Obrazek wyróżniający: Europeana
Więzadła to zwarte struktury tkanki łącznej, które łączą kości w obrębie stawów. Ich podstawową funkcją jest zapewnienie stabilności mechanicznej, kontrolowanie zakresu i kierunku ruchu oraz udział w czuciu proprioreceptywnym. Zbudowane są przede wszystkim z włókien kolagenowych typu I i III, ułożonych w równoległe pęczki, pomiędzy którymi znajdują się m.in. fibroblasty, elastyna, glikoproteiny i proteoglikany. Taka organizacja pozwala więzadłom skutecznie przenosić siły rozciągające działające wzdłuż ich osi, a jednocześnie zachować niewielką elastyczność niezbędną do wykonywania fizjologicznych ruchów stawu. Ze względu na stosunkowo słabe unaczynienie i niewielką aktywność komórkową więzadła charakteryzują się powolną odpowiedzią adaptacyjną na obciążenia mechaniczne. Ich przebudowa zależy między innymi od wielkości i częstotliwości obciążenia oraz czasu przeznaczonego na regenerację. Powtarzające się obciążenia o umiarkowanej intensywności, występujące podczas codziennej aktywności, treningu oporowego czy uprawiania sportu, mogą prowadzić do powstawania mikrouszkodzeń. Nie muszą one mieć wyłącznie negatywnego charakteru — w odpowiednich warunkach mogą stanowić bodziec do przebudowy i adaptacji tkanki. Problem pojawia się wtedy, gdy tempo powstawania uszkodzeń przewyższa możliwości regeneracyjne organizmu. Odmiennym zjawiskiem jest makrouraz, który zazwyczaj wynika z pojedynczego zdarzenia, podczas którego działająca na tkankę siła przekracza jej aktualną zdolność do jej tolerowania. Może to prowadzić do ostrego uszkodzenia, włącznie z całkowitym zerwaniem więzadła. Szczególnie istotnym przykładem jest więzadło krzyżowe przednie (ACL), które podczas aktywności sportowej jest narażone zarówno na powtarzające się mikrouszkodzenia, jak i nagłe urazy o dużej wartości obciążenia. Zerwanie ACL należy do najpoważniejszych urazów występujących w sporcie. Wiąże się z długotrwałym procesem powrotu do pełnej sprawności, często trwającym od 6 do 12 miesięcy, a także ze znacznymi kosztami ekonomicznymi. Co więcej, konsekwencje urazu mogą wykraczać poza sam okres rehabilitacji. U części osób w kolejnych latach rozwijają się przewlekłe zmiany w obrębie stawu, w tym choroba zwyrodnieniowa. Przez wiele lat więzadła postrzegano jako struktury o ograniczonej aktywności biologicznej i niewielkim potencjale adaptacyjnym. Współczesne badania wskazują jednak, że takie podejście jest zbyt dużym uproszczeniem. Więzadło krzyżowe przednie może reagować na odpowiednio dobrane obciążenia mechaniczne poprzez zwiększenie swojej masy, przebudowę macierzy zewnątrzkomórkowej oraz modyfikację właściwości mechanicznych. Oznacza to, że więzadła, podobnie jak inne tkanki układu ruchu, są zdolne do adaptacji w odpowiedzi na trening. Jednocześnie zdolność do adaptacji nie oznacza pełnej odporności na przeciążenia. Przy bardzo częstych, dużych lub trudnych do przewidzenia obciążeniach, szczególnie działających w wielu kierunkach, może dochodzić do stopniowego gromadzenia się mikrouszkodzeń. Jeżeli ich narastanie przekroczy zdolności naprawcze tkanki, może dojść do pogorszenia jej właściwości mechanicznych i zwiększenia podatności na poważniejszy uraz. Mimo tego zależność pomiędzy obciążeniem a adaptacją więzadeł jest nadal stosunkowo słabo uwzględniana w modelach zarządzania obciążeniem treningowym. Większość podejść koncentruje się przede wszystkim na mięśniach, ścięgnach, chrząstce i kościach. Dlatego istotne jest lepsze poznanie zależności pomiędzy wielkością i charakterem obciążenia, zdolnością mięśni do generowania oraz absorbowania sił a zdolnością więzadeł do adaptacji. Zrozumienie tych zależności może mieć duże znaczenie zarówno w profilaktyce urazów, jak i w optymalizacji rehabilitacji po uszkodzeniach więzadeł [1].
Kofeina + Teanina od Apollo’s Hegemony – zwiększa zdolności wysiłkowe podczas treningu – KUP TUTAJ
Mechanizmy adaptacji
Na wstępie warto zaznaczyć, że więzadła są znacznie słabiej przebadane niż ścięgna. Najwięcej danych dotyczy więzadła krzyżowego przedniego (ACL), dlatego dalsza część opiera się głównie na badaniach tej struktury. Choć poszczególne więzadła różnią się budową i funkcją, podstawowe mechanizmy ich adaptacji do obciążenia prawdopodobnie są zbliżone. Bodźce mechaniczne uruchamiają w więzadle proces mechanotransdukcji, czyli przekształcania bodźca mechanicznego w odpowiedź biologiczną. Dochodzi m.in. do zmian ekspresji kolagenu typu I i III, metaloproteinaz oraz czynników związanych z angiogenezą, co prowadzi do przebudowy macierzy zewnątrzkomórkowej i zmian właściwości tkanki. Odpowiedź zależy od wielkości, kierunku i częstotliwości obciążenia, ale także od unaczynienia, wieku, płci i innych czynników biologicznych. Istotnym bodźcem wydaje się odkształcenie mechaniczne (strain), którego znaczenie w ACL nie jest jednak jeszcze tak dobrze poznane jak w przypadku ścięgien. Badania na zwierzętach potwierdzają, że ACL aktywnie reaguje na trening. Krótkotrwały, intensywny wysiłek biegowy u szczurów zwiększał aktywność ponad 120 białek związanych z przebudową macierzy zewnątrzkomórkowej, bez oznak uszkodzenia histologicznego. Co ciekawe, podobnej odpowiedzi nie obserwowano w więzadle pobocznym przyśrodkowym (MCL), wskazując na możliwe różnice w odpowiedzi poszczególnych więzadeł na obciążenie. Adaptację ogranicza również unaczynienie. ACL jest nierównomiernie ukrwione – jego części bliższa i dalsza są lepiej unaczynione, podczas gdy środkowy odcinek jest stosunkowo ubogi w naczynia. Może to ograniczać jego zdolności regeneracyjne. MCL charakteryzuje się bardziej równomiernym unaczynieniem i silniejszą odpowiedzią angiogenną, co częściowo tłumaczy jego większy potencjał gojenia. Regularne obciążanie może również poprawiać właściwości mechaniczne ACL. U młodych zwierząt trening wytrzymałościowy zwiększał jego sztywność i wytrzymałość na zerwanie, natomiast trening oporowy prowadził do zwiększenia szerokości i pola przekroju poprzecznego więzadła oraz jego wytrzymałości na rozciąganie. Wstępne dane z badań ludzi wskazują podobnie, że długotrwały trening może wiązać się z większym rozmiarem ACL. Większe pole przekroju obserwowano m.in. u ciężarowców rozpoczynających trening w okresie dojrzewania oraz w kończynach dominujących u łyżwiarzy figurowych i skoczków do wody. Sugeruje to, że adaptacja może zależeć od rodzaju obciążenia, jego rozkładu oraz kończyny dominującej. Proces adaptacji przebiega w czasie. Już w ciągu kilku godzin od zastosowania obciążenia mogą pojawić się zmiany ekspresji genów, stanowiące pierwszy etap odpowiedzi na bodziec mechaniczny. Następnie dochodzi do przebudowy macierzy zewnątrzkomórkowej – początkowo zwiększa się aktywność enzymów odpowiedzialnych za jej degradację, takich jak MMP-13, a później wzrasta synteza kolagenu typu I i III. Ostatecznie proces ten może prowadzić do długoterminowych zmian strukturalnych i mechanicznych. Nie należy jednak bezpośrednio przenosić na więzadła popularnego założenia o 24–72-godzinnym czasie regeneracji, znanego z literatury dotyczącej mięśni i ścięgien. Bezpośrednich dowodów na istnienie takiego okna regeneracyjnego dla więzadeł jest niewiele. Podobnie ostrożnie należy interpretować dane dotyczące tzw. ligamentyzacji, ponieważ większość informacji pochodzi z badań przeszczepów, a nie zdrowych, natywnych więzadeł. Podsumowując, adaptacja więzadeł jest procesem wieloetapowym, rozpoczynającym się od szybkiej odpowiedzi komórkowej i molekularnej, a kończącym na długotrwałej przebudowie strukturalnej i zmianach właściwości mechanicznych. Jej przebieg zależy przede wszystkim od charakterystyki obciążenia, ale również od unaczynienia, wieku, płci i indywidualnych cech biologicznych. Ostatecznie to siły generowane i absorbowane przez układ mięśniowo-szkieletowy determinują obciążenie więzadła i stanowią jeden z głównych bodźców jego adaptacji. [1-10].
WPC80 od testosterone.pl – źródło pełnowartościowego białka – KUP TUTAJ
Ćwiczenia
Ukierunkowany trening jest jednym z najważniejszych czynników wpływających na obciążenie więzadeł, ich właściwości mechaniczne i zdolność do tolerowania kolejnych bodźców. Choć potencjał adaptacyjny zależy m.in. od wieku, unaczynienia i czynników hormonalnych, odpowiednio dobrane obciążenie może prowadzić do korzystnych zmian strukturalnych i funkcjonalnych. Szczególne znaczenie ma trening oporowy, który umożliwia stopniowe zwiększanie obciążenia tkanek. W rehabilitacji po rekonstrukcji ACL często stosuje się jednak zbyt niskie obciążenia, nierzadko nieprzekraczające 60% 1RM. Tymczasem badania wskazują, że większe obciążenia, nawet odpowiadające około 6RM, nie zwiększają niekorzystnie wiotkości przeszczepu, co sugeruje, że odpowiednio kontrolowany trening o wysokiej intensywności może być bezpieczny i potrzebny do odzyskania zdolności do przenoszenia dużych obciążeń. Podobne zasady można odnieść do innych więzadeł. MCL, dzięki lepszemu unaczynieniu i większemu potencjałowi gojenia niż ACL, wykazuje korzystniejszą odpowiedź po urazie. Stopniowe zwiększanie obciążenia stanowi ważny element jego rehabilitacji, wspierając przebudowę włókien kolagenowych i odzyskiwanie właściwości mechanicznych.. Podobne podejście stosuje się w rehabilitacji więzadeł stawu skokowego, szczególnie po urazach więzadła skokowo-strzałkowego przedniego (ATFL – anterior talofibular ligament). W tym przypadku znaczenie ma nie tylko stopniowe zwiększanie obciążenia tkanki, ale również odzyskanie zdolności do stabilizacji stawu podczas dynamicznych ruchów, zmian kierunku i lądowania. Warto podkreślić, że adaptacja więzadła nie jest uzależniona wyłącznie od jego bezpośredniego obciążenia. Istotne znaczenie ma również sposób, w jaki mięśnie i układ nerwowy kontrolują ruch. Trening siłowy zwiększa zdolność mięśni do generowania i absorbowania siły, natomiast trening nerwowo-mięśniowy może wpływać na sposób jej rozprowadzania pomiędzy poszczególne struktury. W konsekwencji ta sama aktywność może powodować zupełnie inne obciążenie więzadła u osoby posiadającej dobrą kontrolę ruchu i wysoką zdolność do absorpcji sił niż u osoby o ograniczonej kontroli nerwowo-mięśniowej. Istotnym elementem przygotowania do sportu jest również uczenie motoryczne. Strategie treningowe charakteryzujące się dużą zmiennością ruchu, takie jak pedagogika nieliniowa czy trening różnicowy, wymagają od zawodnika ciągłego dostosowywania sposobu wykonania zadania. Zamiast utrwalania jednego „idealnego” wzorca ruchowego zawodnik uczy się wykorzystywać wiele rozwiązań prowadzących do osiągnięcia tego samego celu. Taka różnorodność może zwiększać zdolność układu nerwowo-mięśniowego do reagowania na nieprzewidywalne sytuacje charakterystyczne dla sportu. Znaczenie ma również sposób przekazywania instrukcji. W wielu sytuacjach korzystniejsze okazują się zewnętrzne wskazówki dotyczące celu ruchu, np. „delikatnie dotknij pachołka”, zamiast skupiania uwagi na poszczególnych segmentach ciała, np. „utrzymuj kolano nad stopą”. Tego rodzaju instrukcje mogą sprzyjać bardziej automatycznej kontroli ruchu i ograniczać niekorzystne obciążenia występujące podczas zmian kierunku czy lądowania. W profilaktyce urazów więzadłowych szczególne miejsce zajmuje trening nerwowo-mięśniowy (NMT – neuromuscular training). Programy takie jak FIFA 11+, PEP czy Knee Control łączą ćwiczenia siłowe, plyometrię, trening równowagi oraz naukę prawidłowej techniki ruchu. W badaniach, szczególnie dotyczących młodych zawodniczek, programy tego rodzaju prowadziły do istotnego zmniejszenia częstości występowania urazów ACL. Ich działanie prawdopodobnie wynika jednak przede wszystkim z poprawy kontroli ruchu i zmniejszenia niekorzystnych wzorców obciążenia, a niekoniecznie z bezpośredniej przebudowy samego więzadła. Jest to istotne ograniczenie klasycznego podejścia do profilaktyki. Programy nerwowo-mięśniowe są często wykonywane w formie krótkiej rozgrzewki i dlatego mogą nie dostarczać odpowiedniego bodźca mechanicznego potrzebnego do wywołania znaczących adaptacji siłowych i strukturalnych. Możliwe jest więc rozdzielenie dwóch celów treningowych: zmniejszenia aktualnego obciążenia więzadła podczas ruchu oraz zwiększenia jego zdolności do tolerowania obciążenia w przyszłości. Pierwszy cel może być osiągany poprzez poprawę techniki i kontroli ruchu, drugi natomiast wymaga prawdopodobnie odpowiednio dozowanego bodźca mechanicznego. W tym kontekście interesujące wydaje się połączenie treningu nerwowo-mięśniowego z progresywnym treningiem siłowym. Przykładowo, ćwiczenia izometryczne o wysokiej intensywności, kontrolowane obciążenia w określonych zakresach zgięcia stawu czy ćwiczenia ekscentryczne mogą zwiększać zdolność mięśni do generowania i absorbowania sił, jednocześnie dostarczając więzadłom bodźca mechanicznego. Należy jednak podkreślić, że nie ma obecnie wystarczających dowodów, aby określić optymalną „dawkę” obciążenia specyficzną dla poszczególnych więzadeł. Wiele zaleceń opiera się na danych dotyczących mięśni i ścięgien oraz na badaniach rehabilitacyjnych, a nie na bezpośrednim pomiarze adaptacji więzadeł. Istotna może być również zmienność ruchu. Po rekonstrukcji ACL zmniejszenie naturalnej zmienności wzorców ruchowych wiązano z niekorzystnymi zmianami w obrębie chrząstki stawowej. Może to oznaczać, że nadmierne ograniczanie ruchu do jednego, sztywnego wzorca może prowadzić do powtarzalnego obciążania tych samych obszarów tkanek. Stopniowe przywracanie kontrolowanej zmienności chodu, lądowania i innych wzorców ruchowych może zatem pełnić podwójną funkcję: poprawiać zdolność do adaptacji w nieprzewidywalnych warunkach oraz ograniczać przewlekłe, miejscowe przeciążenie. W przypadku więzadeł innych niż ACL mechanizmy te prawdopodobnie działają według podobnej ogólnej zasady, choć ich znaczenie może być różne w zależności od anatomii i funkcji danego więzadła. MCL, więzadła stawu skokowego, więzadła rzepki czy więzadła kończyny górnej podlegają obciążeniom o odmiennej wielkości, kierunku i częstotliwości, dlatego nie można zakładać, że wszystkie reagują na trening w identyczny sposób. Szczególnie istotne są różnice w unaczynieniu, strukturze włókien kolagenowych, zakresie ruchu stawu oraz rodzaju sił, które dominują podczas aktywności. Ostatecznie trening powinien być więc postrzegany nie tylko jako sposób na poprawę siły mięśniowej czy kontroli ruchu, ale również jako narzędzie stopniowego zwiększania zdolności tkanek do tolerowania obciążeń. W przypadku więzadeł oznacza to połączenie odpowiednio dozowanego bodźca mechanicznego z poprawą zdolności mięśni do generowania i absorbowania siły oraz zwiększaniem różnorodności i jakości wykonywanych ruchów. Takie wielowymiarowe podejście może jednocześnie wspierać adaptację strukturalną, poprawiać kontrolę nerwowo-mięśniową i ograniczać ryzyko przeciążenia więzadeł podczas aktywności sportowej [11-16].
Omega 3 od Testosterone.pl – źródło niezbędnych kwasów tłuszczowych – KUP TUTAJ
Zależność między obciążeniem a adaptacją więzadeł
Na podstawie dotychczasowych koncepcji dotyczących zależności dawka–odpowiedź można przyjąć, że relacja między skumulowanym obciążeniem a stanem więzadła ma charakter zbliżony do odwróconej litery U (rozumianej jako wykres). Zarówno niedostateczne, jak i nadmierne obciążenie może być niekorzystne. Podobne założenia występują w koncepcji hormezy, modelach fitness–fatigue oraz teoriach homeostazy tkanek. W przypadku więzadła krzyżowego przedniego kluczowe znaczenie ma jednak nie tylko całkowita ilość obciążenia, ale również jego charakter, częstotliwość, sposób wykonywania ruchu oraz możliwość regeneracji. Przy niskim poziomie obciążenia bodziec mechaniczny może być niewystarczający do stymulowania przebudowy kolagenu i macierzy zewnątrzkomórkowej. Taka sytuacja może występować m.in. podczas długotrwałego unieruchomienia, siedzącego trybu życia lub nadmiernie zachowawczej rehabilitacji. W efekcie więzadło może pozostać nieprzygotowane do przenoszenia dużych sił występujących podczas aktywności sportowej. Pomiędzy niedostatecznym a nadmiernym obciążeniem znajduje się strefa adaptacyjna. Odpowiednio dozowany bodziec mechaniczny, połączony z wystarczającą regeneracją, może aktywować procesy odpowiedzialne za przebudowę macierzy i poprawę właściwości mechanicznych więzadła. Adaptacja nie zależy jednak wyłącznie od wartości obciążenia. W przypadku ACL istotne są również częstotliwość bodźca, jakość wykonywanego ruchu, kontrola nerwowo-mięśniowa oraz czas przeznaczony na regenerację. Dlatego ta sama wartość obciążenia może wywoływać odmienne efekty w zależności od sposobu jego aplikacji. Na drugim krańcu znajduje się strefa przeciążenia, w której tempo powstawania mikrouszkodzeń może przewyższać zdolność tkanki do ich naprawy. Może do tego prowadzić częste powtarzanie dużych obciążeń, niewystarczająca regeneracja lub nieprawidłowa kontrola ruchu, szczególnie podczas aktywności wielopłaszczyznowych. W takich warunkach może dochodzić do uszkodzenia struktury kolagenu, zaburzenia organizacji macierzy i stopniowego pogorszenia właściwości mechanicznych więzadła. Istotne jest więc nie tylko to, ile obciążenia otrzymuje więzadło, ale również kiedy otrzymuje kolejne obciążenie w stosunku do czasu potrzebnego na jego regenerację. Na zdolność do tolerowania obciążenia wpływa również płeć i etap rozwoju biologicznego. Badania na młodych zwierzętach wskazują, że przy takim samym obciążeniu zmęczeniowym żeńskie ACL może wykazywać większą akumulację uszkodzeń kolagenu i wolniejszą odpowiedź naprawczą niż ACL samców. Może to oznaczać, że granica pomiędzy korzystnym bodźcem a przeciążeniem nie jest jednakowa dla wszystkich i zależy również od indywidualnego tempa regeneracji tkanek. Istotną rolę odgrywa również funkcja mięśniowa. Mięśnie są jednocześnie źródłem obciążenia dla więzadła oraz mechanizmem jego ochrony. Siły przenoszone przez ACL mogą stymulować jego adaptację, natomiast skoordynowana praca mięśni pozwala odpowiednio rozłożyć obciążenia w obrębie stawu. Szczególne znaczenie mogą mieć mięśnie kulszowo-goleniowe, łydki oraz mięśnie odwodzące staw biodrowy, które pomagają ograniczać nadmierne przesunięcie piszczeli do przodu oraz niekorzystne obciążenia w płaszczyźnie czołowej i poprzecznej. Nie oznacza to jednak, że rozwój mięśnia czworogłowego jest niekorzystny — jego siła pozostaje kluczowa dla wydolności i funkcji sportowej, ale powinna być rozwijana równolegle z kontrolą pozycji stawu kolanowego, techniką lądowania i zdolnością tylnej części kończyny do absorpcji siły. W praktyce można więc przyjąć, że adaptacja więzadła zależy od równowagi pomiędzy bodźcem mechanicznym a zdolnością tkanki do regeneracji. Zbyt małe obciążenie nie zapewnia odpowiedniego bodźca do adaptacji, natomiast zbyt duże lub zbyt często powtarzane może prowadzić do kumulacji mikrouszkodzeń. Optymalna strefa znajduje się pomiędzy tymi skrajnościami i jest zależna nie tylko od wielkości obciążenia, ale również od jego częstotliwości, charakteru ruchu, kontroli nerwowo-mięśniowej, wieku, płci oraz czasu potrzebnego na przebudowę tkanki. Warto jednak podkreślić, że dokładne wartości progowe obciążenia i optymalne okna regeneracji dla więzadeł nie są obecnie dobrze poznane. Model ten należy więc traktować jako praktyczne połączenie istniejących koncepcji dotyczących homeostazy i adaptacji tkanek, a nie jako ostatecznie potwierdzony model specyficzny dla ACL. Podobna zasada prawdopodobnie odnosi się również do innych więzadeł, choć siła dowodów naukowych jest w ich przypadku mniejsza. Więzadło poboczne przyśrodkowe (MCL) charakteryzuje się lepszym unaczynieniem i większym potencjałem gojenia niż ACL, dlatego jego odpowiedź na obciążenie i regeneracja mogą przebiegać sprawniej. W przypadku więzadeł stawu skokowego, np. więzadła skokowo-strzałkowego przedniego (ATFL), istotne znaczenie ma natomiast stopniowe przywracanie obciążeń, propriocepcji i kontroli dynamicznej stawu. Ogólnie można więc przyjąć, że niezależnie od lokalizacji więzadło wymaga odpowiednio dozowanego bodźca mechanicznego, jednak optymalna dawka obciążenia i tempo progresji mogą różnić się w zależności od jego budowy, funkcji, unaczynienia oraz rodzaju działających na nie sił [1,17-19].
Literatura:
[1] Staniucha, O.K., Birse, S.M., Ferris, D.E. et al. Understanding Anterior Cruciate Ligament Adaptation: Structural, Mechanical, and Healing Considerations. Sports Med (2026).
[2] Lee J, Tang JCY, Dutton J, Dunn R, Fraser WD, Enright K, et al. The collagen synthesis response to an acute bout of resist- ance exercise is greater when ingesting 30 g hydrolyzed col- lagen compared with 15 g and 0 g in resistance-trained young men. J Nutr. 2024;154(7):2076–86.
[3] West DW, Lee-Barthel A, McIntyre T, Shamim B, Lee CA, Baar K. The exercise-induced biochemical milieu enhances collagen content and tensile strength of engineered ligaments. J Physiol. 2015;593(20):4665–75.
[4] Kim S-G, Akaike T, Sasagawa T, Atomi Y, Kurosawa H. Gene expression of type I and type III collagen by mechanical stretch in anterior cruciate ligament cells. Cell Struct Funct. 2002;27(3):139–44.
[5] Mousavizadeh R, Duronio V, McCormack B, Khosravi S, Scott A. Mechanical loading modulates angiogenic factors in tendon cells. Br J Sports Med. 2013;47(9):e2.4-e2.
[6] Tetsunaga T, Furumatsu T, Abe N, Nishida K, Naruse K, Ozaki T. Mechanical stretch stimulates integrin αVβ3-mediated col- lagen expression in human anterior cruciate ligament cells. J Biomech. 2009;42(13):2097–103.
[7] Frank CB. Ligament structure, physiology and function. J Mus- culoskelet Neuronal Interact. 2004;4(2):199–201.
Lazarczuk SL, Maniar N, Opar DA, Duhig SJ, Shield A, Barrett RS, et al. Mechanical, material and morphological adaptations of healthy lower limb tendons to mechanical loading: a systematic review and meta-analysis. Sports Med. 2022;52(10):2405–29.
[8] McMahon G. No Strain, No Gain? The role of strain and load magnitude in human tendon responses and adaptation to loading. J Strength Cond Res. 2022;36(10):2950–6.
[9] Van der List JP, Mintz DN, DiFelice GS. The location of anterior cruciate ligament tears: a prevalence study using magnetic resonance imaging. Orthop J Sports Med. 2017;5(6):2325967117709966.
[10] Gagnier JJ, Morgenstern H, Chess L. Interventions designed to prevent anterior cruciate ligament injuries in adolescents and adults: a systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med. 2013;41(8):1952–62.
[11] Webster KE, Hewett TE. Meta-analysis of meta-analyses of anterior cruciate ligament injury reduction training programs. J Orthop Res. 2018;36(10):2696–708.
[12] Barengo NC, Meneses-Echávez JF, Ramírez-Vélez R, Cohen DD, Tovar G, Bautista JE. The impact of the FIFA 11+ training pro- gram on injury prevention in football players: a systematic review. Int J Environ Res Public Health. 2014;11(11):11986–2000.
[13] Sadigursky D, Braid JA, De Lira DNL, Machado BAB, Carneiro RJF, Colavolpe PO. The FIFA 11+ injury prevention program for soccer players: a systematic review. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2017;9:18.
[14] Collings TJ, Diamond LE, Barrett RS, Saxby DJ, Lloyd DG, Whiteley R, et al. An evidence-based and mechanistic approach to reducing the risk of anterior cruciate ligament injury: an exer- cise and sport science Australia position statement. Sports Med. 2026. https:// doi. org/ 10. 1007/ s40279- 026- 02450-3.
[15] Lima YL, Collings TJ, Hall M, Bourne MN, Diamond LE. Injury prevention programmes fail to change most lower limb kinemat- ics and kinetics in female team field and court sports: a system- atic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Sports Med. 2024;54(4):933–52.
[16] Armitano-Lago C, Davis-Wilson HC, Evans-Pickett A, Lisee C, Kershner CE, Blackburn T, et al. Gait variability structure linked to worse cartilage composition post-ACL reconstruction. Med Sci Sports Exerc. 2023;55(8):1499–506
[17] Calabrese EJ, Baldwin LA. Hormesis: U-shaped dose responses and their centrality in toxicology. Trends Pharmacol Sci. 2001;22(6):285–91.
[18] Dye SF. The knee as a biologic transmission with an envelope of function: a theory. Clin Orthop Relat Res. 1996;325:10–8.
[19] Dye SF. The pathophysiology of patellofemoral pain: a tissue homeostasis perspective. Clin Orthop Relat Res. 2005;436:100–1
