mogą zacząć zdejmować but, a następnie przejść do chodzenia i joggingu w tygodniach 10–12. Wreszcie, jeśli siła mięśni powróci, pacjenci mogą zacząć wykonywać czynności z delikatną zmianą kierunku, skakać itp. w 16-20 tygodniu.
Omega 3 od Appolos Hegemony – zmniejsza stany zapalne – KUP TUTAJ
Protokół powrotu do sportu
Na wstępie warto zaznaczyć, że tego typu urazy są znaczące i poważnie wpływają na zdolność sportowca do funkcjonowania na wysokim poziomie. Jednak celem zarówno chirurga, jak i sportowca jest próba zminimalizowania tego wpływu. W tym celu niektórzy autorzy zaproponowali optymalne protokoły powrotu do sportu dla tych pacjentów. Graå vare Silbernagel i Crossley [13] zaoferowali punkt wyjścia z proponowanym programem powrotu z nieinsercyjną tendinopatią ścięgna Achillesa, kodyfikując protokół i proponowaną progresję. Nie określili jednak dokładnie, co oznacza powrót do sportu, ani nie podali dokładnych kryteriów określania, czy już do niego doszło. Jak zauważono w niedawnym przeglądzie systematycznym, brak wyraźnej definicji „powrotu do sportu” i wymiernych kryteriów śledzenia postępów jest wszechobecny w piśmiennictwie, co utrudnia interpretację i porównanie wyników [14]. Ponadto stosowanie programów leczenia tendinopatii jest ograniczona z powodu oczywistego faktu, że tendinopatia ścięgna Achillesa, chociaż dotyczy tego samego kontinuum choroby, nie jest tym samym, co zerwanie ścięgna Achillesa. Wszelkie proponowane protokoły powrotu do sportu powinny zawierać pewną możliwość oceny, na jakim etapie zdrowienia znajduje się pacjent, w stosunku do tego, gdzie powinien (lub chce) być. Powrót do sportu powinien być określony w kontekście sportu sportowca i poziomu uczestnictwa. Jak opisano w konsensusowym oświadczeniu Ardern i współpracowników [15] powrót do sportu można traktować jako kontinuum postępujące sekwencyjnie od powrotu do uczestnictwa, powrotu do sportu i wreszcie powrotu do wydajności z przed urazu. W miarę możliwości należy stosować obiektywne kryteria. W kontekście zerwania ścięgna Achillesa, wskaźnik całkowitego zerwania ścięgna Achillesa był szeroko stosowany jako miara wyniku. Ten wynik jest narzędziem ocenianym przez pacjentów, składającym się z 10 pytań, które wykazało kliniczną przydatność do pomiaru wyników po zerwaniu ścięgna Achillesa. Hansen i współpracownicy [15] zauważyli, że całkowity wskaźnik zerwania ścięgna Achillesa po 3 miesiącach od urazu może przewidywać zdolność pacjenta do powrót do sportu po upłynięciu jednego roku. Ustanowienie tych obiektywnych wzorców jest kluczowym krokiem w kierunku określenia najbardziej użytecznych kryteriów dla powrotu do sportu. Inni zauważyli, że pacjenci z bólem ścięgna Achillesa w spoczynku w wieku 3 miesięcy oraz pacjenci z gorszym funkcjonowaniem fizycznym i mniejszą wytrzymałością łydek w wieku 6 miesięcy, charakteryzowali się opóźniajcymą powrotem wytrzymałości łydek po 1 roku. Rzadkie występowanie zerwania ścięgna u kobiet, ból Achillesa w spoczynku po 3 miesiącach może zidentyfikować pacjentów zagrożonych wolniejszym powrotem do zdrowia, tak aby można było podjąć pewną interwencję, aby spróbować wzmocnić ich powrót do zdrowia. Na tym etapie generalnie brakuje jednoznacznych kryteriów i protokołów dla powrotu do sportu dla osób po kontuzji zerwania ścięgna Achillesa. Wytyczne oparte na czasie sugerują wznowienie sportów bezkontaktowych 16 tygodni po urazie i sportów kontaktowych 20 tygodni po urazie, ale zalecenia te nie są oparte na dowodach. Fanchini i współpracownicy [17] przedstawili opis przypadku włoskiego zawodowego piłkarza w wysiłki w celu dostarczenia potencjalnego protokołu. Rzeczywiście, niniejszy raport podkreśla głównie ogromną różnicę między zasobami, którymi dysponuje zawodowy sportowiec, a prawie kimkolwiek innym, ponieważ uwaga poświęcona temu jednemu sportowcowi jest prawdopodobnie niemożliwa dla większości społeczeństwa i większości sportowców amatorów. Mimo to daje pewne wyobrażenie o tym, jak powinna przebiegać progresja i jakie są etapy zdrowienia. Podobny opis przypadku ze stopniowanym programem powrotu do sportu został opublikowany wraz z opisem przypadku olimpijczyka bobslejowego, który brał udział w Zimowych Igrzyskach Olimpijskich 29 tygodni po urazie z dobrymi wynikami po 2 latach obserwacji [18]. Wreszcie, był jeden przegląd systematyczny z metaanalizą na ten temat. Średni wskaźnik powrotu do sportu we wszystkich włączonych badaniach wynosił około 80%. Jednak autorzy zauważyli, że te badania, które były bardziej obiektywne co do tego, jak zdefiniowano ten powrót, generalnie wiązały się z niższymi wskaźnikami i być może nie jest zaskoczeniem, że miary oceniające powrotu do sportu są zmienne i niespójne.
Kreatyna od Testosterone.pl – poprawia zdolności treningowe – KUP TUTAJ
[1] Bhandari M, Guyatt GH, Siddiqui F, Morrow F, Busse J, Leighton RK, Sprague S, Schemitsch EH. Treatment of acute Achilles ten- don ruptures: a systematic overview and metaanalysis. Clin Orthop Relat Res. 2002;400:190–200.
[2] Mansfield K, Dopke K, Koroneos Z, Bonaddio V, Adeyemo A, Aynardi M. Achilles Tendon Ruptures and Repair in Athletes-a Review of Sports-Related Achilles Injuries and Return to Play. Curr Rev Musculoskelet Med. 2022 Oct;15(5):353-361.
[3] Chen TM, Rozen WM, Pan WR, Ashton MW, Richardson MD, Taylor GI. The arterial anatomy of the Achilles tendon: anatomical study and clinical implications. Clin Anat. 2009;22(3):377–85.
[4] Tarantino D, Palermi S, Sirico F, Corrado B. Achilles tendon rupture: mechanisms ofinjury, principles ofrehabilitation and return to play. J Funct Morphol Kinesiol. 2020;5(4):95.
[5] Egger AC, Berkowitz MJ. Achilles tendon injuries. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017;10(1):72–80.
[6] Cheung JT, ZhangM, An KN. Effect ofAchilles tendon loading on plantar fascia tension in the standing foot. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2006;21(2):194–203.
[7] Wade FE, Lewis GS, Piazza SJ. Estimates ofAchilles tendon mo- ment arm differ when axis of ankle rotation is derived from ankle motion. J Biomech. 2019;90:71–7.
[8] Brorsson A, Willy RW, Tranberg R, Grävare SK. Heel-rise height deficit 1 year after Achilles tendon rupture relates to changes in ankle biomechanics 6 years after injury. Am J Sports Med. 2017;45(13):3060–8.
[9] Willits K, Amendola A, Bryant D, et al. Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures. J Bone Joint Surg Am 2010;92(17):2767–75.
[10] Soroceanu A, Sidhwa F, Aarabi S, et al. Surgical versus nonsurgical treatment of acute Achilles tendon rupture: a meta-analysis of randomized trials. J Bone Joint Surg Am 2012;94(23):2136–43
[11] Zhou K, Song L, Zhang P,Wang C, Wang W. Surgical versus non- surgical methods for acute Achilles tendon rupture: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Foot Ankle Surg. 2018;57(6): 1191–9.
[12] Lerch TD, Schwinghammer A, Schmaranzer F, AnwanderH, Ecker TM, Schmid T, Weber M, Krause F. Return to sport and patient satisfaction at 5-year follow-up after nonoperative treatment for acute Achilles tendon rupture. Foot Ankle Int. 2020;41(7):784–92
[13] Gra¨vare Silbernagel K, Crossley KM. A proposed return-to-sport program for pa- tients with midportion Achilles tendinopathy: rationale and implementation. J Orthop Sports Phys Ther 2015;45(11):876–86.
[14] Habets B, van den Broek AG, Huisstede BMA, et al. Return to sport in athletes with midportion Achilles tendinopathy: a qualitative systematic review regarding definitions and criteria. Sports Med 2018;48(3):705–23.
[15] Ardern CL, Glasgow P, Schneiders A, et al. 2016 Consensus statement on return to sport from the First World Congress in Sports Physical Therapy, Bern. Br J Sports Med 2016;50(14):853–64.
[16] Hansen MS, Christensen M, Budolfsen T, et al. Achilles tendon total rupture score at 3 months can predict patients’ ability to return to sport 1 year after injury. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016;24(4):1365–71.
[17] Fanchini M, Impellizzeri FM, Silbernagel KG, et al. Return to competition after an Achilles tendon rupture using both on and off the field load monitoring as guid- ance: a case report of a top-level soccer player. Phys Ther Sport 2018;29:70–8.
[18] Byrne PA, Hopper GP, Wilson WT, et al. Knotless repair of Achilles tendon rupture in an elite athlete: return to competition in 18 weeks. J Foot Ankle Surg 2017; 56(1):121–4.
