Obrazek wyróżniający: Julia Rekamie
Faza rozrodcza u kobiet rozpoczyna się wraz z nadejściem dojrzewania płciowego i trwa aż do okresu okołomenopauzalnego, czyli lat poprzedzających klimakterium. W tym wieloletnim etapie życia kobiety cykl menstruacyjny (MC) występuje w sposób powtarzalny i sekwencyjny. Cykl ten stanowi periodyczny proces zachodzący w obrębie żeńskich narządów płciowych i obejmuje szereg uporządkowanych zmian strukturalnych oraz czynnościowych, które są wynikiem złożonych interakcji hormonalnych zachodzących w osi podwzgórze–przysadka–jajnik. Najbardziej rozpoznawalnym i klinicznie uchwytnym elementem całego cyklu jest krwawienie menstruacyjne, czyli złuszczanie się endometrium. Zjawisko to pełni również funkcję praktycznego wskaźnika pozwalającego określić długość pojedynczego cyklu. Cykl rozpoczyna się pierwszego dnia wystąpienia miesiączki i trwa do pierwszego dnia następnego krwawienia, zwykle mieszcząc się w przedziale od 21 do 35 dni. Samo krwawienie z jamy macicy utrzymuje się zazwyczaj przez 4 do 8 dni, a objętość wydalanej krwi oraz innych składników płynnych waha się przeciętnie pomiędzy 30 a 80 mL w trakcie jednego cyklu. Parametry te mogą jednak wykazywać indywidualne różnice wynikające m.in. z wieku, stanu zdrowia, poziomu hormonów czy czynników środowiskowych. Biorąc pod uwagę zmienność poziomów hormonów w trakcie całego cyklu menstruacyjnego, zagadnienie ich wpływu na strukturę tkankową oraz właściwości mechaniczne ścięgien i więzadeł zostało już szeroko przebadane. W jednym z ogólnie dostępnych systematycznych przeglądów literatury zidentyfikowano aż 102 opublikowane prace – zarówno badania in vitro, jak i in vivo – analizujące oddziaływanie hormonów płciowych na rozwój i przebieg tendinopatii. W swoich ustaleniach Oliva i współpracownicy opisali, że ścięgna kobiet wykazują niższe tempo tworzenia nowej tkanki łącznej, słabszą odpowiedź na obciążenia mechaniczne oraz mniejszą wytrzymałość mechaniczną w porównaniu do ścięgien mężczyzn. Co istotne, autorzy przeglądu nie stwierdzili jednak istotnych różnic w mechanicznych właściwościach ścięgien pomiędzy poszczególnymi fazami cyklu menstruacyjnego. W związku z tym badacze zaproponowali hipotezę, według której nie chodzi o konkretne, wyraźnie wyodrębnione fazy cyklu, lecz o ciągłe i dynamiczne wahania hormonalne. Ich zdaniem mogą one w sposób przewlekły i subtelny oddziaływać niekorzystnie na funkcjonowanie ścięgien – między innymi poprzez hamowanie procesów naprawczych, modulację syntezy kolagenu oraz wpływ na równowagę pomiędzy degradacją a odbudową tkanki [1,2].
Kobiety w sporcie
Udział kobiet w sporcie systematycznie wzrasta w ostatnich latach, a wraz z rosnącą liczbą zawodniczek obserwuje się również proporcjonalny wzrost częstości występowania urazów w tej populacji. Szacuje się, że kobiety są nawet około pięć razy bardziej narażone na kontuzję więzadła krzyżowego przedniego (ACL) niż mężczyźni. Przyczyny urazów sportowych uważa się za wieloczynnikowe, co oznacza, że kontuzja powstaje zwykle wtedy, gdy jednocześnie nałożą się na siebie różne czynniki ryzyka. Każdy z nich z osobna rzadko jest wystarczający do wywołania urazu, jednak ich współwystępowanie może znacząco zwiększać prawdopodobieństwo kontuzji. W tym ujęciu mechanizm powstawania urazów wynika z interakcji czynników środowiskowych, anatomicznych, biomechanicznych oraz hormonalnych. Czynniki środowiskowe mogą obejmować choćby konstrukcję obuwia sportowego czy specyfikę danej dyscypliny. Przykładowo, u sportowców wykonujących rzuty nad głową jednym z najbardziej narażonych na uraz stawów jest staw ramienny. Różnice anatomiczne między kobietami a mężczyznami również mogą wpływać na częstość kontuzji. Przykładem jest większy kąt obserwowany u kobiet, który sprzyja zwiększonemu obciążeniu więzadeł kolana, potencjalnie podnosząc ryzyko urazu. W obszarze biomechaniki istnieją dowody wskazujące na odmienne wzorce kontroli nerwowo-mięśniowej – u kobiet częściej obserwuje się większą aktywację mięśnia czworogłowego w stosunku do mięśni kulszowo-goleniowych. Taki wzorzec może sprzyjać przedniemu przesuwaniu się kości piszczelowej względem kości udowej, co stwarza warunki sprzyjające urazom, szczególnie w obrębie więzadła krzyżowego przedniego. Natomiast rola czynników hormonalnych pozostaje nadal niepewna. Dotychczasowe badania w tym obszarze dostarczają sprzecznych wyników dotyczących związku pomiędzy hormonami płciowymi a występowaniem urazów u kobiet. Istnieją hipotezy, że zwiększone ryzyko kontuzji może wynikać m.in. ze wzrostu wiotkości tkanek lub bezpośredniego oddziaływania hormonów na właściwości biomechaniczne struktur łącznotkankowych. Jednak te założenia nadal wymagają potwierdzenia w dobrze zaprojektowanych, przyszłych badaniach.
Kwasy Omega 3 od testosterone.pl – źródło niezbędnych kwasów tłuszczowych – KUP TUTAJ
Uraz więzadła krzyżowego przedniego
Ryzyko kontuzji więzadła krzyżowego przedniego (ACL) u kobiet uprawiających sport jest od czterech do sześciu razy wyższe niż u mężczyzn uczestniczących w tych samych dyscyplinach. Co więcej, odsetek zawodniczek wracających do wcześniejszego poziomu aktywności sportowej po upływie pięciu lat wynosi jedynie około 65%, a wskaźnik ten jest istotnie niższy u kobiet niż u mężczyzn trenujących identyczne sporty. Do kluczowych czynników ryzyka niekontaktowych urazów ACL u kobiet zalicza się zarówno nieprawidłowości anatomiczne kończyny dolnej, jak i zaburzenia kontroli nerwowo-mięśniowej. W systematycznym przeglądzie Quatman i współautorzy [4] wykazali, że zwiększona koślawość kolana (knee valgus) istotnie podnosi ryzyko uszkodzenia ACL u kobiet. Z tego względu konserwatywne oddziaływania terapeutyczne ukierunkowane na poprawę biomechaniki kończyny dolnej — takie jak fizjoterapia czy trening neuromięśniowy — stanowią fundamentalny element nowoczesnych, opartych na dowodach programów rehabilitacyjnych. Quatman zasugerował również, że cykl menstruacyjny może stanowić istotny, wewnętrzny czynnik zwiększający podatność kobiet na niekontaktowe urazy ACL. Budzi to pewne obawy, zwłaszcza że wpływ mechanizmów hormonalnych na biomechanikę kończyny dolnej oraz ryzyko kontuzji ACL jest nadal słabo poznany i rzadko uwzględniany w praktyce rehabilitacyjnej. Po przeanalizowaniu wyników siedmiu badań wyłania się wyraźna tendencja dotycząca okresów cyklu menstruacyjnego, w których ryzyko urazu jest największe. Najbardziej podatną na kontuzje okazała się faza owulacyjna – potwierdziło to większość prac. Jedno z badań odnotowało większe ryzyko urazu w fazie folikularnej, natomiast dwa inne sugerowały wyższe ryzyko w fazie lutealnej. Rozbieżności pomiędzy wynikami poszczególnych prac mogą wynikać przede wszystkim z różnic w sposobie określania poszczególnych faz cyklu. Część badań opierała się na samodzielnie zgłaszanej długości cyklu w celu oszacowania aktualnej fazy menstruacyjnej, co zwiększa podatność na błędy klasyfikacji. Pomimo tych niezgodności, aż pięć analizowanych artykułów wykazało wyraźnie większą częstość kontuzji w fazie owulacyjnej. Wynik ten dodatkowo znajduje potwierdzenie w pracy Shagawa i współpracowników, którzy badali zmienność wiotkości stawowej jako potencjalnego czynnika ryzyka uszkodzenia ACL w trakcie cyklu menstruacyjnego. Badanie to objęło 15 studentek z regularnymi cyklami i wykazało, że zarówno stężenie estradiolu, jak i ogólna laxity stawowa były najwyższe właśnie w okresie owulacji. Otrzymane dane sugerują zatem, że faza owulacyjna — charakteryzująca się szczytem poziomu estrogenu — może stanowić szczególnie wrażliwy moment pod względem podatności na urazy, prawdopodobnie ze względu na zwiększoną wiotkość tkanek i zmienioną mechanikę stawową [3].
Możliwy mechanizm
Więzadło krzyżowe przednie (ACL) stanowi główny stabilizator stawu kolanowego. Działa synergistycznie z innymi strukturami, ograniczając przednie przemieszczenie piszczeli względem kości udowej oraz kontrolując zakres wewnętrznej rotacji piszczeli. W literaturze szeroko udokumentowano znaczenie zwiększonej koślawości kolana oraz nadmiernej przedniej wiotkości stawu jako mechanizmów sprzyjających urazom więzadła podczas aktywności fizycznej. Jedna z wiodących hipotez zakłada, że nasilona koślawość dynamiczna wywołuje większe zapadanie się kończyny w płaszczyźnie czołowej (tzw. frontal plane valgus collapse), co z kolei zwiększa ryzyko uszkodzenia ACL u kobiet. Pewna liczba badań przeprowadzonych na preparatach z ludzkich zwłok, in vivo oraz modelowania komputerowego potwierdzają, że wzrost sił działających podczas koślawości może prowadzić do tak dużego obciążenia więzadła, iż dochodzi do jego przerwania. Jednocześnie mocne dowody z analizowanego przeglądu wskazują, że cykl menstruacyjny nie wywiera bezpośredniego wpływu na poziom koślawości kolana u kobiet podczas ruchów funkcjonalnych. Warto jednak zwrócić uwagę na istotne spostrzeżenie: przegląd wykazał, że istnieje podgrupa kobiet, u których w fazie przedowulacyjnej obserwowano znacząco większą przednią wiotkość stawu kolanowego. U tych uczestniczek stwierdzono również istotnie większą koślawość kolana oraz nasilone ruchy rotacji zewnętrznej podczas manewrów dynamicznych, takich jak dynamiczne zmiany kierunkowe czy zeskoki (drop jump). Może to tłumaczyć podwyższone ryzyko urazu ACL u kobiet w tej właśnie fazie cyklu podczas zadań funkcjonalnych. Choć część badań uwzględnionych w systematycznym przeglądzie analizowała wpływ cyklu menstruacyjnego na wiotkość więzadła krzyżowego przedniego, należy podkreślić, że same pomiary wiotkości nie są wystarczające do przewidywania zachowania stawu podczas ruchów dynamicznych. Testy te wykonuje się bowiem bez uwzględnienia kompresyjnych sił stawowych, które są niezbędne do pełnego zaangażowania powierzchni stawowych, odgrywających kluczową rolę w stabilizacji. Mimo że szczegółowa analiza wiotkości wykracza poza zakres przeglądu systematycznego Balachandara i wsp. [5], autorzy sugerują, że warto odnotować wyniki systematycznego przeglądu Belangera i wsp. [6], które sugerują, że zwiększona wiotkość ACL w fazie przedowulacyjnej może stanowić istotny mechanizm tłumaczący większe ryzyko urazu w tej części cyklu. Dodatkowo liczne badania wykazały obecność receptorów estrogenowych w obrębie więzadła krzyżowego przedniego. Ich aktywacja prowadzi do obniżenia proliferacji fibroblastów oraz zmniejszenia syntezy kolagenu typu I. Procesy te skutkują obniżeniem wytrzymałości i integralności ACL oraz pogorszeniem jego zdolności do przenoszenia dużych obciążeń. Wspólnie podwyższony poziom estrogenu i zwiększona wiotkość w fazie przedowulacyjnej mogą prowadzić do wzrostu koślawości kolana i większej zewnętrznej rotacji, co w konsekwencji nasila obciążenia działające na więzadło i potencjalnie podnosi ryzyko jego uszkodzenia w podgrupie kobiet. Kontrola nerwowo-mięśniowa jest kolejnym istotnym czynnikiem warunkującym prawidłową biomechanikę kończyny dolnej, a jej deficyty często wiązane są z patologią kolana. Zgodnie z wcześniejszymi badaniami, opóźniona aktywacja mięśnia pośladkowego średniego stanowi jeden z czynników ryzyka urazu więzadła krzyżowego przedniego u zawodniczek. Przegląd wskazuje, że zmiany w kontroli nerwowo-mięśniowej pomiędzy fazami cyklu menstruacyjnego mogą potencjalnie przyczyniać się do zwiększonego ryzyka urazów ACL podczas aktywności funkcjonalnej. Ograniczone dowody z jednego badania sugerują, że w fazie owulacyjnej estrogen może zwiększać siłę skurczu mięśnia czworogłowego i wydłużać czas jego relaksacji. Jedna z hipotez zakłada, że wahania estrogenów w cyklu mogą wpływać na funkcję mięśni, stanowiąc możliwy mechanizm podatności na urazy. Inna hipoteza wskazuje, że cykl menstruacyjny może wywierać znaczący wpływ na kinestezję stawu kolanowego, co również mogłoby zwiększać ryzyko kontuzji ACL u kobiet. Ze względu na ograniczoną liczbę badań, sprzeczne dane oraz różnorodność analizowanych zmiennych, konieczne jest przeprowadzenie dalszych, wysokiej jakości badań, które pozwolą precyzyjniej określić, w jaki sposób cykl menstruacyjny wpływa na kontrolę nerwowo-mięśniową i jakie mechanizmy mogą odpowiadać za zwiększoną podatność na urazy więzadła krzyżowego przedniego u kobiet.
Wiotkość kolan (laxity)
W jednym z kluczowych badań analizujących wpływ cyklu menstruacyjnego na stabilność stawu kolanowego, Zazulak i współautorzy ocenili, jak zmiany hormonalne w poszczególnych fazach cyklu mogą wpływać na przednią wiotkość kolana (anterior knee laxity). Autorzy skupili się na tym, czy wahania stężeń estrogenów i progesteronu — hormonów istotnie modulujących właściwości tkanki łącznej — mogą przekładać się na zmianę podatności więzadła krzyżowego przedniego (ACL) na urazy.Autorzy skupili się na przedniej wiotkości kolana (anterior knee laxity), czyli podatności piszczeli na przesunięcie względem kości udowej, co jest bezpośrednio związane z obciążeniem i wytrzymałością ACL. Badanie zostało przeprowadzone wśród zdrowych kobiet o regularnych cyklach menstruacyjnych. U każdej uczestniczki kilkukrotnie mierzono stopień przedniej wiotkości kolana w trzech kluczowych fazach cyklu: folikularnej, okołoowulacyjnej i lutealnej, przy czym moment owulacji potwierdzano poprzez oznaczenia hormonalne, co zwiększało precyzję klasyfikacji faz. Wyniki badania pokazały, że u części kobiet przednia wiotkość kolana była znacząco większa w fazie okołoowulacyjnej, czyli w okresie najwyższego stężenia estrogenów. U innych uczestniczek zmiany były mniej wyraźne lub wcale ich nie obserwowano, co sugeruje istnienie indywidualnych różnic w odpowiedzi tkanek na wahania hormonalne. Zwiększona wiotkość kolana oznacza, że więzadło ACL jest bardziej narażone na obciążenia podczas dynamicznych ruchów, takich jak lądowanie po skoku, nagłe zmiany kierunku czy zwroty, co może tłumaczyć większe ryzyko urazów ACL w tym okresie cyklu. Chociaż badanie nie oceniało bezpośrednio liczby kontuzji, dostarczyło mocnych przesłanek biomechanicznych, które pozwalają zrozumieć obserwowane w badaniach epidemiologicznych zwiększone ryzyko urazów ACL u zawodniczek w fazie okołoowulacyjnej. Praca Zazulaka i współpracowników stała się podstawą dla późniejszych analiz i przeglądów systematycznych, które badały zależności między poziomem hormonów płciowych, wytrzymałością więzadeł, wiotkością kolana i zmianami w kontroli nerwowo-mięśniowej, w efekcie wyjaśniając mechanizmy zwiększonego obciążenia ACL podczas ruchów funkcjonalnych [7].
WPC80 od testosterone.pl – źródło pełnowartościowego białka – KUP TUTAJ
Ogólny pogląd na cykl menstrucyjny i kontuzje
Istotnym aspektem dotyczącym etiologii urazów u sportowców jest związek między kontuzjami a cyklem menstruacyjnym (MC). Kilka badań skupiło się na badaniu tej relacji, analizując przede wszystkim zmiany w wiotkości więzadeł. W czterech z nich zaobserwowano zwiększoną wiotkość więzadłową w fazie owulacyjnej, podczas gdy w dwóch pozostałych nie odnotowano istotnych zmian w trakcie obserwacji [3]. Różnice te mogą wynikać ze stosowanych metod pomiaru wiotkości: niektóre badania wykorzystywały testy kliniczne, takie jak testy przedniego i tylnego szufladkowego przesunięcia, tzw. groove sign czy test Beightona, zamiast bardziej obiektywnych narzędzi, jak artrometr. W efekcie, chociaż zmiany w wiotkości zostały częściowo zidentyfikowane, nie wykazano jednoznacznego związku z temperaturą ciała w poszczególnych fazach cyklu, mimo że wiadomo, iż wzrost temperatury może zwiększać elastyczność tkanek. Niektóre badania podają natomiast argumenty sprzeczne z powyższą teorią, twierdząc, że nie wykazano istotnego związku między fazami MC a ryzykiem urazów kolana. W tym kontekście estrogen nie wydaje się być jedynym hormonem wpływającym na wiotkość więzadeł. Inne prace wykazały, że hormon relaksyna może modyfikować sztywność więzadeł. Co istotne, relaksyna nie jest hormonem typowym jedynie dla ciąży; w organizmach kobiet nieciężarnych wykryto jej obecność zarówno w fazie folikularnej, jak i lutealnej. Badanie przeprowadzone przez Pearsona i współpracowników wykazało związek między wzrostem stężenia relaksyny we krwi a spadkiem sztywności ścięgna rzepki, a Dragoo i współautorzy [7]zaobserwowali, że sportowcy z urazami ACL mają wyższe stężenia relaksyny w surowicy w porównaniu do osób bez takich urazów. W kontekście etiologii urazów wykazano także zmienność w zakresie siły mięśniowej, propriocepcji oraz kontroli nerwowo-mięśniowej. Forouzandeh i współpracownicy podkreślili wzrost siły mięśniowej w fazie owulacyjnej, co może być związane z wpływem estrogenu na poprawę jakości mięśni szkieletowych poprzez lepsze wiązanie aktyny z miozyną i zwiększenie efektywności skurczów mięśniowych. Z drugiej strony, kontrola nerwowo-mięśniowa była niższa w fazie folikularnej i owulacyjnej. Wcześniejsze badania sugerowały, że cykl menstruacyjny może negatywnie wpływać na koordynację nerwowo-mięśniową, a w fazie owulacyjnej szczyt stężenia estradiolu może prowadzić do zwiększenia siły mięśnia czworogłowego, skrócenia czasu relaksacji mięśni oraz zwiększonej męczliwości mięśni. Ponadto estrogen i progesteron mogą wpływać na funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego, co z kolei może ograniczać prawidłowe rekrutowanie jednostek motorycznych. W badaniach Forouzandeha [9] odnotowano również spadek propriocepcji barku w fazie lutealnej, jednak z powodu ograniczonej liczby prac nie można było tego porównać z innymi badaniami. Pod względem charakterystyki uczestniczek, średni wiek kobiet był stosunkowo jednorodny i mieścił się w przedziale od 14 do 25 lat, co jest zgodne ze średnim wiekiem pierwszej miesiączki w Hiszpanii wynoszącym 12,6 lat. Większość badań obejmowała niewielkie grupy uczestniczek, wyjątkiem były dwie prace, w których badano odpowiednio 103 i 179 osób. Wielkość próby jest istotna, ponieważ im większa grupa, tym większa wewnętrzna wiarygodność badania. Pod względem rodzaju uprawianego sportu najczęściej badano piłkę nożną oraz lekkoatletykę, zarówno ze względu na wysokie ryzyko urazów, jak i ich popularność na świecie. W jednym z badań aktywność fizyczną ograniczono do siedmiu godzin lub 20 km tygodniowo, co może być istotne, gdyż większe obciążenie fizyczne może wpływać na zmiany obserwowane w cyklu menstruacyjnym u sportowców. Jeśli chodzi o zmienne badane w poszczególnych pracach, wszystkie skupiały się na cyklu menstruacyjnym i stężeniach hormonów lub fazach cyklu. Pięć z dziewięciu badań koncentrowało się na stawie kolanowym, analizując kontrolę nerwowo-mięśniową, przyspieszenie piszczeli oraz wiotkość stawu, podczas gdy Forouzandeh i współpracownicy [9] badali bark pod kątem siły, propriocepcji, wiotkości i stabilności funkcjonalnej. Inne badania analizowały czas ekspozycji na uraz i miejsce kontuzji, bez określania konkretnej części ciała. Większość badań skupiała się jednak na stawie kolanowym, co jest zgodne z wcześniejszą literaturą. Większość badań obejmowała obserwację jednej pełnej fazy cyklu menstruacyjnego, czyli około czterech tygodni, podczas gdy tylko dwa badania przeprowadziły dłuższą obserwację: w trakcie dwóch sezonów halowej piłki nożnej lub całego roku szkolnego. Niektóre publikacje sugerowały konieczność dłuższego monitorowania, np. przez osiem tygodni (dwa cykle), aby uwzględnić wewnątrzosobnicze zmiany w cyklu. Systematyczny przegląd [3], którego dotyczyły te analizy, ma kilka ograniczeń. Po pierwsze, obejmował wyłącznie eumenorrheiczne zawodniczki bez historii ciąży i nie stosujące hormonalnej antykoncepcji, co może ograniczać generalizację wyników. Po drugie, niewielkie i zróżnicowane próby uczestniczek oraz różnorodność metod badawczych utrudniają analizę związku między MC a urazami sportowymi. Po trzecie, czas obserwacji obejmował najczęściej tylko jeden cykl, co może być niewystarczające do wykrycia rzeczywistych zależności. Po czwarte, urazy sportowe mają wieloczynnikową etiologię, więc oprócz cyklu menstruacyjnego wiele innych czynników może wpływać na wyniki badań. Wreszcie, heterogeniczność zmiennych i metod pomiaru uniemożliwiła przeprowadzenie meta-analizy.
Literatura:
[1] Konovalova, E. El ciclo menstrual y el entranmiento deportivo; una mirada al problema. Rev. UDCA Actual. Divulg. Cient. 2013, 16, 293–302.
[2] Oliva F, Piccirilli E, Berardi AC, et al. Hormones and tendinopathies: the current evidence. Br Med Bull. 2016;117(1):39- 58.
[3] Martínez-Fortuny N, Alonso-Calvete A, Da Cuña-Carrera I, Abalo-Núñez R. Menstrual Cycle and Sport Injuries: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 2023 Feb 13;20(4):3264.
[4] Quatman CE, Hewett TW. The anterior cruciate ligament injury controversy: is ‘valgus collapse’ a sex-specific mecha- nism? Br J Sports Med. 2009;43:328-335
[5] Balachandar V, Marciniak JL, Wall O, Balachandar C. Effects of the menstrual cycle on lower-limb biomechanics, neuromuscular control, and anterior cruciate ligament injury risk: a systematic review. Muscles Ligaments Tendons J. 2017 May 10;7(1):136-146
[6] Belanger L, Burt D, Callaghan J, et al. Anterior cruciate liga- ment laxity related to the menstrual cycle: an updated systematic review
[7] Zazulak BT, Paterno M, Myer GD, Romani WA, Hewett TE. The effects of the menstrual cycle on anterior knee laxity: a systematic review. Sports Med. 2006;36(10):847-62.
[8] Dragoo, J.L.; Castillo, T.N.; Braun, H.J.; Ridley, B.A.; Kennedy, A.C.; Golish, S.R. Prospective Correlation Between Serum Relaxin Concentration and Anterior Cruciate Ligament Tears among Elite Collegiate Female Athletes. Am. J. Sport. Med. 2011, 39, 2175–2180. [CrossRef]
[9] Forouzandeh Shahraki, S.; Minoonejad, H.; Moghadas Tabrizi, Y. Comparison of some intrinsic risk factors of shoulder injury in three phases of menstrual cycle in collegiate female athletes. Phys. Ther. Sport. 2020, 43, 195–203. [CrossRef]
